中西醫結合治療缺血性腦卒中的幾點商榷*

孫成力，何立群，高建東，陸 文，唐占英，胡志俊，肖 靜△

(1．上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院腎病科，上海 201900;2．上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎病科，上海 201203;3．上海中醫藥大學附屬龍華醫院康復科，上海 201102)

中西醫結合治療缺血性腦卒中的幾點商榷*

孫成力1，何立群2，高建東2，陸 文1，唐占英3，胡志俊3，肖 靜3△

(1．上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院腎病科，上海 201900;2．上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎病科，上海 201203;3．上海中醫藥大學附屬龍華醫院康復科，上海 201102)

目前中西醫結合在全國廣泛開展并取得了一定成績，但由于對中醫經典的繼承不足和中西醫概念的理解偏差，某些治療進入了誤區。故探討中西醫結合治療缺血性腦卒中存在的常見問題，對腦卒中的中醫預防和急救進行了闡述;對平肝息風法的應用以及血壓、血糖的嚴格控制提出了不同意見，并從歷史和臨床出發肯定了續命湯等經方治療中風的確切療效，探討了腦卒中的發生機制，對中西醫結合中存在的問題亦有一定的借鑒意義。

缺血性腦卒中;中西醫結合;中醫急救;中風

缺血性腦卒中是現代醫學病名，傳統中醫文獻中無此記載，屬于中醫“中風病”等范疇，以其高發病率、致殘率、致死率及高復發率，嚴重威脅人類健康。目前中西醫結合治療腦卒中取得了一定成果，活血化瘀理念的推廣，針灸、中藥、康復等學科的一體化診療，有效地改善了患者預后。但在此過程中，由于對中醫經典繼承不足、中西醫理論的理解偏差和治療缺乏深入思考，也步入了一些誤區，特探討如下。

1 誤區一:中醫缺乏中風預防和急救措施

中醫歷史悠久，對中風的預防和急救也有豐富的經驗，但由于政策原因，這些寶貴經驗正逐漸淡出預防及急救舞臺。中醫認為中風的特異性預兆，一個是手前三指(拇指、食指、中指)麻木。這種麻木的出現預示大概6個月內會中風;如果麻木出現在小腿前外側足陽明胃經——從足三里到解溪一帶時可能2周內會中風，這無疑比西醫學提出的腦卒中的預兆更加精確。針對這種中風預兆，中醫提倡及時艾灸足三里，一直灸到麻木消除就可以避免中風的發生。常灸足三里有強身健體、延年益壽、預防腦血管意外的效果，日本曾全民推廣艾灸足三里預防腦血管疾病。彭靜山推薦在中風預兆出現時針刺十宣放血，也可有效預防中風。

由于中風發病突然，先用針灸等方法急救再去醫院較為保險。《肘后備急方》等許多古籍都有急救的方法。清·《急救危癥簡便驗方》提出:“凡遇中風、或痰厥、氣厥，猝然暈倒，不省人事，牙關緊閉，倉促之際，切勿扶起坐，并驚惶搬攪哭泣。急以拇指掐人中即醒，以免至攻心不救。急以皂角為細末，吹分許入鼻內，連連噴嚏數聲者為可治，然后徐徐進藥，如果吹二三次，無噴嚏者為危癥。又方，生半夏研末吹之，或加皂角、細辛等分，為末吹之……治不省人事，口噤不開，兼治諸厥方。急用針刺十指角，離甲一韭葉許，出血立蘇。［1］”《醫宗金鑒》曰:“商陽主刺卒中風，暴仆昏沉痰澀壅，少商、中沖、關沖、少澤、商陽，使氣血流行，乃起死回生救急之妙穴。”故中風發生后可行手十二井穴刺絡放血以急救，此法在中國已使用千年。美國Jeffrey L．Saver的研究結果表明，每延誤1 min，就會有190萬個腦細胞死亡，導致140億個突觸和7.5英里的神經纖維損失，缺氧大腦每小時的老化程度相當于3.6年。因此，中風發生后每分鐘都是急救的寶貴時間，治療越早受益越大。該療法操作簡便，從事急救的醫療工作者經過培訓、練習都能在臨床急救中使用，對于廣大人民群眾來說針灸急救也易于推廣。倘若情況危急，可用縫衣針或瓷碗、瓷杯打碎取利刃面代替針具刺破位于手十指指尖的十宣穴或手十二井穴，放出少量血液，達到院前急救的效果。臨床實踐及研究表明，本法對缺血性和出血性腦中風都有確切療效［2～4］。這種“放血救命法”曾由臺灣中醫師夏伯挺先生親身實驗及推廣，在民間屢經驗證。如果患者還不能蘇醒，可針百會放血促醒。《十一師秘要》還提到，卒中風，若足心呈紫黑色，挑破出血即好［5］，如法施救多可在短時間內脫離生命危險。另外蒙醫放血對出血性腦卒中也有肯定的療效。

