澳大利亞初級衛生保健中癌癥診斷風險工具的作用

Jon Emery，Peggy Chiang

·世界全科醫學工作瞭望·

澳大利亞初級衛生保健中癌癥診斷風險工具的作用

Jon Emery，Peggy Chiang

背景 以患者的癥狀和風險因素為基礎，對癌癥做出診斷是全科醫學的核心職能之一。同樣，為保持衛生系統的成本效益，全科醫生應避免對不太可能患癌癥的人群進行過度檢查，或對很可能沒有患癌癥的患者進行轉診。在初級衛生保健工作中診斷癌癥并非易事，因為許多癌癥的癥狀是由很常見的良性因素引起的。目的 在初級衛生保健中，評估癌癥診斷風險工具的作用。討論 某些癌癥，如肺癌、胰腺癌、卵巢癌和骨髓瘤，很難在早期做出診斷。現有的國家癌癥指南強調，盡可能對那些具有“危險信號”癥狀，可能已患癌癥的患者做出識別。在初級衛生保健實踐中，開發了一些驗證風險的工具，以患者的癥狀和風險因素為基礎，對癌癥做出診斷。在初級衛生保健實踐中，這些工具在輔助癌癥診斷方面可能是有用的，也減少了對患癌風險非常低的患者進行過度檢查。

初級衛生保健；腫瘤；診斷

Emery J，Chiang P.澳大利亞初級衛生保健中癌癥診斷風險工具的作用［J］.中國全科醫學，2015，18（3）：241-242.［www.chinagp.net］

癌癥是澳大利亞疾病負擔的主要原因。在癌癥的整個連續過程，從預防到存活和姑息治療，全科醫學均起著一系列關鍵作用。這些作用之一就是癌癥診斷。即使在實施了國家癌癥篩查項目的地區，大多數癌癥的癥狀仍然可以在全科醫療中被發現。雖然通常由醫院的專科醫生對癌癥做出最終診斷，全科醫生必須認識癌癥相關癥狀的意義，并對懷疑患癌癥的患者及時做出恰當的調查，或進行轉診。

關于癌癥“診斷延誤”的概念，幾十年來有大量的文獻。這些文獻認識到，決定癌癥患者轉歸的關鍵因素包括：患者因癥狀到基層醫療機構就醫，在基層醫療機構接受癌癥初期管理等。在社區層面，開展癌癥癥狀的宣傳活動，可促進患者因癌癥早期癥狀到基層醫療機構就醫，特別是對那些患癌風險較高的人群更有幫助，也可以讓全科醫生進一步強化認識，減少診斷延誤。例如，從患者因癌癥首發癥狀咨詢全科醫生，到第一次被轉診至全科醫生以進一步接受檢查，時間間隔的縮短可能使癌癥在早期階段得到確診，改善預后。對癌癥診斷的延誤，是導致法律糾紛的一個主要原因，強調早期發現癌癥的重要性，是從患者的角度出發，即使早期診斷，在多大程度上影響預后目前仍有爭議。

1　全科醫療工作中癌癥的癥狀

全科醫療工作中，對癌癥做出診斷并不容易，在初級衛生保健工作中，某些癌癥比其他癌癥更難診斷。英國的一項大型研究表明，與乳腺癌或子宮內膜癌患者相比，肺癌、胰腺癌、胃癌、骨髓瘤患者更可能在轉診前多次咨詢全科醫生。這表明，全科醫生需要更長的時間認識到某些特定類型的癌癥患者癥狀的意義。同時也突顯出如果患者因相同的癥狀反復就診，應將其視作潛在“危險信號”的重要性，應確保患者知道，如果癥狀持續存在，需要再次就診。

2　在全科醫療中預測癌癥風險

目前，在全科醫療中使用的許多癌癥診斷轉診指南，在很大程度上依賴單一癥狀，而不是癥狀群。此外，許多現有的指南是基于轉診人群的研究結果，傾向于高估單一癥狀的預測價值。在初級衛生保健工作中，單一癥狀對癌癥的預測價值不高，而且有些患者不會把某些危險癥狀告訴醫生，這些危險癥狀足以讓全科醫生做出緊急轉診的決定。至關重要的是，即使是所謂的“危險信號”癥狀，例如直腸出血和體質量減輕，在到初級衛生保健機構就醫的人群中的陽性預測值也不到5%。

在最近的幾年里，關于初級衛生保健工作中利用癥狀預測癌癥的有效性，有了越來越多的研究證據。重要的是，這些證據來自于非常大的、經過驗證的全科醫學數據庫，這足以開發預測模型。盡管所有這些研究在英國進行，在澳大利亞的全科醫療中，常見的癌癥（與英國相比）呈現不同的癥狀，這是極不可能的。此外，澳大利亞沒有可比較的大的全科醫學數據庫，以開發癌癥診斷模型。因此，這些癌癥診斷模型，在全科醫療中以癥狀預測癌癥，有著最好的證據。

