魏軍平治療橋本氏病合并亞甲減臨證舉隅*

韓 煦，魏軍平

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

魏軍平治療橋本氏病合并亞甲減臨證舉隅*

韓 煦，魏軍平△

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

近年來，橋本氏病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(以下簡稱橋本亞甲減)發病率不斷提高，極大影響了患者的生活質量，很多患者治療多年癥狀沒有明顯改善甚至發展成甲狀腺功能減退癥(以下簡稱甲減)。魏軍平教授從事臨床治療甲狀腺疾病20余年，學驗俱豐，根據橋本甲減的發展過程即肝郁氣滯、氣郁化熱、脾腎陽虛把治療分為疏肝理氣、養陰清熱、溫腎健脾3期，治療效果顯著。筆者跟隨魏軍平老師門診學習一年余，稍有體悟，茲將其治療經驗總結如下。

橋本氏病;亞甲減;經驗;魏軍平

1 現代醫學認識

橋本氏病是最常見的自身免疫性甲狀腺病，我國學者報告患病率為1.6%，國外報告女性發病率是男性的3～4倍。其病理表現為甲狀腺堅硬腫大，甲狀腺濾泡萎縮、孤立，并廣泛被浸潤的淋巴細胞、漿細胞及其淋巴發生中心替代。實驗室檢查多顯示甲功正常的同時抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)滴度顯著增高。亞臨床甲狀腺功能減退癥(以下簡稱亞甲減)是指血清中促甲狀腺激素(TSH)水平升高，血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平正常，是甲減的前期。亞甲減在臨床上常沒有甲狀腺功能減退癥的典型癥狀，患者多表現為乏力、困倦，因而漏診、誤診率很高。現代醫學對亞甲減的確診多依靠實驗室檢查。當橋本氏病發生后，免疫損傷導致甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺萎縮和功能低下，造成甲狀腺激素不足，這種狀況負反饋至下丘腦-垂體-甲狀腺軸則促甲狀腺激素水平增高，使甲狀腺激素的分泌量足夠多以維持機體正常新陳代新，這種情況稱為亞臨床甲減狀態。由此可見，亞臨床甲減狀態若不及時予以糾正治療，可能發展成為臨床性甲減。

橋本氏病尚無針對病因的治療措施，左甲狀腺素鈉替代治療的療效尚不確切［1］。亞甲減的治療也少有進展，目前缺乏統一的治療方法和藥物。國內外研究均認為，只有當TSH≥10 uIU/mL時［2-3］，使用左甲狀腺素鈉治療方見療效。也有研究認為，心理干預治療對亞臨床甲減有所幫助，但療效仍未被臨床廣泛接受和應用［4］。由此可見，當橋本氏病合并亞臨床甲減時，左甲狀腺素鈉成為無藥可用時的首選用藥，但當患者TSH＜10uIU/mL時，臨床治療往往被動。近年來有人提出用左甲狀腺素鈉合并激素治療橋本亞甲減的方法，但療效及其對骨骼和心肌細胞等損傷作用仍不確切［5］。

2 病機探究和辨證論治

魏軍平教授為中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科主任醫師、博士研究生導師，從事甲狀腺疾病臨床與教學研究工作20余年。在甲狀腺疾病的診療中，注重早期診斷、早期干預，致力于采用中藥預防亞臨床甲減轉化為臨床甲減的研究，并認為橋本甲減的發展一般分為肝郁氣滯、氣郁化熱、脾腎陽虛3個階段。無論疾病發生在哪一部位，其基本病機都可概括為陰陽不調，治療原則和目的都離不開調和陰陽使其恢復到平衡狀態，甲狀腺疾病也是如此。橋本甲減3個階段病情發展也是陽氣功能減退、陽氣相對亢盛、陽氣絕對不足的體現。

