經輸尿管鞘輸尿管鏡碎石取石治療復雜輸尿管結石的臨床研究*

藍志相，郝　南

經輸尿管鞘輸尿管鏡碎石取石治療復雜輸尿管結石的臨床研究*

藍志相，郝南

（廣西壯族自治區人民醫院泌尿外科，廣西南寧530021）

目的探討經輸尿管鞘輸尿管鏡碎石取石治療復雜輸尿管結石的有效性及安全性。方法2012年8 月-2015年5月采用經輸尿管鞘輸尿管鏡碎石取石治療復雜輸尿管結石36例，觀察手術情況及術后并發癥。結果36例手術均成功，平均手術時間（53.1±26.8）min，結石清除率為100%。無發熱及輸尿管損傷、狹窄等并發癥。結論經輸尿管鞘輸尿管鏡碎石取石治療復雜輸尿管結石安全有效，尤其適用于輸尿管中下段較大或多發結石及石街患者，術中能保持腎盂低壓，可反復進鏡而不損傷輸尿管，并且完全取出輸尿管結石，有較好臨床應用價值。

輸尿管鏡；輸尿管結石；輸尿管鞘

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，發病率呈逐年增加的趨勢［1］。隨著微創技術的發展及應用，輸尿管結石的治療取得突破性進展，治療方式逐漸由開放手術轉向微創技術。但對于復雜輸尿管結石，開放手術仍占有重要地位［2］。開放手術創傷大、出血多，術后恢復時間長、并發癥多［3］。2012年8月-2015年5月本院采用經輸尿管鞘輸尿管鏡取石術治療復雜輸尿管結石，通過輸尿管自然通道取石，避免開放手術取石，取得良好的治療效果。現報道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組36例，男13例，女23例，年齡18～69歲，平均（37.6±13.7）歲。左側20例，右側16例。合并同側腎結石7例，對側腎結石5例，尿路感染6例，糖尿病3例，高血壓4例。均行泌尿系B超、腹部泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB）+排泄性尿路造影（excretory urography，IVU）或CT明確診斷。均伴有不同程度的腎積水，腎盂分離16～65 mm，平均29.6 mm。22例進行發射型計算機斷層掃描儀（emission computed tomography，ECT）檢查，患側腎臟腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）16.3～31.8 ml/min，平均（23.3±15.8）ml/min。病程1個月～1年，平均（6.3±3.0）個月。多發或多段、直徑大于2 cm以上，常規輸尿管鏡手術難以處理的輸尿管結石定義為復雜輸尿管結石，符合以上條件病例納入研究。輸尿管下段直徑大于2 cm以上結石7例，輸尿管下段多發結石16例，輸尿管中段多發結石5例，輸尿管中下段多發結石4例，輸尿管上中下段多發結石2例，輸尿管中上段石街2例。

收稿日期：2015-08-20

*基金項目：廣西壯族自治區衛生廳課題（No：Z2014198）

1.2治療方法

1.2.1設備德國Wolf F8/9.8或雪莉F6輸尿管鏡、MCC液壓灌注泵、瑞士EMSⅣ代氣壓彈道超聲碎石清石系統、科醫人鈥激光碎石機、N—Trap阻石網籃（COOK）、斑馬導絲、輸尿管鞘（F14或F16COOK輸尿管導引鞘或筋膜擴張器）。

1.2.2手術方法硬膜外麻醉，膀胱截石位，直視下置入F8/9.8或F6輸尿管鏡，經輸尿管口插入斑馬導絲，沿導絲插入輸尿管鏡觀察輸尿管及結石情況。在導絲引導下置入F14或F16輸尿管鞘至結石位置作為工作通道，取出輸尿管鞘內芯及斑馬導絲，剪除較長的輸尿管鞘（以近端達到結石，遠端于尿道外口5 cm以內為宜），沿輸尿管鞘置入輸尿管鏡至結石位置，利用氣壓彈道或鈥激光碎石擊碎結石，通過輸尿管鞘沖出或取石鉗夾出碎石。近端結石活動性大可置入阻石網籃后再碎石取石。檢查輸尿管無殘留結石，置入斑馬導絲下，拔出輸尿管鞘，留置雙J管及導尿管。

1.2.3術后處理術后6 h禁食、下床活動，術后1 d復查泌尿系平片，陰性結石同時行超聲檢查。泌尿系平片或者超聲提示無殘石，評定為碎石取石成功。術后1個月拔除雙J管。

2　結果

36例均成功置入輸尿管鞘。9例置入F16輸尿管鞘，27例置入F14輸尿管鞘。一期取石成功，一期結石清除率為100%。沖出或夾出碎石最大直徑可達3 mm。手術時間28～89 min，平均（53.1± 26.8）min。術中無1例出現輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血并發癥。術后住院1～5 d，平均（2.6±1.9）d。所有病例術后無發熱、輸尿管狹窄等。術后1個月復查均順利拔除雙J管，3～6個月復查B超，僅2例患者有輕度腎積水，腎盂分離10～15 mm，其余病例未見腎積水；11例復查IVU發現輸尿管通暢。

