局麻下行膝關節關節鏡手術的應用體會

王瑋，莊小強，白宇，黃暉，金先躍

（1.廣西民族醫院，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021）

局麻下行膝關節關節鏡手術的應用體會

王瑋1，莊小強1，白宇1，黃暉1，金先躍2

（1.廣西民族醫院，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021）

目的探討在膝關節關節鏡手術中局部麻醉的可行性和優越性。方法用2%利多卡因20.0m l+1%鹽酸腎上腺素0.5m l+生理鹽水30.0m l做穿刺點局部浸潤麻醉及關節腔內表面麻醉，觀察186例局麻下行膝關節關節鏡手術患者的麻醉滿意度及手術效果。結果所有患者均按計劃完成膝關節關節鏡下手術，術后無麻醉并發癥發生，患者術中麻醉滿意度達94.62%。根據日本骨科協會評估治療分數（J OA）膝骨性關節炎治療效果判定標準，術后半年平均得分92.5分。術后半年按患者的主觀評定分級，優良率達91.94%。結論局部麻醉可滿足部分膝關節疾病關節鏡手術的需要，局麻下行膝關節關節鏡手術完全可行，有安全、簡便、對全身狀況影響小、麻醉并發癥少和費用少等優點。

局麻；膝關節；關節鏡；手術

隨著膝關節鏡技術在骨科治療中的廣泛應用，大多數膝關節疾病，均可以在關節鏡下得到有效的治療。這些手術多數情況下手術醫師會選用椎管內麻醉或全麻的麻醉方式，然而，椎管內麻醉術后需去枕平臥、禁食6.0 h，椎管內麻醉或全麻有較多的并發癥，而且部分患者還對椎管內麻醉或全麻有恐懼感。局部麻醉相對簡單、安全、副反應少，如果局部麻醉能滿足膝關節關節鏡手術的需要，大多數患者都會選擇局麻。本研究于2003年6月-2013年12月對186例患者采用局麻方式行膝關節關節鏡下手術，取得滿意的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組186例，膝關節骨性關節炎患者38例，其他關節炎患者18例，滑膜皺襞綜合征患者12例，半月板損傷患者104例，膝關節急性損傷（軟骨面骨折、血腫形成等）患者14例。其中，男103例，女83例；年齡16～65歲，平均42歲。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法患者上手術臺后，碘酒酒精局部消毒，用2%利多卡因20.0ml+1%鹽酸腎上腺素0.5ml（用1.0ml注射器滴5滴）+生理鹽水30.0ml做穿刺點局部浸潤麻醉，剩下的全部注入關節腔，等約10min后開始手術。利用這段時間可以綁止血帶，常規消毒鋪巾，接關節鏡手術器械等。

1.2.2 手術方法視患者緊張情況及術中疼痛反應情況，可加用安定10mg肌肉注射或杜冷丁75～100mg肌肉注射；關節腔內沖洗液用冰凍的0.9%氯化鈉溶液3 000.0ml+鹽酸腎上腺素1mg，術中不再追加局麻藥物。常規膝前內、外側切口，然后根據病情行膝關節鏡檢、滑膜清理、半月板部分切除成形或縫合，骨刺祛除、軟骨面修整、游離體摘除等。最后等離子刀止血，徹底沖洗關節腔?？p合切口，腘窩墊棉墊彈力繃帶加壓包扎，結束手術。

2 結果

2.1 患者對術中麻醉效果的滿意程度

滿意：142例，基本滿意：34例，不滿意：10例，滿意度達94.62%?；颊哂?例是因為手術中上止血帶后不能忍受大腿脹痛而不滿意，2例是麻醉效果差，在使用等離子刀時疼痛難忍而不滿意。

2.2 手術效果

根據日本骨科協會評估治療分數（J apanese O rthopaedic A ssociation S cores，J OA）膝骨性關節炎治療效果判定標準，按步行能力、上下臺階能力、膝關節活動度和腫脹等4個方面，在手術前、手術后3周及術后半年進行膝關節術后評分。186例患者按J OA評分，手術前平均得分為48.0分，術后3周平均得分83.3分，術后半年平均得分92.5分。術后半年按患者的主觀評定分級：①優：關節腫痛消失，活動范圍及功能正常，可正常工作及生活，患者對療效滿意；②良：關節腫痛消失，活動范圍改善，功能輕度受限，患者對療效比較滿意；③可：疼痛明顯減輕，活動范圍無改善，患者對療效認定尚可；④差：術后癥狀無改善或加重，患者感覺不滿意。得到結果：優120例（63.75%），良51例（27.50%），可10例（5.00%），差5例（3.75%），優良率達91.94%。其中差5例，4例是膝關節骨性關節炎，1例是類風濕性關節炎。

2.3 住院總費用

186例患者平均住院總費用是6 148.30元，隨機抽取同時期同種膝關節病變的患者186例，在連續硬膜外麻醉下行膝關節關節鏡手術，統計平均住院總費用是8 123.60元。兩者相差約1 975.30元。