2.1 氣機郁滯

最初階段的基本病機為氣機郁滯、陽氣功能差。橋本甲減的發生與情志關系密切，患者多生活工作壓力大、情緒體力欠佳，這種抑郁、低落、下降的狀態可歸結于陽氣的功能減退。因肝生理上能疏能泄，喜調達惡抑郁，一身氣機與精神情志的暢達主要在肝，情緒低落或易怒也多因肝，故此期治療從肝論治，通過恢復肝的疏泄功能調暢全身氣機，借助陽氣的鼓舞興奮促使各個臟腑自發的陰陽調和，從而恢復健康。脾胃是氣血生化之源，脾升胃降的功能是氣機的樞紐，同時肝木克脾土，肝失疏泄則易橫逆乘脾，癥見便溏、口淡無味理應健脾。此期治療意在鼓勵臟腑的自我恢復功能，故以疏肝理氣健脾為主，用藥主要有柴胡、郁金、青皮、枳殼、陳皮、焦三仙等。脾性喜燥惡濕，故給予大隊芳香化濕、健脾化濕藥，如佩蘭、藿香、茯苓、白扁豆等醒脾健脾，配合行氣藥厚樸等行氣化濕，以防濕阻氣機之弊。

2.2 化熱傷陰

病情遷延中期主要病機為氣滯日久氣郁化熱傷陰，陽氣相對亢盛，癥見渾身燥熱、心情煩躁、口干、汗出、喉中有痰等。發展至本期臟腑的自我調和能力差，則應祛邪扶正兼顧，補陰之不足、損陽之有余，以養陰清熱、健脾化痰為主，用麥冬、天冬、白芍、桔梗、陳皮、半夏等，陰虛癥狀嚴重如烘然汗出、五心煩熱、胃脹便秘加用生地和大劑量酸棗仁養陰清熱生津。

2.3 脾腎陽虛

隨病情遷延陽氣虧耗，橋本亞甲減后期一派清冷、水濕之象，體現了一身陽氣不足，癥見雙下肢或全身浮腫、畏寒喜暖、全身乏力、倦怠懶言等，根據腎為先天之本和脾為后天之本的理論，溫腎健脾用藥多在前兩期基礎上加干姜、附子、黃芪等。

3 典型驗案

孫某某，女，58歲，2014年10月21日初診:主訴“渾身乏力、多汗、嗜睡兩月余”。患者于2014年8月7日因乏力就診于外院，查甲狀腺功能及抗體TSH 7.52uIU/mL(正常值 0.27～4.2 uIU/mL)，TGAb 626.0U/mL(正常值 ＜115 U/mL)，TPOAb 460.3U/mL(正常值＜34 U/mL)。后于某中醫院湯藥調理并物理治療1月余。2014年9月16日于外院復查甲狀腺功能及抗體TSH 8.09uIU/mL(正常值0.27～4.2 uIU/mL)，TGAb 532.2U/mL(正常值＜115 U/mL)，TPOAb 383.3 U/mL(正常值＜115 U/mL)，不適癥狀未見明顯改善。癥見渾身乏力、口干、性情急躁、烘熱汗出濕冷、眠欠安，尿頻、夜尿尤多、偶便溏稀，每日1行，舌邊尖紅有齒痕、苔白厚、脈沉。查體甲狀腺Ⅰ度腫大、質韌、無壓痛。西醫診斷橋本病伴亞臨床甲減，中醫診斷肉癭，證屬胃陰不足、脾氣虛弱型，治宜氣陰雙補。方藥:北沙參12 g，麥冬12 g，白術20 g，佩蘭20 g，太子參15 g，醋五味子9 g，炒蒼術20 g，厚樸6 g，茯苓20 g，白扁豆6 g，浮小麥30 g，首烏藤15 g，炒酸棗仁30 g。14劑水煎服，每日1劑，分2次服。

2014年11月4日二診:時乏力、口干急躁、烘熱汗出好轉，飯前胃脹，大便每日1～2行不成形。夜尿2次，舌暗紅苔薄白，脈弦細。2014年10月29日于我院復查甲狀腺功能及其抗體，TSH 6.039 uIU/mL(正常值0.55～4.78)，TGAb＞500 U/mL(正常值0～60 U/mL)，TPOAb＞1300 U/mL(正常值0～85 U/mL)。方藥:前方基礎上加干姜9 g、香櫞皮10 g、玫瑰花10 g、柴胡6 g，14劑水煎服，每日1劑，分2次服。