3　討論

近年來隨著微創技術的發展與成熟，對于輸尿管結石的外科治療，傳統的開放手術由于存在諸多缺點已基本被腹腔鏡和輸尿管鏡等微創技術所取代。目前，新的微創治療方式有：體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、體外物理振動排石（external physical vibrationlithecbole，EPVL）、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）、經輸尿管鏡碎石術（ureteroscope lithotripsy，URL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術（laparoscopicureterolithotomy，LUL）、輸尿管軟鏡等［4-5］。最常采用的為ESWL和URL［6］。對于較大的輸尿管上段結石（＞15 mm）可選用PCNL［7］，9 mm以內的輸尿管結石的患者還可選用EPVL進行排石治療［5］。上述諸多的微創手段已使輸尿管結石的治療達到較高的結石清除率。

對于復雜輸尿管結石，上述治療方式難度較大，大部分臨床醫師仍選擇開放手術或腹腔鏡輸尿管切開取石術［8］，雖取得了較高的結石清除率，但手術創傷、手術相關并發癥以及住院時間會明顯增加［9-10］。近年來，隨著輸尿管軟鏡普遍用于治療上尿路結石，輸尿管鞘得到廣泛應用，輸尿管鞘在逆行腎內手術過程中能起到保護輸尿管、降低腎盂內壓及保持術野清晰的作用［11］。本研究通過利用輸尿管鞘使得尿道-膀胱-輸尿管形成一體的管道，保護泌尿道，利于輸尿管鏡直接到達結石處，結合氣壓彈道或鈥激光等常用碎石方法，配合取石器械，將結石擊碎、沖出及取出，避免了只打碎結石不排石的問題，減少了排石痛苦及再次手術的風險，達到微創治療復雜輸尿管結石的同時避免開放手術的目的。

該手術方式的優勢在于，通過留置輸尿管鞘，使得輸尿管鏡更容易進入尿道膀胱輸尿管，避免反復碎石取石造成的輸尿管黏膜損傷，降低術后輸尿管狹窄發生率［12］；亦可以經此通道，利用取石鉗、套石籃等取石器械，完全取出輸尿管結石，提高即時的結石清除率；術中盡量選擇F6輸尿管鏡，由于輸尿管鏡小于輸尿管鞘，鏡體與鞘直接的縫隙利于沖洗液的引流，有助于降低腎盂內壓，從而減少輸尿管鏡碎石術相關全身炎癥反應綜合征的發生［13］，改善患者預后；同時，由于輸尿管鞘的支撐和固定，能顯著改善手術視野，利于操作和更快的清除結石，縮短手術時間。

通過對36例患者手術過程的回顧，為保證手術順利進行、提高結石清除率和降低手術并發癥，筆者認為有以下幾點注意事項：①術中先行輸尿管鏡檢，判斷輸尿管的通暢程度，選擇合適的輸尿管鞘，若輸尿管鞘型號過大，留置后易導致輸尿管損傷，增加并發癥，通常選用的是F14或F16兩種型號輸尿管鞘。同時，鑒于男性與女性泌尿道長度的不同以及結石位置的不同，輸尿管鞘可選用經皮腎筋膜擴張器或輸尿管導引鞘，對于較長的鞘亦可剪除，利于操作；②對于F14以下的輸尿管鞘，應選擇F6輸尿管鏡，鏡體更細，可以保證沖洗液的良好引流，易于操作，有利于碎石的排出，有效降低腎盂內壓，減少術中術后并發癥的出現；③遠端結石碎石時可用較高灌注液壓力，近端結石碎石時應調小灌注液壓力或使用阻石網籃，以免結石沖回腎臟；④在手術過程中，可以通過調整患者體位（如頭高腳低位），盡量使輸尿管鞘末端低于或平行于水平線，在重力因素的作用下，不但利于碎石的排出及避免結石上移，而且利于沖洗液的引流，降低腎盂內壓，減少感染風險。

綜上所述，經輸尿管鞘輸尿管鏡取石術治療復雜輸尿管結石效果肯定，創傷小、恢復快、痛苦少、并發癥低，值得臨床推廣應用。

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（吳靜編輯）

Management of ureteral complicated calculi using ureteroscope via ureteral access sheath*

Zhi-xiang LAN，Nan HAO
（Department of Urology，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning，Guangxi 530021，P.R.China）

【Objective】To evaluate the efficacy and safety of ureteroscope via ureteral access sheath for ureteral complicated calculi.【Methods】Between August 2012 and May 2015，a total of 36 patients underwent technique of ureteroscope via ureteral access sheath for ureteral complicated calculi were retrospectively analyzed.【Results】All cases were stone-free with one procedure，mean operating time was（53.1±26.8）min，and no complications such as fever or ureteral injury happened.【Conclusion】Ureteroscopy via ureteral access sheath is a safe and effective option for ureteral complicated calculi，especially for large or multiple distal ureteral stones and steinstrasse.It can keep low pelvic pressure，protect ureter，and remove ureter stones completely.Thus it could be used in clinical practice.

ureteroscope；ureteral calculi；ureteral access sheath

R693.4

B

1007-1989（2015）11-1207-03