漢密爾頓CAPER研究已經開發出一系列針對特定癌癥的風險評估工具，對單一癥狀和癥狀群、體征或常見檢查結果提供了陽性預測值。

CAPER圖的局限性之一是沒有將個人基線風險因素（如年齡、家族史或吸煙等）考慮在內，盡管對吸煙者和非吸煙者均有單獨的肺癌風險圖。

Hippisley-Cox開發了更為復雜的癌癥診斷風險模型，稱為QCancer模型。男性和女性有單獨的模型，可根據基線危險因素預測不同類型癌癥的患病風險，基線危險因素包括當前的癥狀，某些特定的臨床情況，如貧血和靜脈血栓栓塞等。重要的是，這些模型將年齡、吸煙、飲酒考慮在內，在一定程度上也將癌癥家族史考慮在內。盡管這些危險因素被認為更多的用于癌癥預防和預測未來的患癌風險，但在有關癥狀出現時，也對患癌風險評估有幫助。QCancer模型可能有更大的臨床意義，因為，正如人們所預料的，常見的癥狀與超過一種類型的癌癥有關。例如，腹痛在男性和女性人群中，分別與8～9種不同類型的癌癥有關；排便習慣的改變與女性4種癌癥相關。QCancer模型已經開發成為一個在線風險計算器，在www.qcancer.org可以免費使用。

3　展望

目前，在初級衛生保健工作中診斷癌癥，將繼續依賴于全科醫生的臨床智慧和細心甄別，患者的癥狀強烈提示癌癥時更是如此。習慣上，全科醫生應用啟發式方法來診斷癌癥，這基于癥狀、體征、其他風險因素、患者個體的知識和其之前的咨詢模式。采用啟發式方法進行診斷被公認為容易產生偏倚，盡管最近丹麥的一項大型研究表明，當全科醫生懷疑患者患有嚴重疾病，包括癌癥，有合理的預測價值。澳大利亞醫療體系的成本效益取決于全科醫生避免對不太可能患癌癥患者進行過度檢查，以避免對患者造成不必要的負擔和對各種診斷檢查造成潛在影響。盡管如此，全科醫生更傾向于輕易做出進一步檢查或轉診的決定，因為擔心承擔臨床和法律后果。全科醫生等待開發出更好的生物標志物，以幫助診斷早期癌癥的同時，需要應用現有的癥狀證據來預測癌癥。

然而，全科醫生需要了解風險評估工具（如漢密爾頓和QCancer模型）是否能夠融入到日常工作中。心血管風險計算器已經逐漸融入到日常工作中，以支持有針對性的預防和處方。但目前尚不清楚，在全科醫療領域，怎樣像應用心血管風險預測指標那樣，來應用癌癥風險評估工具。在英國有正在進行中的試驗項目，將電子化的漢密爾頓和QCancer模型風險評估工具加入到全科醫生的臨床常用軟件中。但全科醫生不知道在就醫咨詢中如何最好地使用這些風險評估工具，或者在具有“危險信號”癥狀的患者中怎樣使用這些評估工具進行篩查。為了探討上述問題，澳大利亞正在全科醫學領域開展研究，最初的研究是探討全科醫生在接診中怎樣使用這些評估工具評估癥狀，并選擇接下來要做的檢查項目。深入的研究是，明確風險水平達到多高的程度，才是行進一步緊急檢查、開啟快速轉診通道的指征？將陽性預測值定在5%，是否過于保守，會造成潛在的診斷延誤嗎？全科醫生不習慣在做出進一步檢查或轉診決定的同時，考慮診斷失誤帶來的風險。也許這種風險評估方法需要進一步優化，讓可能患有癌癥的患者接受恰當的檢查和轉診。

每位全科醫生，平均每年僅做出7～8次癌癥診斷，但全科醫生可能每天會遇到有癌癥相關癥狀的患者。全科醫生在早期診斷癌癥方面面臨挑戰。

〔本文源自：Australian Family Physician，2014，43（8）：508-512.〕

（本刊編輯部譯）

Primary health care；Neoplasms；Diagnosis

R 161

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.001

University of Melbourn，Parkvile，VIC

全科醫生的一個主要挑戰是，許多癌癥的癥狀在社區很常見，和許多良性疾病的癥狀存在重疊。根據丹麥的一項研究，在全科醫療中，只有大約一半的癌癥患者表現出經典的危險癥狀。在澳大利亞，全科醫生擔任守門人的角色，這意味著全科醫生不僅需要評估患者目前的癥狀，還需要評估其潛在的癌癥風險因素，以確定是否需要對疑似癌癥做進一步檢查，或進行轉診。

關于在全科醫療工作中識別和診斷癌癥，已有許多國家級和國際指南出版，這些指南總結了最有意義的癌癥癥狀，發現這些癥狀時，必須行進一步檢查。例如，澳大利亞癌癥協會發布了疑似乳腺癌、卵巢癌和肺癌的進一步檢查指南，澳大利亞一些州的衛生部門也開發了癌癥轉診指南。

在全國范圍內，越來越重視對疑似癌癥患者建立快速轉診通道，特別是在目前的公共衛生系統內，有些特定的診斷項目（如結腸鏡檢查或上消化道內鏡檢查）需要長時間等待的情況下。在澳大利亞的幾個州，可以自由進行胃腸內鏡檢查，以減少潛在的診斷延遲，其中一些州明確提出申請特定快速轉診通道的標準。國際證據表明，快速轉診通道在癌癥的早期診斷方面有一定價值，全科醫生使用這些快速轉診通道的方式，對快速轉診通道的作用有很大影響。采用快速轉診通道提高癌癥診斷水平，需要在執行診斷指南方面加大投入。這就提出了一個問題：哪些癥狀最有助于預測癌癥，在初級衛生保健工作中，發現這些癥狀就需要告知患者做進一步緊急檢查。