我國出院計劃的現(xiàn)狀及思考①

李建軍，唐麗，高峰，楊明亮，杜良杰，Sheila Purves，黃衛(wèi)平

我國出院計劃的現(xiàn)狀及思考①

李建軍1,2，唐麗1,2，高峰1,2，楊明亮1,2，杜良杰1,2，Sheila Purves3，黃衛(wèi)平3

出院計劃是成功實施連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保證，有助于縮短住院時間、提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率、降低再入院率、節(jié)省醫(yī)療成本，并改善患者生活質(zhì)量。目前，美國、英國、加拿大、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家已充分認(rèn)識到出院計劃的重要性，并在實踐中取得成效，已納入相關(guān)政策法規(guī)推動其發(fā)展。在我國，盡管香港、臺灣均已正式頒布出院計劃相關(guān)政策，大陸地區(qū)卻仍處于出院計劃的研究探索階段，還存在諸多問題，如出院計劃實施對象局限，計劃內(nèi)容有待充實，執(zhí)行流程需進(jìn)一步優(yōu)化，專業(yè)人員及組織亟待建立，規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的出院計劃指南缺乏等。隨著由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的逐漸完善，分級就診、急慢分治的制度逐漸建立，探討我國出院計劃實施的必要性、重要性、不利因素及措施具有重大意義。

出院計劃；連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；康復(fù)

[本文著錄格式]李建軍，唐麗，高峰，等.我國出院計劃的現(xiàn)狀及思考[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(6):628-633.

CITEDAS:Li JJ,Tang L,Gao F,et al.Discharge Planning in China[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):628-633.

作為不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、不同疾病階段之間銜接的橋梁以及連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保證和重要組成部分，出院計劃的科學(xué)制訂及成功實施有助于控制住院時間、提高床位周轉(zhuǎn)率、減少再入院率、降低醫(yī)療成本及改善患者生活質(zhì)量[1-3]。本文擬根據(jù)我國具體情況，明確中國制訂及執(zhí)行出院計劃的必要性、重要性及操作性，為我國出院計劃的發(fā)展提供參考依據(jù)，從而優(yōu)化醫(yī)療資源配置，為患者提供更好的醫(yī)療保健服務(wù)。

1 我國出院計劃發(fā)展的歷史

目前，在美國、英國、加拿大、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家及我國香港、臺灣，出院計劃被認(rèn)為是連續(xù)醫(yī)療

服務(wù)的基礎(chǔ)保證，并被輔以相關(guān)政策法規(guī)以推動其發(fā)展[4-9]，但我國大陸卻仍處于出院計劃的研究探索階段。

20世紀(jì)八九十年代，多名學(xué)者提出出院計劃/出院指導(dǎo)/出院準(zhǔn)備的概念，對其內(nèi)容進(jìn)行介紹[10-12]，并指出，出院計劃的發(fā)展與人口老齡化、慢性病比例增加、醫(yī)療費用增長、家庭照料能力欠佳及護(hù)理技術(shù)發(fā)展有關(guān)。但是，出院計劃概念引進(jìn)后并未立即引起我國相關(guān)部門及人員的重視。直到21世紀(jì)初，出院計劃開始受到關(guān)注。2014年1月16日，由香港WHO復(fù)康協(xié)作中心、香港復(fù)康會組織，中國康復(fù)研究中心、武漢WHO康復(fù)培訓(xùn)與研究合作中心和廣州WHO康復(fù)合作中心參與的“康復(fù)出院計劃研究”啟動會議在武漢同濟(jì)醫(yī)院召開，會議就我國康復(fù)出院計劃的可行性、實施細(xì)則、操作規(guī)程、困難和阻力等方面進(jìn)行探討，并初步確定康復(fù)出院計劃研究的實施內(nèi)容，該會議標(biāo)志著我國正式開啟康復(fù)出院計劃制訂及實施的探索之路[13]。

2 我國出院計劃發(fā)展的現(xiàn)狀

2.1 出院計劃對象

我國出院計劃的研究對象比較局限，主要集中于老年人[14]、慢性疾病患者(如慢性阻塞性肺疾病[15]、糖尿病[16]、心臟疾患[17-18]、高血壓[19]等）、需要臨終關(guān)懷的患者[20-21]及腦卒中患者[22]等。這些患者均有一定程度的功能障礙，且順利實施出院計劃后均取得顯著成果。