《急救危癥簡便驗方》還指出，凡卒中風，先要分別閉脫二證，閉證則十宣及百會放血、藥物吹鼻等許多方法均可選用;若是手撒口開，眼合遺尿，聲如鼾，目上攛直視，吐沫，發直搖頭，面紅如妝，汗出如珠，皆元氣脫絕之證……當急灸百會穴、人中穴、氣海穴，再將大劑人參、附子煎湯，灌之亦可［2］。

如今，井穴刺絡放血法急救中風已成為國家中醫藥管理局社區適宜推廣技術之一。若能推廣中醫的急救手段，并逐步總結、規范，在缺醫少藥的緊急時刻無疑可更好、更快地挽救患者，改善預后。

2 誤區二:中風病大都是肝陽、肝風作祟

受《素問·調經論》“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死”的影響，晚清及近代中西醫匯通醫家張伯龍、張山雷、張錫純提出中風的發生主要是陰陽失調、氣血逆亂直沖犯腦。許多醫家將肝陽上亢或肝陽暴亢、風火上擾證等作為缺血性腦卒中的重要證型。其實此句主要論述了腦出血的病機，而缺血性腦卒中病位相同、病機各異。二版《中醫內科學》將中風病在經在絡分為“絡脈空虛，風痰閉阻”與“腎陰下虧，風火上亢”兩型［6］，大致與腦梗塞及腦出血對應。肝陽暴亢、風火上擾癥見半身不遂、偏身麻木、舌強言謇或不語，或口舌歪斜、眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒、尿赤便干、舌質紅或紅絳、脈弦有力;肝陽上亢癥見半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇或不語、偏身麻木、煩躁失眠、眩暈耳鳴、手足心熱、舌質紅絳或暗紅、少苔或無苔、脈細弦或細弦數。缺血性腦卒中時大腦局部供血不足，多為因虛損、痰瘀、寒凝、氣滯等因素導致上部氣血虧虛，與這些氣血上逆的癥狀及醫理多不符合。即使部分患者缺血性腦卒中后出現血壓升高等某些類似“肝陽上亢”的癥狀，也是人體為保障腦供血、打通瘀滯采取的代償應激反應。將缺血性腦卒中與出血性腦卒中一概而論，往往導致在治療上犯方向性失誤。許多科室將天麻鉤藤飲等作為腦卒中的首選方劑，丟棄了辨證論治的精神，若是出血性腦中風療效尚可［7］，若是本身腦缺血應用平肝潛陽法使氣血下行、肝陽不升，將進一步加重腦缺血狀態，不利于機體康復。所以王唯工指出，有人習慣將高血壓辨證為肝火偏旺而不知缺氧是因，而高血壓是果。肝火旺是由于組織中缺氧、代謝不全，產生有毒物質，需要肝來解毒造成的，所以肝火旺是果而不是因。此時若降肝火不僅不能提高血中的氧含量或降血壓，反而降低肝臟的解毒功能，加速體內毒素的堆積，造成病情更為惡化，比未治療更糟［8］。可以說，平肝潛陽法治療缺血性腦卒中也陷入了同樣的誤區。

3 誤區三:腦卒中需嚴格控制血壓、血糖

中醫治療倡導“虛則補之，實則瀉之”。如前所述，缺血性腦卒中時局部腦供血不足，是多種因素導致的頭部氣血虧虛，應屬于“虛”或“因實致虛”。缺血性腦卒中初期的血壓升高和血糖升高，應該是機體功能和物質層面啟動的代償性自救模式，應分清“敵我”、“正邪”及“標本虛實”，治病求本。

由于降壓藥降低腦卒中發病率的概念宣傳，很多人誤以為降壓藥可以預防所有腦卒中。臨床上，降壓藥的應用的確降低了腦出血的發病率，但增加了缺血性腦卒中的發病率［9］。高血壓的產生機理，王唯工認為是局部缺氧所致，血壓升高是補償重要器官缺氧［9］。如果服用降壓藥導致血壓過低而反復頭暈、頭腦長時間處于缺血缺氧的狀態，更易患缺血性腦卒中，應停用降壓藥及時就診。所以，西醫在缺血性腦卒中急性期也不推薦積極降壓，以保障腦供血。2010《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［10］指出:“約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，缺血性腦卒中后24 h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病可給予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低……腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。”而某些醫師采取的積極降壓“以防腦卒中加重”的策略，無疑是盲目而錯誤的，與應用天麻鉤藤飲陷入了同樣的誤區。

