鈦夾聯合黃斑馬導絲在經肛型腸梗阻導管置入中的應用體會

向國卿，趙瑩，朱佳，高娜，孟曉丹

（1.遼寧省腫瘤醫院內鏡科，遼寧 沈陽 110042；2.遼寧省金秋醫院綜合內科，遼寧 沈陽 110012）

·臨床報道·

鈦夾聯合黃斑馬導絲在經肛型腸梗阻導管置入中的應用體會

向國卿1，趙瑩1，朱佳1，高娜1，孟曉丹2

（1.遼寧省腫瘤醫院內鏡科，遼寧 沈陽 110042；2.遼寧省金秋醫院綜合內科，遼寧 沈陽 110012）

目的介紹一種改良的經肛型腸梗阻導管置入操作方法。方法2012年1月-2014年12月采用鈦夾聯合黃斑馬導絲置入經肛型腸梗阻治療結直腸癌性梗阻24例，該方法的創新點在于鈦夾標記病變下緣結合泛影葡胺造影確定病變長度，從而避免置入導管充盈水囊時導致病變部位穿孔。結果24例患者中21例（87.5%）腸梗阻患者成功置入腸梗阻導管，年齡32～85歲（平均61.6歲），9例（42.9%）患者年齡≥70歲；所有患者均未出現穿孔。結論鈦夾聯合黃斑馬導絲在腸梗阻導管置入過程中具有便捷的操作性和安全性，值得推廣，特別是高齡結直腸癌性梗阻患者的首選方法。

結直腸癌；導管；腸梗阻

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣和飲食結構的改變以及人口老齡化，我國結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發病率和死亡率均保持上升趨勢。其中，結腸癌的發病率上升尤為顯著。大多數患者發現時已屬于中晚期［1］。腸梗阻是中晚期腫瘤，特別是I V期腫瘤治療過程中最常見并發癥。研究顯示，大約3.0%～29.0%的中晚期結直腸癌患者發生梗阻或不完全梗阻［2-5］。研究顯示，腸梗阻導管可以有效緩解梗阻癥狀，避免造瘺，對中晚期結直腸癌手術I期吻合有重要的臨床價值［6］。經肛型腸梗阻導管引入我國并廣泛開展，但其置入方法大同小異，采用鈦夾聯合黃斑馬導絲置入經肛型腸梗阻導管有一定創新性，且取得較好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集整理本院內鏡中心2012年1月-2014年12月采用經肛腸梗阻治療結直腸癌性梗阻24例的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、病變部位、癥狀緩解時間及預后。

1.2 設備

Create公司生產經肛腸梗阻導管（型號：22S B R 1200T O G W.05"3000）及配件（包括造影管、彈簧導絲及擴張管）；O lympus公司生產鈦夾（L ong clip）；B oston公司生產親水黃斑馬導絲；Penta x公司標準腸鏡等。

1.3 手術方法

術中所見具體見附圖。所有患者均采用腸鏡進鏡至病變部分并拉直鏡身，于病變邊緣標記鈦夾1～2枚（見附圖A）；生理鹽水沖洗病變部位以便準確判斷狹窄部位的管腔開口處，沿開口處采用親水性黃斑馬導絲順時針旋轉或抖動通過梗阻部，并根據有無阻力感初步判斷導絲是否順利通過，若無阻力感以通過狹窄部20～25 cm為宜；胃腸透視觀察導絲走行及結合鈦夾判斷導絲通過病變后的長度（見附圖B），必要時拉直導絲，若沿腸管走行則在黃斑馬導絲引導下置入腸梗阻導管套件中造影導管，胃腸透視觀察造影管通過梗阻部位約20 cm；通過造影管注入10.0%泛影葡胺進一步證實造影管位置，結合鈦夾確定病變長度（見附圖C）；通過造影管置換腸梗阻導管套件硬彈簧絲，導絲長度與造影導管等長；導絲引導下擴張梗阻部后置入腸梗阻導管，胃腸透視觀察導管遠端通過病變約5～10 cm即可充盈水囊，置管成功（見附圖D）。

