透明帽輔助常規胃腸鏡在小腸上段病變診治中的價值（附5例報道）

魯天瑜，王錦輝，陳白莉，崔毅

（中山大學附屬第一醫院內鏡中心，廣東 廣州 510080）

透明帽輔助常規胃腸鏡在小腸上段病變診治中的價值（附5例報道）

魯天瑜，王錦輝，陳白莉，崔毅

（中山大學附屬第一醫院內鏡中心，廣東 廣州 510080）

目的探討透明帽輔助的常規胃腸鏡對小腸上段病變診斷的可能性和價值。方法選擇5例疑診空腸上段病變患者，采用透明帽輔助方法進入空腸上段，進行黏膜活檢或巨大息肉切除及其并發癥的處理。結果所有病例均可到達空腸上段（距幽門下0.80～1.50m），在小腸上段發現病變，并進行內鏡下成功診治。結論透明帽輔助下常規胃腸鏡可成功到達空腸上段，并完成相應的診治操作，可部分代替小腸鏡，該方法值得進一步推廣。

透明帽；小腸；胃鏡；腸鏡

小腸病變在消化道疾病中發病率逐漸攀升，起病隱匿，癥狀體征缺乏特異性，早期診斷十分困難［1］。一般情況下，常規胃腸鏡檢查無法達到空腸上段，進一步診治往往需要進行小腸鏡檢查。但普通基層醫院難以配置小腸鏡，而且小腸鏡檢查要求有經驗的醫生操作，耗時長、需要全身麻醉，難度高，風險大，費用相對較高，而且對治療性操作操控性較差，對開展該項檢查的醫生和醫院要求高，故較難成為常規性檢查［1］。如果能采用常規胃鏡、腸鏡對十二指腸和空腸上段病變進行診治操作，可有效提高小腸疾病診治水平，更有利于在基層醫院推廣。為此，本中心對采用透明帽輔助下常規胃、腸鏡行空腸上段病變診治的可行性和價值進行初步探討，完成了5例透明帽輔助下常規胃鏡、腸鏡下對空腸上段病變的診治?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自于中山大學附屬第一醫院2014年1月-2014年11月收治的病例。本組4例患者，常規胃鏡檢查無明顯異常。例1，男，14歲，反復腹痛半月余，再發伴腹瀉1周；CT提示：大部分小腸腸壁均勻增厚。例2，男，19歲，反復腹脹、腹痛5年余；膠囊內鏡報告顯示：小腸黏膜多發潰瘍。例3，女，21歲，反復腹瀉1年并低蛋白血癥患者，常規胃鏡腸鏡檢查未見明顯異常，肝腎功能正常，小便常規未見明顯異常，大便常規黃色稀爛便，少量黏液，少量血液，CT顯示腸系膜多發腫大淋巴結，雙側胸腔積液，少量腹水。例4，男，53歲，腹痛腹瀉2個月并低蛋白者，大便隱血，小便無明顯異常，腹部超聲顯示腹腔積液，肝腎功能未見明顯異常。以上4例均懷疑小腸黏膜病變，臨床需做小腸黏膜活檢。例5，男，38歲，外院和本院小腸鏡均顯示：空腸上段（距幽門約1.50m處）可見一粗蒂息肉，大小約2.50 cm× 2.50 cm，表面分葉狀，未見潰瘍或壞死，小腸鏡下因操控性差，難以進一步處理。

1.2 方法

接受檢查當天患者空腹。第1，3和5例患者檢查時僅需口服利多卡因凝膠，采用O lympus 260型胃鏡，在內鏡前端安裝一個O lympus圓筒形透明塑料帽，按胃鏡操作常規進行；第2和4例患者檢查時除口服利多卡因凝膠外，另靜脈注射654-2 10mg、咪唑安定3mg及杜冷丁25mg，采用O lympus 260型超細腸鏡，在內鏡前端安裝一個O lympus圓筒形透明塑料帽，按胃/腸鏡操作常規進行；內鏡下檢查和治療均由同一名10年以上內鏡診治經驗的醫師完成。

透明帽輔助下的內鏡經口進入十二指腸后，結合和借鑒結腸鏡進鏡方法，通過適當的軸縮短法，反復拉直鏡身使空腸套縮在胃/腸鏡上（必要時請助手協助按壓患者上腹部），直至不能再進鏡為止；然后再拉直鏡子，然后用手指固定在門齒處做記號，邊推鏡邊觀察，直到鏡頭退回至幽門，測量鏡子的長度。

