腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術前后抗苗勒氏管激素與基礎促卵泡刺激素水平的變化與臨床價值

洪威陽，胡敏

（1浙江省奉化市人民醫院婦科，浙江 奉化 315500；2浙江省寧波市婦女兒童醫院婦產科，浙江 寧波 315502）

·論著·

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術前后抗苗勒氏管激素與基礎促卵泡刺激素水平的變化與臨床價值

洪威陽1，胡敏2

（1浙江省奉化市人民醫院婦科，浙江 奉化 315500；2浙江省寧波市婦女兒童醫院婦產科，浙江 寧波 315502）

目的對腹腔鏡下行卵巢囊腫剝除術患者在手術前和手術后的抗苗勒氏管激素（A M H）和基礎促卵泡刺激素（b F S H）含量進行測定，分析其臨床意義和價值。方法將2012年1月-2014年1月該院婦產科就診的34例卵巢巧克力囊腫患者作為研究組，并選取同期36例非巧克力囊腫患者作為對照組，兩組患者均實施腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術進行治療，并分別在手術前和手術完畢時對患者的A M H和b F S H水平進行測定。結果兩組患者術后的A M H含量顯著低于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05），研究組下降水平更明顯；研究組患者術后的b F S H水平高于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05），而對照組患者術后血清b F S H含量同術前比較并未明顯上升，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術能夠使患者的卵巢儲備能力下降，測定A M H水平能夠更好的反應出卵巢手術后卵巢儲備狀況。

基礎卵泡刺激素；血清抗苗勒氏管激素；卵巢囊腫剝除術

子宮內膜異位癥為婦科常見疾病之一，該疾病的主要病理特點為內膜細胞向非正常部位浸潤生長［1］，內膜細胞的正常情況下的生長部位為子宮腔，因解剖結構因素造成內膜細胞通過輸卵管至盆腔，引起內膜細胞發生異位生長。目前尚未完全確認發病的機制，多數學者贊同內膜種植學說。同時有學者調查發現［2］，該病的發生受各類因素共同作用，常見包括環境、遺傳等因素，卵巢常為好發部位，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術為常用治療手段，但此手段對患者造成的影響較大，可使患者卵巢儲備能力下降。本次研究主要對行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術患者在治療前后的抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone，A MH）和基礎促卵泡刺激素（b asic F ollicle-stimulating hormone，b F S H）含量變化情況進行觀察分析，探討該術式對患者卵巢儲備能力的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為本院婦產科實施腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術的70例患者，月經情況正常，無內分泌疾病，無子宮附件手術史等，3個月無避孕藥使用史。其中，巧克力囊腫患者共計34例，作為研究組，雙側囊腫16例，單側囊腫18例，平均（31.4±3.8）歲，b F S H基線水平（6.29±2.30）μU/m l；非巧克力囊腫患者共計36例，作為對照組，雙側囊腫12例，單側囊腫24例，平均（29.3±5.9）歲，b F S H基線水平（6.16±1.90）μU/ml。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用臍部10mm Trocar，輸注二氧化碳C O2使腹腔壓力低于15mm H g，行卵巢囊腫剝除術。手術過程中，將卵巢皮質剪開，通過兩支無損傷抓鉗采用牽引等方式剝離囊腫和正常組織，并選擇合適手術縫線將卵巢實質進行縫合，做好止血。

1.3 激素水平測定

激素水平測定分別于手術實施前的月經第2或3天和手術完畢第2次月經的第2或3天進行，收集患者靜脈血后對獲取樣本進行離心處理得到血清，將血清置于-20℃的冰箱進行保存。A MH水平測定通過A MH測定藥盒（上海研智醫療有限公司），L A B全自動酶免儀（意大利A daltis公司），依照相關說明進行，b F S H水平測定通過F S H測定藥盒（上海滬震生物科技有限公司），D x I800全自動化學發光免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特），依照相關說明進行。

1.4 統計學方法

將獲取的所有數據輸入至S P SS 21.0軟件包進行統計處理，通過t檢驗對計量資料進行比較，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者A M H以及bF S H水平

兩組患者在手術完畢后A MH含量同手術前對比具有明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），研究組患者降低水平更為顯著；研究組手術完畢b F S H含量明顯高于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05），對照組b F S H水平在手術前后無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者A M H和bF S H水平測定（±s）

表1 兩組患者A M H和bF S H水平測定（±s）

組別研究組0.028對照組0.085例數A MH/（ng/ml）t值P值b F S H/（μU/ml）術前術后術前34 2.18±2.30 2.02±2.10 2.87 0.001 6.29±2.10 36 2.87±1.90 2.77±1.60 1.45 0.036 5.84±2.40 t值術后6.43±1.80 1.47 5.92±2.10 0.84 P值

