吳敏治療甲狀腺結節臨床經驗*

封 偉，吳 敏

(南京中醫藥大學，南京 210046)

吳敏治療甲狀腺結節臨床經驗*

封 偉，吳 敏△

(南京中醫藥大學，南京 210046)

甲狀腺結節是臨床常見病，其首要問題是明辨良惡性，對于惡性結節則以手術或131治療為主，術后在服用左旋甲狀腺素片抑制治療的同時，可給予中藥配合緩解亞臨床甲亢狀態。對于良性結節，中醫認為病機肝郁氣滯為先，隨后痰濕瘀阻局部，日久形成癭瘤，治法以疏肝解郁為基礎，并結合甲狀腺B超結果，囊性為主者給予利水滲濕之藥，如生姜皮、大腹皮、茯苓皮等;實性為主且伴有微鈣化者給予化痰散結、蟲類藥物，如皂角刺、浙貝母、炮山甲、水蛭、僵蠶，囊實混合者以自擬甲狀腺結節基本方加減。

甲狀腺結節;癭;癭瘤;吳敏

甲狀腺結節是指局部甲狀腺細胞生長異常導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊。流行病學顯示［1］，通過觸診發現甲狀腺結節的患病率為3%～7%，B超發現的概率為20%～76%，其惡性病變比例很少，只占其中的5%。目前西醫認為，大多數甲狀腺良性結節不需要治療，只需要定期隨診。其治療方法主要包括L-T4抑制治療、手術治療、超聲引導下經皮酒精注射(PEI)治療、I131治療等［2］。但目前L-T4抑制治療停藥后結節容易增大，手術治療創傷大，PEI治療需要多次且容易復發，I131治療僅對于高功能腺瘤有效。吳敏認為，對于大多數甲狀腺良性結節中醫可發揮辨證優勢，在穩定甲狀腺結節大小及改善患者臨床癥狀中發揮作用。

1 辨病辨證，明確診斷

西醫學分類較細，將結節的病因形成分為增生性結節性甲狀腺腫、腫瘤性結節、囊腫及炎癥性結節4類［3］，中醫古代稱之為“癭病”、“癭瘤”。《說文解字》注曰:“癭，頸瘤也。”因癭與瘤、病因和病理相似，故又稱癭瘤。《圣濟總錄·癭瘤門》提到:“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭，是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情。情之所至，氣則隨之，或上而不下，或結而不散是也。”表明情志因素為發病之始，并與飲食地域相關。吳敏認為，甲狀腺結節病機是氣機郁滯，氣不行則水不行，日久形成痰濕，氣郁又可化熱，導致痰濕瘀熱互結，形成鈣化，久之又可轉為正虛邪戀，以氣虛、陰虛為主。故本病發病之初責之肝氣失于疏泄，進而導致血瘀、痰凝。本病以氣虛、陰虛為本，氣滯、痰瘀為標。可見臨床辨證時，應結合西醫學甲狀腺結節辨病因，對于腫瘤性結節除良性腫瘤外，其余均應行手術或I131治療;而對于增生性結節、囊腫性結節及炎癥性結節均可給予中藥干預治療。