2014年11月18日三診:諸不適只余煩躁、體力差，大便成形每日一行，夜尿1次，舌暗紅苔薄白、脈細。方藥:10月21日方去太子參加黨參15 g、炙甘草6 g，14劑水煎服，每日1劑分2次服。后又按上方服藥1個月，于2015年2月2日我院復查甲功及抗體，TSH 6.2805 uIU/mL(正常值0.55～4.78 uIU/mL)，TGAb 122.52 U/mL(正常值0～60 U/ mL)，TPOAb＞1000 U/mL(正常值0～85 U/mL)。除偶爾乏力外無明顯不適。

4 討論

此病例初診為病癥初期氣機郁滯向化熱傷陰的第二期發展之中，且有向第三期脾腎陽虛發展之勢。魏軍平從脾胃論治并注意固護陽氣，滋肺腎之陰的同時大力化濕，防止濕邪阻遏陽氣。方中北沙參、太子參、麥冬補肺胃之陰，用白術、蒼術、白扁豆健脾化濕，佩蘭、茯苓從上下兩焦化濕，厚樸行氣。《本經逢原》論浮小麥“能斂盜汗，取其散皮腠之熱也”。五味子、浮小麥一斂一放，使陽氣補而不壅塞、濕氣散而不傷陰。又加首烏藤和酸棗仁以為佐使入心，補心以安神。由此形與神悉皆得養，鼓舞正氣的修復功能。二診中濕氣得化、陽氣漸復，因訴胃脹且脈有弦象給予干姜進一步補胃陽，香櫞皮、玫瑰花、柴胡性皆燥且行肝經，逆疾病發展之勢疏肝理氣。三診濕熱已清，肺胃之陰得養，陽氣漸復，但仍有乏力煩躁。張錫純《醫學衷中參西錄》有西洋參“不若黨參具有生發之力”，甘草“性微溫，其味至甘，得土氣最全”，故去微苦之西洋參而用黨參，溫補氣力而助陽之生發，甘草與脾同氣相求，兩藥合用健脾益氣。三診治療后患者癥狀明顯改善，良好控制病情向第三階段脾腎陽虛發展。

5 結論

魏軍平通過多年來的臨床經驗和實踐，證明中藥治療橋本亞甲減在改善患者癥狀方面具有明顯療效。從三期發展即肝郁氣滯、氣郁化熱、脾腎陽虛辨證論治，分別疏肝理氣、養陰清熱、溫腎健脾，意在早期鼓舞陽氣促進機體的自我修復、陰陽的自行調和，中期補不足損有余，后期挽陽且助生陽，可明顯改善患者的臨床癥狀，并在一定程度上改善患者的免疫功能。他認為橋本亞甲減病情易反復，且與患者的個人情緒、生活作息密切相關，對于橋本亞甲減的效果更加穩固的治療方法還需要我們在臨床過程中不斷發現和總結。

［1］ 葛均波，徐永健．內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2013: 696-697．

［2］ 谷鴻彥．亞臨床甲狀腺功能減退癥的研究進展［J］．中國醫藥導刊，2012，8:1337-1338．

［3］ Charles J．Glueck MD，Patricia Streicher RD．Cardiovascular and medical ramifications of treatment of subclinical hypothyroidism ［J］．Current Atherosclerosis Reports，2003，Volume 5，Issue 1: 73-77．

［4］ 連小蘭．亞臨床甲狀腺功能減退癥治療現狀［J］．中國處方藥，2005，1:44-46

［5］ 方瑾．口服甲狀腺素聯合甲狀腺內注射地塞米松治療伴亞臨床甲減和臨床甲減的橋本甲狀腺炎［D］．第二軍醫大學，2006．

R581

A

1006-3250(2015)10-1311-02

2015-03-14

中國中醫科學院“名醫名家傳承”項目(CM2014GD1003)

韓 煦(1990-)，女，在讀碩士，從事中醫內科學的臨床與研究。

魏軍平，E-mail:weijunping@126．com。