2.2 單側巧克力囊腫、單側非巧克力囊腫、雙側巧克力囊腫和雙側非巧克力囊腫患者A M H在手術前后變化情況

行雙側剝離術患者在手術完畢后A MH含量顯著低于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中，雙側巧克力囊腫患者表現最為明顯，行單側剝離術患者A MH含量在手術前后的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者A M H在手術前后變化情況（±s）

表2 各組患者A M H在手術前后變化情況（±s）

A MH/（ng/m l）分類例數t值P值術前術后雙側巧克力囊腫16 2.06±1.90 1.91±1.60 2.85 0.001雙側非巧克力囊腫12 2.65±2.20 2.29±1.90 1.95 0.039單側巧克力囊腫18 2.27±1.80 2.21±2.20 1.89 0.064單側非巧克力囊腫24 3.07±2.80 2.84±2.50 2.45 0.275

3 討論

腹腔鏡為臨床常用器材之一，本身帶有微型攝像頭，腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術：通過冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內，運用數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統，并且實時顯示在專用監視器上。然后醫生通過監視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。腹腔鏡手術在臨床具有廣泛應用，尤其是在婦科手術中具有重要地位。卵巢儲備功能反應出婦女卵子和甾體類激素產生的能力，研究結果表明，A MH含量在實施卵巢囊腫剝除術后顯著降低，說明該手術可能對卵巢功能造成一定程度的影響。筆者推測主要原因包括以下幾個方面：手術可引起卵巢組織丟失，因卵巢的假包膜上存在部分卵巢組織，在手術期間將囊腫剝除后，會導致卵泡丟失［3］，或者損傷卵巢基質，將位于卵巢門的組織剝離過程中，可導致濾泡丟失。同時手術能夠影響卵巢的血液供應，同時炎癥同樣可對患者卵巢功能造成影響［4］。研究過程中，通過縫合術對卵巢創面進行關閉，盡管縫合卵巢門并進行止血處理，然而縫合能夠引起卵巢發生缺氧缺血，對卵巢的血液供應造成影響。筆者認為雙極電凝止血能夠對卵巢功能造成更為嚴重的損傷。同卵巢非巧克力囊腫對比，巧克力囊腫患者在囊腫剝除術后特別是雙側巧克力囊腫患者在術完畢后，A MH含量降低水平更加明顯，表明卵巢儲備能力在手術完畢后顯著下降，此現象同B I S C A L D I等［5］學者研究報道一致。筆者認為出現此現象的主要原因為：子宮內膜異位癥患者在手術實施前的卵巢功能受到一定程度的損傷；卵巢巧克力囊腫同附近的組織發生粘連，引起囊壁同卵巢皮質的界限不明顯，在手術實施過程可引起濾泡丟失，有研究［6］顯示在剝離的巧克力囊腫組織中，附近的囊壁存在正常的卵巢組織，特別是在病灶同卵巢門粘連情況下，手術進行過程中不僅可對大量正常卵巢濾泡造成損傷，還可造成此部位發生出血，任何止血措施均能對卵巢的血液供應造成影響，從而進一步對卵泡的生長過程造成嚴重影響。上述原因能夠造成卵巢的反應性下降，引起儲備能力降低，嚴重時能夠對患者生育能力造成嚴重影響。

在分析卵巢儲備能力方面，A MH為常用指標之一，該物質屬于轉化生長因子-β的一種。女性的A MH表達場所為卵巢，有文獻［7］顯示，人類和嚙齒動物在A MH表達方面基本一致，表達程度最強的場所為直徑低于4mm的竇前卵泡及小竇卵泡，A MH水平隨著卵泡直徑不斷提升而下降，A MH水平在卵泡直徑高于8mm時基本為零。上述表達情況表明，在機體卵泡生長發育期間，A MH具有重要價值。女性在出生期間，基本無法檢測到A MH，當青春期后A MH含量達到最高，進入絕經期后A MH水平降低甚至消失。