同樣，很多醫院對腦卒中患者注重強化血糖控制。研究發現，腦卒中的嚴重程度和死亡率隨著血糖水平的升高而增加，特別是既往沒有診斷為糖尿病的患者。腦卒中后應激性血糖升高是否需要強化控制?美國診療指南認為，糖尿病是缺血性腦血管病的危險因素，高血糖和預后相關，但是還不能明確兩者是否存在因果關系，這牽涉到應激性高血糖是否是病情嚴重程度的標志，這種看法是比較客觀的。反之，低血糖對機體的影響主要以神經系統為主，可導致大腦皮質神經細胞變性和壞死，同時也引起腦血管的改變，故低血糖患者易被誤診為腦卒中。而應激性血糖升高可能有益于機體自我修復，與血壓應激性升高的機制相仿，而其升高水平與病情嚴重程度相關。反復或持續低血糖可以導致神經系統的不可逆損傷，強化血糖控制增加了低血糖的發生率，并可導致死亡風險增加。

因此可以肯定的是，血壓和血糖的嚴格控制會影響缺血性腦卒中的恢復，而干預腦卒中患者應激性血糖升高的必要性值得商榷。前賢用麻黃、桂枝、黃芪等具有升壓、散寒、溫補作用的中藥治療腦卒中，其機理可能與順應機體血壓、血糖等自我應激調節功能有關。

4 誤區四:時方比經方更符合生理病理

現代治療腦卒中多局限在補陽還五湯、導痰湯、天麻鉤藤飲等時方范疇，或者從現代藥理處方用藥，但療效往往不如經方。古代治療中風用大、小續命湯，收錄在《古今錄驗》《金匱要略》等典籍，流傳時間很長，療效確切。孫思邈自己中風也曾用續命湯治愈。黃煌在《經方100首》中羅列了許恩普、丁甘仁等名醫應用小續命湯治療腦卒中“一劑知、二劑已”的神奇效果［11］，歷代無名醫家用小續命湯治療中風的醫案也屢見不鮮［12］。倪海廈言其用小續命湯可將十之八九的中風病人救回來。李可對續命湯治療中風也有豐富經驗，自己中風也使用小續命湯治愈［13］，還曾用麻黃湯治愈1例蛛網膜下腔出血并發暴盲者。麻黃、桂枝升血壓，現代藥理已成定論，近百年來已列為腦血管類病用藥禁區，這幾乎成為每個中醫的“常識”。但是為什么先賢用了會有那么確切的療效?我們不應脫離實踐，夸夸其談經方的處方是否符合現代醫理，糾結在古人的認識是否落伍，而應該從其肯定的療效上反思我們思想和認識上存在的誤區，更不可因各種原因而摒棄、排斥經典，實踐才是檢驗真理的標準。

他山之石，可以攻玉。中西醫各有所長，其結合的過程任重而道遠。我們應從臨床療效出發，深入思考，取長補短，以加深我們對疾病的認知，促進醫學事業的發展。近醫章次公先生曾言“欲求融合，必先求我之卓然自立”，而許多中醫同道由于缺乏師承和自信，缺乏對中醫病因病機的正確理解，未見到中醫的療效，往往會迷失自己，最終步入西化的歧途。如果脫離經典和臨床，不能正確認識自身的理論和實踐價值，所謂的結合就變成了一邊倒的倒退，就難以取長補短、互相促進。

［1］ 胡其重．急救危癥簡便驗方［M］．北京:中國醫藥科技出版社，1992:1-3．

［2］ 孫成力．中風放血救命法［N］．上海中醫藥報，2013-25-06．

［3］ 黃勁柏，曾紅科，甄享凡，等．刺血療法治療急性腦梗塞近期療效觀察［J］．上海針灸雜志，2002，21(4):7-8．

［4］ 余楠楠，郭義，陳澤林．指尖放血急救中風有實效［N］．中國中醫藥報，2014-1-15．

［5］ 趙俊欣．十一師秘要［M］．北京:學苑出版社，2008:15．

［6］ 上海中醫學院．中醫內科學［M］．上海:上海科學技術出版社，1964:162-166．

［7］ 雷清怡．中西醫結合治療急性腦出血51例觀察［J］．光明中醫，2009，24(4):714．

［8］ 王唯工．氣血的旋律［M］．臺北:大塊文化出版股份有限公司，2012:54-71．

［9］ 吳平．24例高血壓病降壓后并發急性缺血性腦卒中分析［J］．吉林醫學，2013(24):4903-4903．

［10］ 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］．中國全科醫學，2011(35):4013-4017．