2 結果

例1患者透明帽輔助下胃鏡進入幽門以下約0.70m處空腸上段，胃鏡下所見十二指腸和空腸上段黏膜光滑，未見明顯病變（見圖1A和B）；取黏膜活檢后組織病理學報告顯示：空腸上段黏膜可見多量嗜酸性粒細胞浸潤，符合嗜酸性胃腸炎改變（見圖1C）。例2患者采用透明帽輔助下超細腸鏡進鏡，進入空腸上段（幽門下約1.00m），所見空腸黏膜光滑，未見糜爛或潰瘍（見圖2A和B），于空腸上段處黏膜活檢；組織病理學結果：黏膜慢性炎癥，未見空腸上段黏膜潰瘍或其他的可能（見圖2C）。例3患者透明帽輔助下胃鏡插入至空腸上段（幽門下約80.00 cm），所見胃十二指腸空腸上段未見明顯異常（見圖3A）；分別于食道、胃竇、十二指腸降段及空腸上段取活檢；組織病理學結果顯示：（十二指腸黏膜、空腸）黏膜慢性炎，見淋巴細胞浸潤，少量淋巴管擴張，小腸絨毛變短，M asson三色染色膠原纖維（+），該病變符合脂肪瀉改變（見圖3B和C）。例4常規胃鏡檢查上消化道黏膜未見明顯異常；超細腸鏡前端戴透明帽后進入空腸中上段（距幽門下約80.00 cm）所見空腸黏膜彌漫性、全周性、連續性充血腫脹伴有糜爛，淺潰瘍形成，于空腸上段活檢（見圖4A和B）；病理結果顯示：（空腸）黏膜慢性炎，黏膜內見較多嗜酸性粒細胞浸潤，黏膜下見白細胞破碎性血管炎；腺上皮細胞巨細胞病毒（cytomegalo v irus，C M V）（-），剛果紅染色（-）（見圖4C）。例5患者采用透明帽輔助下超細腸鏡進入空腸上段（幽門下約1.50m以上），可見一粗蒂息肉，尼龍繩套扎基底部后予以圈套器電切，過程順利（見圖5A～C）；術后第2天并發遲發性大出血，再次行采用透明帽輔助下超細腸鏡進入空腸上段病變部位，局部可見黏膜潰瘍，予鈦夾鉗夾止血（見圖5D和E）。

胃鏡總長度約為110.00 cm，透明帽輔助下通過適當的軸縮短法，可插入深度最大為0.80～1.00m；超細腸鏡鏡長度約為140.00 cm透明帽輔助下通過適當的軸縮短法，可插入深度達到幽門下近1.50m。采用透明帽輔助下常規胃腸鏡可到達空腸上段，并完成空場上段病變的診治。

圖1 病例1

圖2 病例2

圖3 病例3

圖4 病例4

圖5 病例5

3 討論

透明帽是內鏡診斷與治療中經常使用的附件，有助于改善內鏡檢查視野和鏡子的推進。現有透明帽的類型較多，如圓筒形透明帽、斜式透明帽、軟質透明帽、S T帽、H oo k刀透明帽等［2］。目前報道中透明帽多用于異物取出、止血治療、食道靜脈曲張治療、狹窄部位息肉的切除（如十二指腸球部［3］）等。近年來隨著內鏡治療技術的發展如E S D、P O E M、N O TE S等透明帽的作用更是舉足輕重［4］。本報道探索透明帽輔助下常規胃/腸鏡在小腸疾病診治中的意義與價值。