2.2 出院計劃內(nèi)容

21世紀(jì)初，借鑒國外成功模式，國內(nèi)學(xué)者開始嘗試探索實施出院計劃。目前出院計劃的內(nèi)容主要有健康宣教[15]、隨訪[21]及社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練[23]等。

2.3 出院計劃流程

目前，我國出院計劃的具體實施過程常包括評估、臨床干預(yù)、隨訪等關(guān)鍵過程[24-25]。實施過程中采取的方法、量表、操作等根據(jù)患者的具體情況存在差異。這意味著出院計劃小組成員應(yīng)具備充足的專科知識，明確患者病情，正確評估患者需求，采取恰當(dāng)?shù)脑u估及治療，實施有效的臨床干預(yù)。隨訪的內(nèi)容主要包括服用藥物的依從性[22]、生活自理能力及滿意度調(diào)查[2]。

2.4 出院計劃執(zhí)行人員

目前我國大部分出院計劃研究由護(hù)士主導(dǎo)。劉凌在對慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行出院計劃的研究中強(qiáng)調(diào)，出院計劃小組成員應(yīng)包括多學(xué)科專業(yè)人員，常包括由護(hù)士與醫(yī)師組成的核心小組和其他專業(yè)人員組成的資源小組[15]。主要相關(guān)人員有護(hù)士、醫(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)師[15]、患者及其家屬[24]等。人員角色及職責(zé)目前研究較少。僅有部分研究學(xué)者就護(hù)士對出院計劃的認(rèn)識、角色、職責(zé)進(jìn)行了探索[20,26]。

2.5 出院計劃標(biāo)準(zhǔn)

我國衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療行業(yè)協(xié)會均缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的出院計劃指南。

3 我國出院計劃發(fā)展的思考

隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，合理運用醫(yī)療資源，我國的醫(yī)療保險基本支付階段方式正由單項向多項、后付向預(yù)付的方向發(fā)展，其宗旨是控制醫(yī)療費用，增強(qiáng)醫(yī)院和參保人的節(jié)約意識。目前，我國的醫(yī)療保險體系以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式保險為補(bǔ)充[27]。在這種醫(yī)療環(huán)境下，出院計劃是否能充分發(fā)揮其效益值得思考。

3.1 我國實施出院計劃的重要性分析

3.1.1 實施出院計劃是保證連續(xù)性服務(wù)的需要

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出建立和完善“以機(jī)構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社會為依托”的長期護(hù)理服務(wù)體系[28]。結(jié)合我國基本醫(yī)療服務(wù)的特征及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，醫(yī)療連續(xù)性可以界定為從疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸到康復(fù)等過程中的連續(xù)醫(yī)學(xué)干預(yù)[29]。在醫(yī)療資源緊張的情況下，連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量取決于能否有效整合醫(yī)療資源，緩解醫(yī)療壓力，提高服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境。作為連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)與重要組成部分，出院計劃通過集中多學(xué)科人員、協(xié)調(diào)各機(jī)構(gòu)，確保患者出院后也能享受醫(yī)療服務(wù)。

3.1.2 實施出院計劃是整合醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療成本的需要

隨著“以患者為中心”的服務(wù)理念逐漸深化，滿足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的重要內(nèi)容[28]。出院計劃制定過程中，各級相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要早期識別患者的健康需求，并根據(jù)患者具體情況綜合利用各種醫(yī)療信息及其他相關(guān)醫(yī)療資源。出院計劃的成功實施有助于提高各相關(guān)醫(yī)療人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作與銜接，改善患者的健康狀態(tài)，降低患者非計劃再入院風(fēng)險，減少非計劃醫(yī)療資

源浪費。

3.1.3 實施出院計劃是促進(jìn)我國醫(yī)療服務(wù)體系改革的需要

《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》中提出，盡管我國已經(jīng)建立了由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，但是仍然存在醫(yī)療資源不足、衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)不合理、分工協(xié)作機(jī)制不合理、公平性與效率欠缺、服務(wù)質(zhì)量有待改善等問題[30]。出院計劃的發(fā)展有助于改善服務(wù)質(zhì)量，協(xié)助各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)無縫銜接。