附圖術中所見

2 結果

21例（成功率87.5%）腸梗阻患者采用鈦夾聯合黃斑馬導絲成功置入腸梗阻導管，3例因病變位于脾曲導絲無法通過梗阻部而置管失敗。21例患者以男性居多，男17例（81.0%），女4例（19.0%），年齡32～85歲（平均61.6歲），9例（42.9%）患者年齡≥70歲。其梗阻部位分別為：直腸癌8例、乙狀結腸癌10例、降結腸癌3例，病變距肛側緣距離約9～60 cm，病變梗阻部位以直腸（38.1%）及乙狀結腸（47.6%）為主。成功置管患者中14例（66.7%）在置管成功后即刻有糞便自引流管引出，負壓吸引患者腹脹癥狀緩解，5例（23.8%）患者在24 h內腹脹癥狀緩解，2例（9.5%）患者24 h內引流效果不佳，經導管注入聚乙二醇電解質散溶解液200ml后引流充分，腹脹緩解。18例（85.7%）患者在帶管3～15 d（中位數6 d）后行I期吻合，術后無吻合口瘺及術后感染發生，3例（14.3%）患者因無手術指征留置導管姑息治療。

3 討論

結直腸癌所致的梗阻或不完全梗阻，臨床上需要緊急處理以期達到I期吻合，減少術后感染、吻合口瘺等并發癥的發生已經趨于臨床共識。傳統的治療方法包括結腸或小腸造瘺及腸道支架，兩者各有利弊。前者雖能有效解除梗阻癥狀，但患者往往需要二次手術，增加患者創傷及醫藥成本，而且增加圍手術期的死亡風險及復發率，特別是高齡結直腸癌患者，有研究顯示急診手術者死亡率高達7.0%～30.6%［7-8］；后者臨床也較常用，特別是新輔助治療的開展，強化了臨床對腸道支架的認識，但是支架置入過程中亦增加了腸穿孔、移位及出血的風險，有報道顯示腸道支架相關并發癥約25.0%，其中穿孔（4.5%）、支架梗阻（9.0%）、移位（5.6%）和出血（3.4%），支架相關病死率為1.1%［9］。

經肛型腸梗阻導管是一種結直腸癌性梗阻的新型治療方法，日本N O Z O E教授改良并應用于臨床［10］，現在日本及中國廣為應用。腸梗阻導管通過梗阻部位可以直接減壓減張，清潔腸道，減輕腸壁水腫，改善腸壁血運及營養狀態，擇期手術I期吻合，降低住院費用及術后并發癥，提高患者生活質量。經內鏡置入腸梗阻導管同支架置入一樣需要將導絲通過梗阻部位，而導管配件的導絲屬硬彈簧導絲，直接用其通過病變穿孔風險很大。因此，采用親水性黃斑馬導絲置換彈簧導絲可以降低穿孔風險。黃斑馬導絲常用于經內鏡逆行性胰膽管造影術，因其前端極其柔軟且具有親水性，而有效地降低穿孔發生率。本研究資料24例患者均采用黃斑馬導絲嘗試通過病變，除3例患者導絲無法通過梗阻部，其余患者導絲順利通過且無穿孔發生。

本研究的創新方法是在病變近端標記鈦夾1～2枚，由于鈦夾在放射線下的良好顯影，結合泛影葡胺造影有助于判定病變長度，從而實現預防置入腸梗阻導管后充盈水囊時導致病變處穿孔的目的；此外采用黃斑馬導絲置換硬彈簧絲，可有效減少穿孔的可能性。本組資料21例患者置管成功，14例（66.7%）患者臨床癥狀均在置管后即刻經負壓吸引后癥狀緩解，5例（23.8%）患者亦在24 h左右癥狀緩解，2例（9.5%）24 h內引流效果不佳。18例（85.7%）患者解除梗阻后行I期吻合手術，且無穿孔、吻合口瘺及術后感染發生；另外3例患者因腫瘤終末期廣泛轉移，臨床癥狀稍有緩解，姑息治療，患者短期內可經口進流質無渣飲食。

綜上所述，經肛型腸梗阻導管是結直腸癌性梗阻，特別是左半結腸癌擬行手術治療者的橋梁。鈦夾聯合黃斑馬導絲在腸梗阻導管置入過程中具有較高的操作性和安全性，值得推廣，特別是高齡結直腸癌性梗阻患者的首選方法。

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（吳靜編輯）

R 574.2

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1007-1989（2015）12-1340-03

2015-05-27