b F S H同樣為卵巢儲備功能的評價指標之一，且在臨床應用較多。本研究表明，卵巢非巧克力囊腫患者在手術完畢后，血清b F S H含量并未顯著提升。筆者認為主要原因為在手術完畢后，健康卵巢代替了患側卵巢的功能。但其A MH含量降低明顯。有學者通過研究發現絕經前的婦女由于乳腺癌實施化療引起A MH含量明顯降低，但b F S H水平未發生明顯變化。M A N G A N A R O等［8］通過研究顯示，巧克力囊腫和非巧克力囊腫患者術后，b F S H水平未發生明顯上升，但A MH含量下降明顯。上述研究均顯示，b F S H在評價卵巢儲備功能方面具有一定局限性。通過本次研究顯示，在實施了卵巢手術后，A MH在評價卵巢儲備功能方面的價值明顯高于b F S H。有研究［9］發現，A MH在女性月經期間的水平變化程度較小，含量相對穩定。該現象提示于月經期間測定A MH含量能夠有效反映女性卵巢儲備能力，同時A MH具有不受避孕藥等藥物的作用影響的特性。因此，A MH在評價卵巢儲備能力方面具有非常高的敏感度和可靠性，同時在檢測方面較方便。在卵巢有創手術完畢后對A MH含量進行測定還可幫助術后實施體外受精聯合胚胎移植技術助孕過程中實施促排卵治療。然而FU等［10］學者在研究中觀察到，在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術后第7天，A MH含量明顯低于手術前，在術后3個月對患者進行隨訪觀察到A MH含量逐漸升高并接近于術前。

［1］余細球，劉錦濤，吳建平，等.超聲內鏡聯合經陰道超聲診斷直腸子宮內膜異位并文獻分析［J］.中國超聲醫學雜志，2014，30（9）∶857-859.

［2］劉芳.神經及其他因子在子宮內膜異位性疾病疼痛中作用的研究進展［J］.復旦學報（醫學版），2014，41（2）∶274-277.

［3］張國娣.米非司酮和孕三烯酮對子宮內膜異位患者激素和妊娠情況的影響［J］.中國基層醫藥，2013，25（5）∶195-196.

［4］董靜，李英惠.促性腺激素釋放激素激動劑聯合口服避孕藥用于重度子宮內膜異位治療觀察［J］.中國生化藥物，2013，11（7）∶153-153.

［5］BISCALDI E，FERRERO S，LEONE ROBERTI MAGGIORE U，et al.Multidetector computerized tomography enema versus magnetic resonance enema in the diagnosis of rectosigmoid endometriosis［J］.European Journal of Radiology，2014，83（2）∶261-267.

［6］BUSARD MP，MIJATOVIC V，LüCHINGER AB，et al.MR imaging of bladder endometriosis and its relationship with the anterior uterine w all∶Experience in a tertiary referral centre［J］. European Journal of Radiology，2012，81（9）∶2106-2111.

［7］LEóN M，VACCARO H，ALCáZAR JL，et al.Extended transvaginal sonography in deep infiltrating endometriosis∶Use of bowel preparation and an acoustic window with intra vaginal gel∶ Preliminary results［J］.Journal of Ultrasound in Medicine∶Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2014，33（2）∶315-321.

［8］MANGANARO L，FIERRO F，TOMEI A，et al.Feasibility of 3.0 T pelvic MR imaging in the evaluation of endometriosis［J］. European Journal of Radiology，2012，81（6）∶1381-1387.

［9］IOSCA S，LUMIA D，BRACCHI E，et al.Multislice computed tomography with colon water distension（MSCT-c）in the study of intestinal and ureteral endometriosis［J］.Clinical Imaging，2013，37（6）∶1061-1068.

［10］FU G，CHE X，SUN Y，et al.Pigment epithelial-derived factor expression in endometriotic lesions in a rat model of endometriosis［J］.Acta Histochemica∶Zeitschrift fur Histologische Topochemie，2013，115（4）∶301-307.

（曾文軍編輯）

The level changing and clinical value of AMH and bFSH before and after laparoscopic ovarian cystectomy

Wei-yang HONG1，Min HU2
（1.Department of Gynecology，Fenghua People's Hospital，Fenghua，Zhejiang 315500，P.R.China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，Ningbo Women and Children's Hospital，Ningbo，Zhejiang 315502，P.R.China）

【Objective】To determine the level of AMH and bFSH of the patients that implemented laparoscopic ovarian cystectomy before and after operation and analyze its clinical significance and value.【Methods】34 cases of ovarian chocolate cyst patients from January 2012 to January 2014 as the study group，the patients by the relevant examination body condition conforms to the requirements of laparoscopic operation，and selected 36 cases of non chocolate cyst patients as control group，patients of the two groups underwent laparoscopic ovarian cystectomy for the treatment，and AMH and bFSH level were measured before and after operation.【Results】The postoperative AMH of the two groups was significantly lower than that before operation，with statistical difference（P＜0.05），decreased the level of study group was more obvious；bFSH level in study group after operation is higher than the level before operation，with statistical difference（P＜0.05），while the serum bFSH of patients in control group did not increased significantly，with no significant difference（P＞0.05）.【Conclusion】Laparoscopic ovarian cyst stripping can decrease the ovarian reserve ability，and the AMH level can better reflect ovarian reserve status after ovarian surgery.

basal follicle stimulating hormone；serum anti mullerian hormone；ovarian cystectomy

R 713.6

A

1007-1989（2015）12-1307-04

2015-03-27