［11］ 黃煌．經方100首［M］．南京:江蘇科學技術出版社，2006: 360-363．

［12］ 何時希．歷代無名醫家驗案［M］．江蘇:上海中醫學院出版社，1996:5．

［13］ 盧崇漢，李可，吳榮祖，等．扶陽論壇［M］．北京:中國中醫藥出版社，2008:116-120．

2016年《中國中醫基礎醫學雜志》征稿啟事

中國中醫基礎醫學雜志是經國家新聞出版總署批準的國家級中醫學類專業期刊。本刊是中文核心期刊·中國醫學類核心期刊、中國科技部《中文科技資料目錄-醫藥衛生》核心期刊、中國學術期刊數據庫全文檢索期刊、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)來源期刊。

本刊創刊于1995年元月，國際標準刊號:ISSN1006-3250，國內統一刊號:CN 11-3554/R，刊期為月刊，出版日期為每月28日。本刊刊載的主要內容為理論探討、中醫方法學、實驗研究、中醫多學科研究、臨床基礎、針灸研究、方藥研究、中醫寫作與翻譯、臨證驗案。文稿應當具有科學性、創新性，論點明確，文字精煉，層次清楚，數據準確，書寫工整且規范，對研究性論文要求統計學處理。一般文稿字數在2000字左右;論著字數在3000字以內;綜述文稿不超過5000字。來稿格式請參看本刊編輯格式書寫。凡各級科研基金資助的項目論文，均應標注批準文號。如:基金項目:國家自然科學基金資助項目(No．39770915)。

本刊從2014年1月1日起已正式啟用網絡投稿系統，本刊不再接收紙質或Email投稿。本刊投稿網址:www．zyjc．ac．cn。請作者注冊后進行在線投稿。本刊審稿周期為三個月，若逾期系統未顯示審稿結果，作者可自行處理稿件。

來稿本著文責自負的原則，作者切勿一稿多投，作者必須對稿件內容的真實性負責。依照有關規定，編輯部可以對來稿進行相應的文字修改以及刪減。文章來稿一經本刊發表，該文章的專有使用權即歸《中國中醫基礎醫學雜志》社編輯部所有，《中國中醫基礎醫學雜志》社編輯部有權以電子期刊、光盤版、網絡出版等其他方式出版該篇文章。

Discussion on the Treatment of Ischemic Stroke with Combination of TCM and Western Medicine

SUN Cheng-li1，HE Li-qun2，Gao Jian-dong2，LU Wen1，TANG Zhan-ying3，HU Zhi-jun3，XIAO Jing3△
(1．Renal Department of Internal Medicine，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM Baoshan branch，Shanghai 201900，China;2．Renal Department of Internal Medicine，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 201203，China;3．Department of rehabilitation，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 201102，China)

The combination of TCM and Western medicine has widely carried out in China，and made certain achievements．But not enough attention is payed to the inheritance of TCM Classics in this process，due to the concept understanding deviation about TCM with western medicine，some treatment has entered a misunderstanding．We tried to discuss some problems about the treatment of ischemic stroke by the integrative medicine．We expounded the prevention and first aid of stroke in TCM，and affirmed the exact effect of Classical Prescriptions such as Xiaoxuming Decoction．And we also put forward different views to the commonly used method in the treatment of ischemic stroke in TCM at present．

Ischemic Stroke;Combination of TCM and Western Medicine/Integrative Medicine;First aid of TCM; stroke

R255．2

A

1006-3250(2015)10-1275-03

2015-03-08

上海衛生系統先進適宜技術推廣項目(2013SY014);上海中醫藥大學康復研究生創新計劃(A1-K140603);上海中醫藥事業發展三年行動計劃中醫藥創新內涵建設項目(ZY3-CCCX-3-3055);上海市“杏林新星”培養計劃項目(ZY3-RCPY-2-2042);上海市寶山區衛生青年醫學人才培養計劃項目(bswsyq-2014-A04)

孫成力(1980-)，男，山東人，主治醫師，在讀博士，從事中醫的臨床與研究。

肖 靜(1982-)，女，主治醫師，醫學博士，從事康復學的臨床與研究，E-mail:xiaojing821230@163．com。