3 討論

3.1 麻醉的選擇

膝關節鏡手術的麻醉方式通常使用椎管內麻醉、全麻及局部麻醉3種方式。椎管內麻醉應用較多，全麻少用。椎管內麻醉和全麻這兩種麻醉均存在著較高的麻醉風險及麻醉并發癥，盛絢宇［1］報道老年骨科患者全身麻醉和硬膜外麻醉術后6.0 h術后認知功能障礙（postoperati v e cogniti v e dys f unction，P O C D）發生率分別為18.00%及8.00%。李克珍［2］統計536例硬膜外麻醉患者，并發癥有麻藥毒性反應、神志模糊或昏迷現象、神經根損傷、硬膜外血腫、心率加快、皮膚黏膜水腫、拔管困難和導管內出血等共計68例，占12.69%。局麻用藥利多卡因起效快、彌散廣、穿透力強和麻醉效果好，且可持續1.5～2.0 h［3］，適用于表面麻醉，而且利多卡因在代謝過程中不形成半抗原，不易引起過敏反應。因此，用利多卡因做局部麻醉簡單、安全和有效，很少有上述并發癥，術后無因麻藥引起的全身不適反應。椎管內麻醉需要做硬膜外穿刺，需要專門的麻醉師及監護設備，術后一般還要監護6.0 h以上，術中、術后用藥相對局麻就多了很多。因此，同局麻比，椎管內麻醉復雜、費用高。本研究統計各186例同期同類患者膝關節關節鏡手術住院總費用，局麻組相對于硬膜外麻醉組平均每例少1 975.30元。總之，膝關節關節鏡手術，用局麻相對于硬膜外麻醉，操作流程更簡單方便，副反應少，費用低。

僅從手術醫師的角度來考慮，關節鏡醫師更愿意采用椎管內麻醉而不是局麻。椎管內麻醉可以較長時間上大腿止血帶，不會出現術中出血，影響手術視野。椎管內麻醉患者肌肉放松，膝關節松弛更有利于觀察處理后關節的損傷。局麻下大腿上止血帶時間超過30min，大部分患者都不能忍受，如果術中關節內出血，很易造成“紅盲”。局部麻醉患者術中仍然保持清醒，可能因為緊張出現膝關節周圍肌肉不放松，關節間隙不能充分張開，術中操作難度加大，而且局部麻醉可能會出現麻醉不全，部分患者愿意選擇更可靠的麻醉，而不愿意面對清醒時的緊張或少許的疼痛。為避免局麻的這些不足之處，在選擇哪些患者在局麻下做膝關節鏡手術，術前醫師必須做好充足的準備，包括病例的選擇和做好患者的思想工作，讓患者相信局麻同樣能取到好的麻醉效果，能滿足手術的需要。另外，術中要注意一些細節、規范操作，注意操作順序。

3.2 手術患者的選擇

局麻下行膝關節鏡手術，患者處于清醒狀態，如果患者緊張，下肢肌肉不松弛，關節間隙不能充分張開，手術中就很難顯露。在膝關節周圍屈肌緊張時，股骨內髁貼近脛骨平臺，內側半月板后半的中1/3處難以顯露，要咬除內側半月板后半的中1/3處，籃鉗很難張開。筆者體會到，用刨刀清理滑膜、半月板咬除成型及縫合等操作時，患者一般不會出現疼痛，但在咬除骨刺、打磨軟骨面、骨面鉆孔及等離子刀消融固縮等操作時，患者多會出現疼痛。在刨削滑膜時出血少，用等離子刀也很容易止血，在咬除骨刺、骨面鉆孔時出血較多，用等離子刀亦不容易完全止血。因此，首先要選擇能夠很好配合的患者，如患者不能配合，則不考慮局麻下手術；其次，手術前膝關節M R I檢查，如果是內側半月板后半的中1/3處損傷，一般不選擇局麻；第三，盡量選擇非膝關節嚴重退變的患者。本研究選擇的患者年齡一般小于65歲，關節退變不是很嚴重，關節間隙不十分狹窄，手術中不需要咬除較多骨刺或大面積鉆孔等涉及到較多骨性的操作。而且，對于膝關節骨性關節炎，盡量采取關節鏡下有限清理術［4］，針對性的、有限化的、對關節內組織不作過多干擾。對晚期骨性關節炎患者在進行上述清理的同時確需結合微骨折術鉆孔［5］，但盡量放在手術最后一步進行。