一般情況下，常規胃/腸鏡插入深度到十二指腸降段，部分患者可到達水平段，基本難以到達十二指腸升段或以下，更不能觀察小腸病變。目前小腸病灶的發現與診治，多是依靠膠囊內鏡和小腸鏡。但膠囊內鏡無法反復多角度觀察病灶情況，更無法完成活檢和治療等診治操作；小腸鏡操作和麻醉要求高，難度大，耗時長，風險和費用高，難以在基層醫院開展。透明帽輔助下常規胃/腸鏡前端可以使腸腔壁與內鏡前端之間保持3.00～5.00mm左右的距離［5］。進鏡時能清晰觀察小腸黏膜集中方向，判斷腸腔走向；同時透明帽能推開小腸黏膜皺襞，展開管腔，在少注氣減少患者痛苦［6］的情況下，有效推進內鏡鏡身。戴透明帽后內鏡前端直徑增加由原本的0.80～0.90 cm增加到1.24 cm，進入小腸后采用日本學者工藤的軸縮短法反復取直鏡身的過程中，因鏡身前端和腸壁間的摩擦力增加，使腸管更好的套在鏡身上不輕易滑脫，更好的在腸鏡勾拉過程中縮短腸腔，拉直腸袢角度［7］，增加進鏡深度。另一方面在透明帽的幫助下，內鏡與腸壁之間保持的固定距離不僅可以保證清晰的視野，提供足夠的空間，同時給內鏡一個支點有利于內鏡前端的固定使病變組織與治療附件通道位于同一軸線上［8］，方便內鏡下的活檢及相應治療。

本中心采用透明帽輔助下常規胃/腸鏡結合結腸鏡進鏡方法可成功到達空腸上段，完成對十二指腸和空腸上段黏膜的觀察、活檢、息肉切除及其并發癥的處理。完成該項檢查大概費用250～350元之間。而進行小腸鏡檢查費用5 000元左右。該技術可使這部分患者免除小腸鏡檢查需全麻、耗時長和費用高等弊端的諸多不利，能更廣泛地在臨床應用，有利于早期發現并診治發生在空腸上段疾病。內鏡前端加置透明帽的方法經濟、簡便、安全，對部分小腸疾病的診治有較高的價值，值得進一步推廣。

［1］袁捷，劉順英.電子腸鏡診斷回腸末端疾病的價值［J］.現代醫學，2002，4（30）∶125.

［2］楊根源，龔飛躍.內鏡前端透明帽的特點和臨床應用［J］.新醫學，2013，44（1）∶11-13.

［3］吳東海，楊兵，楊曙光，等.透明帽在內鏡診治十二指腸病變中的應用價值［J］.中國內鏡雜志，2013，19（6）∶652-653.

［4］劉素芹，劉冰熔.透明帽在消化內鏡診療中的應用進展［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2014，23（2）∶121-123.

［5］令狐恩強，劉杰，李惠凱，等.透明帽在無痛單人腸鏡操作中的作用［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4（5）∶365-367.

［6］DE WIJKERSLOOTH TR，STOOP EM，BOSSUYT PM，et al. A denoma detection with cap-assisted colonscopy versus regular colonoscopy∶a randomized controlled trial［J］.Gut，2012，61（10）∶1426-1434.

［7］KIM DH，PARK SY，PARK CH，et al.Cap-assisted gastroscope versus cap-assisted colonoscope forexamination of dif cult sigmoid colons in a nonsedated Asianfi population∶a randomized study［J］. Gastrointestinal Endoscopy，2014，79（5）∶790-797.

［8］SANCHEZ-YAGUE A，KALTENBACH T，YAMAMOTO H，et al. The endoscopic cap that can（with viodes）［J］.Gastrointest Endosc，2012，76（1）∶169-178.

（吳靜編輯）

Clinical value of transparent cap-assisted endoscope in upper intestine diseases（5 cases）

Tian-yu LU，Jin-hui WANG，Bai-li CHEN，Yi CUI
（Endoscopy Center，The First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong 510080，P.R.China）

【Objective】To evaluate the role and possibility of transparent cap-assisted endoscope in diagnosis and treatment of proximal jejuna lesion.【Methods】5 patients suspected to suffered with intestinal lesion，were examined or treatment by cap-assisted gastroscope or coloscope.【Results】All 5 patients were completely fulfilled upper gastrointestinal tract and proximal jejunum（0.8～1.5m remote from pylorus）examination with mucosa biopsy in 5 cases or polypectomy and titanium clip hemostasis after polypectomy in 1 patient.【Conclusion】It is possible to fulfilled successfully examination and treatment in diagnosis and treatment of proximal jejunum lesion by capassisted gastroscope or coloscope which may be popularized conveniently in basic hospitals.

transparent cap；intestine；gastroscope；coloscope

R 656.7

B

1007-1989（2015）12-1316-04

2015-06-02

王錦輝，E-mail∶jinhui w ang2009@163.com

魯天瑜為進修醫生，原單位為：深圳市西麗人民醫院