2 結合輔檢，分型論治

吳敏治療甲狀腺結節，結合甲狀腺彈性B超分辨其良惡性及結節動脈血流指數，判斷局部瘀阻情況。結節大致可分為三類，即實性結節、囊性結節和囊實混合性結節。她認為，實性結節多為氣滯日久、痰瘀互結，痰瘀日久、氣郁化火煎灼，形成鈣化，治療重視以疏肝解郁為本，給予化痰散結，藥用春柴胡、制香附、生地、玄參、皂角刺、連翹、夏枯草、莪術、浙貝母、西洋參、知母，尤其對于伴有微鈣化者給予蟲類藥物炮山甲、水蛭、僵蠶取其通竄之性兼有散結之功;囊性結節病機以氣機失調為先，血不行則為水，津液運行受阻聚于局部，日久又有可能局部出血加重氣滯，治療重視情志心理調整，仍以疏肝解郁為本，給予行氣活血利水之法，藥用春柴胡、制香附、生地、玄參、皂角刺、連翹、夏枯草、莪術、浙貝母、西洋參、知母，并給予生姜皮、大腹皮、茯苓皮、陳皮、三七粉加減，尤其適用于囊腫較大、不適合PEI或者PEI治療后又復發者;囊實混合性結節病機多為氣滯、血瘀、痰凝夾雜，但此型多隨著時間推移或隨囊液吸收轉為實性為主，或局部伴有出血轉為囊性為主。治療仍以疏肝解郁為本，給予甲狀腺結節基本方(春柴胡、制香附、生地、玄參、皂角刺、連翹、夏枯草、莪術、浙貝母、西洋參、知母)加減。對于這3種類型結節，運用中藥治療可起到縮小或穩定作用，名貴藥材為便于吸收，可給予研粉沖服如炮山甲、西洋參、三七粉，輔以炙雞內金、廣郁金。

3 含碘中藥，適當選用

含碘中藥治療甲狀腺相關疾病是熱點問題，動物實驗表明［4］，慢性碘過量增加Wistar大鼠甲狀腺細胞的死亡率。古方運用含碘中藥如海藻、昆布治療甲狀腺相關疾病多為復方，如單從碘含量角度討論含碘中藥對甲狀腺相關疾病的影響有失偏頗。高天舒［5］研究提示，海藻玉壺湯I組與單純碘過量組比較，海藻玉壺湯I組可使碘缺乏致甲狀腺腫恢復正常，單純碘過量組甲狀腺腫未完全恢復，而去除富碘中藥的海藻玉壺湯II組甲狀腺腫就不能完全恢復，充分說明富碘中藥在富碘復方中的作用。四海舒郁丸、海藻玉壺湯治療癭病古已有之，四海舒郁丸以木香、陳皮疏肝理氣，海藻、海帶、昆布、海蛤殼、海螵蛸軟堅散結;海藻玉壺湯以海藻、昆布軟堅散結，陳皮、青皮理氣，川芎、當歸活血，半夏、連翹、浙貝母化痰散結，又觀其方名可知，玉壺一是形容此方取效迅速，二是古代交通不利，內陸山區海產品匱乏，海貨珍貴。兩方碘含量頗高，適用于地方性甲狀腺腫或單純性甲狀腺腫。如內陸山區長期碘攝入不足，引起甲狀腺組織代償性腫大。現今含碘鹽普遍食用，人群碘攝入并不缺乏，加之食用海貨增加，吳敏認為海藻、昆布入藥更能誘發自身免疫性甲狀腺炎如橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥等疾病，臨床重視疏肝解郁之法，以春柴胡、制香附、陳皮、青皮為基礎，加用夏枯草、浙貝母、皂角刺等碘含量低，同時具有散結消腫作用中藥可提高臨床療效。

4 典型驗案

張某某，女，30歲，會計，2014年3月12日初診。主訴頸前不適1周，至我院查甲狀腺彈性B超示左葉中極見1個囊性為主結節，大小2.7×1.5 cm，邊界清，囊壁完整，內壁可見不規則等回聲隆起，并見海綿樣結構，后方回聲增強，內壁和囊內可見沙粒樣強回聲伴慧尾征，結節見血流顯示，測及動脈血流指數 0.80，彈性評分 0～2級，應變率0.21%，B/A1.00。頸部略增大淋巴結，髓質增寬，回聲增強，皮質未見明顯異常回聲，血流稀少。結論:甲狀腺左葉囊性為主結節，考慮腺瘤囊性變，請結合臨床，兩側頸部淋巴結呈反應性改變。甲功5項示FT3、FT4、TSH、TGAB、TPOAB均正常。患者平素情緒易急躁，此次來診頗為憂慮，自感口干口苦，寐不實，夢多，納呆，平素月經周期正常，量少，挾有血塊，無痛經，二便如常，舌質偏紅，苔白膩，脈細弦。辨證屬肝失疏泄、痰濕上阻，治宜疏肝解郁、化痰散結。處方:春柴胡10 g，制香附10 g，生地10 g，玄參10 g，皂角刺10 g，連翹10 g，夏枯草10 g，莪術10 g，浙貝母10 g，知母10 g，茯苓皮10 g，陳皮10 g，大腹皮15 g，生姜皮20 g，14劑水煎服，并給予炮山甲50 g、三七粉50 g、西洋參50 g、炙雞內金30 g、廣郁金50 g研粉，晨沖服，每日5 g。囑患者多運動，多鍛煉，參加游泳，低碘飲食，忌食海貨。3月26日復診:患者訴情緒較前好轉，自覺精力轉佳，口干口苦癥狀緩解。處方:上方去知母加懷山藥10 g、生薏苡仁15 g，14劑水煎服，粉劑繼服。3個月后患者復查甲狀腺B超示左葉中極結節大小為2.0×1.0 cm，較前縮小，停水煎劑繼服粉劑，囑咐多參加戶外運動，低碘飲食。