3.3 局麻下行膝關節鏡手術需要注意的事項

用2%利多卡因20.0 ml+1%鹽酸腎上腺素0.5ml（用1.0 ml注射器滴5滴）+生理鹽水30.0ml做膝關節關節腔表面麻醉時，必須在關節腔內注射麻醉藥物10min后才開始手術，過早開始，灌洗液帶走麻藥，利多卡因浸潤不充分，麻醉效果不好。因此，本研究先在關節腔內注入麻醉藥，再消毒鋪巾，接關節鏡手術器械，注入麻醉藥10min后開始手術。手術操作時，因涉及骨性的操作可能出現疼痛及出血，這些操作盡可能在手術快結束時進行。大部分局部麻醉患者在等離子刀的消融固縮時會出現一些脹痛，等離子刀要盡量少用或盡量在手術快結束時進行，用等離子刀固縮止血時，要迅速有效，不要反復多次操作。手術中膝關節內出血會導致視野不清，局部麻醉時不能像椎管內麻醉一樣長時間上止血帶，否則患者不能忍受大腿的憋脹感。但是，在手術中，有時仍不可避免的有關節內小血管出血，可能引起鏡下“紅盲”導致視野不清晰。為解決這種問題，要注意以下幾點：①腎上腺素可使皮膚、黏膜小血管收縮［6］，麻醉時加腎上腺素5滴，手術中每3 000.0m l生理鹽水沖洗液中加入腎上腺素1mg，能有效地使關節腔內黏膜小血管收縮，起到止血的效果；②用冰凍鹽水可以進一步使小血管收縮，加強止血的效果；③手術中如有少量的出血，可以先將懸掛的灌洗液升高以加大膝關節腔內壓力并用等離子刀止血［7］；④在手術前需要常規上氣囊止血帶，但手術開始時不打氣，如必須上止血帶，打氣時間不要超過30min。

3.4 局部麻醉的可行性及優越性

本研究在局麻下行膝關節關節鏡手術，術中麻醉滿意度達94.62%，術后半年按患者的主觀評定分級，優良率達91.94%，而同期患者膝關節鏡手術住院總費用局麻相對于硬膜外麻醉平均少約2 000元。賀衛東等［8］報道局麻下行膝關節損傷關節鏡手術優良率達93.30%。于海洋等［9］報道局麻關節鏡下有限清理術治療膝關節骨性關節炎，優良率為76.60%。樊建軍等［10］報道關節鏡治療膝關節骨性關節炎晚期組優良率為82.05%，陳宜等［11］比較膝關節鏡手術中局部麻醉和脊椎麻醉的效果，局部麻醉效果滿意度為93.00%，該研究認為局部麻醉對于膝關節鏡手術是一種簡單、有效的麻醉方法，相比脊椎麻醉更具有可靠性和安全性。T A K A H AS HI等［12］報告局部麻醉在半月板切除、軟骨成形以及游離體摘除術中均取得了良好的止痛效果。局麻下行膝關節關節鏡手術，手術效果與硬膜外麻醉下手術無明顯差異，有可行性及較多優越性。

局部麻醉能完成部分膝關節疾病關節鏡手術的需要，在選擇好患者的前提下，麻醉效果滿意、手術效果好、費用少。而且局麻藥物僅作用于膝關節，對患者全身影響很小，幾乎無麻醉并發癥發生，能早期進行關節功能鍛煉［13］，術后恢復快。局麻患者手術后無需去枕平臥和禁飲食，術后即可自行排尿，無需留置導尿管，患者術中無需面對硬膜外麻醉的恐懼，術中術后無頭暈、頭痛和嗜睡等各種麻藥全身應用后的副反應及其他并發癥。

綜上所述，局麻下行膝關節關節鏡手術對全身狀況影響小、麻醉并發癥少、費用少和安全簡便，患者容易接受，值得采用。

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［6］焦萬田.新編簡明藥物手冊［M］.北京∶人民軍醫出版社，2003∶294.

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［13］劉玉杰，王巖，王立德.實用關節鏡手術學［M］.北京∶人民軍醫出版社，2011∶28-29.

（曾文軍編輯）

Clinical experience of knee arthroscopic surgery under local anesthesia

Wei WANG1，Xiao-qiang ZHUANG1，Yu BAI1，Hui HUANG1，Xian-yue JIN2
（1.Department of Orthopaedics，Guangxi Nationality People's Hospital，Nanning，Guangxi530001，P.R.China；2.Department of Orthopaedics，Guangxi Provincial People's Hospital，Nanning，Guangxi530021，P.R.China）

【Objective】To investigate the feasibility and superiority that the knee arthroscopic surgery under local anesthesia.【Methods】To do the local infiltration anesthesia and the intra-articular surface anesthesia with 2% lidocaine 20.0m l+1%adrenaline hydrochloride 0.5 ml+normal saline 30.0 ml，to observe the anesthesia satisfaction and operation result of 186 cases patient that had been operated with arthroscopic under local anesthesia.【Results】All the knee arthroscopic surgery were accomplished under local anesthesia，there has not complications in anesthesiology，the patient's anesthesia satisfaction is 94.60%during the operation.The effect was evaluated by JOA knee osteoarthritis treatment decision criteria，the average score is 92.5 points after half a year.According to the patient's subjective evaluation of grading after half a year，the good rate is 91.94%.【Conclusion】The local anesthesia can meet the needs of the part of the knee joint disease arthroscopy surgery，completely feasible anesthesia downlink knee arthroscopy surgery，it has a lots of advantages，such as：safe，simple and little influence on the general situation，the complications in anesthesiology is little，the cost is less.

local ansthesia；knee-joint；arthroscopy；surgery

R 614.3；R 684

B

1007-1989（2015）12-1327-04

2015-05-08