按語:患者為中年女性，平素情緒郁悶，伏案工作較多，多疑憂慮，長期肝氣不舒、氣滯為先，日久影響水液代謝，易生痰濕內阻，情緒急躁，痰濕隨上行日久形成囊性結節。治宜疏肝解郁貫穿始終，并給予行氣活血利水之法，藥用春柴胡、制香附、陳皮疏肝理氣，生地、玄參、莪術入血分涼血散瘀，皂角刺、連翹、夏枯草、浙貝母、知母化痰散結，大腹皮、生姜皮、茯苓皮利水滲濕。并取炮山甲通竄之性兼有通絡散結，三七粉活血止血，西洋參清內熱生津液，廣郁金行氣開郁，炙雞內金于滋補藥中化經絡之瘀滯，全方共奏疏肝解郁、行氣活血利水之功。

5 展望

甲狀腺結節是臨床常見病，女性多見，臨床中首要問題是明辨良惡性，結合甲狀腺功能、B超、細針穿刺細胞學檢查可明確診斷。對于惡性結節首選手術治療，術后患者長期服用左旋甲狀腺素片抑制治療同時可配合中藥調理;對于良性結節，在定期隨訪中，可給予中藥干預，不僅可以縮小結節大小，也能改善患者臨床癥狀。另外，頸前有任督肝腎經脈循行，任脈陰脈之海，督脈陽脈之海，肝經調暢全身氣機運行，而腎陰不足又可致肝失所養、癭瘤為病，可輔予針灸調暢經絡氣血，改善局部瘀阻。在今后的甲狀腺結節治療中，仍需中醫外科、針灸科等多學科合作。

［1］ Gharib H，Papini E，Paschke R，etal．American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules ［J］．Endocr Pract，2010，16(Suppl1):1-43．

［2］ 中華醫學會內分泌學分會．甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南［J］．中國腫瘤臨床，2012(17):1249-1268．

［3］ 寧光．內分泌學高級教程［M］．北京:人民軍醫出版社，2013: 133．

［4］ 陳威，范晨玲，單忠艷，等．慢性碘過量對Wistar大鼠甲狀腺細胞死亡及細胞周期的影響［J］．中國醫科大學學報，2009，38(11):801-803．

［5］ 高天舒，崔鵬，李紅梅，等．海藻玉壺湯對碘缺乏致甲狀腺腫大鼠甲狀腺功能和形態的影響［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2008，14(2):113-116．

R581．4

A

1006-3250(2015)10-1309-02

2015-03-12

中西醫結合診治優勢病種(糖尿病及其慢性并發癥、甲狀腺結節和骨質疏松癥)療效評價示范應用研究特色業務建設(BM2012064);甲狀腺結節診療體系的規范及其關鍵技術的創新與應用(BL2013040)

封 偉(1989-)，醫學碩士，從事中醫內分泌的臨床與研究。

吳 敏，女，教授，主任醫師，碩士研究生導師，從事中醫內分泌代謝疾病的臨床與研究，Tel:15365151208，E-mail:920313444@qq．com。