3.2 我國實施出院計劃的可行性分析

3.2.1 初步的研究實踐為出院計劃的實施提供了一定的理論和實踐基礎(chǔ)

目前我國香港、臺灣地區(qū)已形成完善的出院計劃服務(wù)，并形成了標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的出院計劃政策[8-9]。我國也開始進(jìn)行老年人與慢性疾病患者、需要臨終關(guān)懷的患者及腦卒中患者等探索研究[14-25]，初步證實出院計劃具有一定的可操作性及有效性。但是由于我國出院計劃專業(yè)團(tuán)隊未形成體系，專業(yè)人員責(zé)任不明確，社區(qū)資源匱乏，社區(qū)及醫(yī)院之間聯(lián)系存在障礙，出院計劃仍需進(jìn)一步理論研究與實踐。

3.2.2 新型醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展為出院計劃的實施提供了廣闊的發(fā)展空間

如上文所述，我國正在建設(shè)與完善新型醫(yī)療服務(wù)體系，旨在基本滿足人民群眾“病有所醫(yī)”。政府出臺相關(guān)政策，堅持維護(hù)公益性與社會效益，提倡各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)信息共享、分工合作。在此背景下，出院計劃實施得以保障，同時也為新型醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)與完善做出貢獻(xiàn)。

3.3 我國實施出院計劃的障礙因素分析

3.3.1 理念因素

3.3.1.1 概念的專業(yè)性

目前醫(yī)療相關(guān)人員缺乏對出院計劃的專業(yè)認(rèn)識。出院計劃小組成員必須深刻認(rèn)識到出院計劃管理應(yīng)以患者為中心，全面考慮患者及其家屬生理、心理及社會需求。只有這樣，才能避免陷入“出院計劃即藥物處方”、“出院計劃即隨訪”等理念誤區(qū)。同時，出院計劃是跨專業(yè)組合，只有小組每一位成員都明確出院計劃內(nèi)涵，才能確保計劃的適用程度與執(zhí)行力度。由于我國醫(yī)療科室具備明確的職責(zé)分類，只有科室具有管理職責(zé)的成員(如主任、護(hù)士長等)理解、支持或參與出院計劃管理，才能保證出院計劃有效順利實施。

3.3.1.2 計劃的可接受性

從患者及其家屬角度來看，出院即意味著病情完全恢復(fù)。由于出院計劃傳達(dá)出盡早出院的信息，患者及其家屬會拒絕參與出院計劃，甚至抵抗治療。因此，向患者及其家屬準(zhǔn)確傳達(dá)出院計劃的目的及意義，有助于增加出院計劃的可接受性，提高患者及其家屬的配合程度。

3.3.1.3 康復(fù)預(yù)期的恰當(dāng)性

實際臨床過程中，部分患者及其家屬拒絕承認(rèn)醫(yī)療人員對患者預(yù)后的判定，特別是脊髓損傷、腦外傷等具有嚴(yán)重功能障礙的患者。錯誤的康復(fù)預(yù)期不利于出院計劃小組與患者及其家屬的溝通，影響患者需求的評定及出院目標(biāo)的制定，最終阻礙康復(fù)治療進(jìn)展與出院計劃的制定實施。

3.3.1.4 依從性

既往電話隨訪與依從性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院患者服藥、康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待提高[14,17]。部分患者出院后不能遵醫(yī)囑服用藥物、調(diào)整生活作息、規(guī)律進(jìn)行訓(xùn)練，康復(fù)主動性及依從性較差，或者不能完全理解與執(zhí)行出院計劃內(nèi)容。對于家屬來說，殘疾意味著勞動能力喪失。部分殘疾患者出院后不能達(dá)到生活自理，需要耗費家屬金錢與精力。即使能達(dá)到生活自理，患者“重返工作”或“再工作”也困難重重。在這種情況下，患者家屬是否能夠徹底執(zhí)行出院計劃有待觀察。

3.3.1.5 社會包容性

由于傳統(tǒng)觀念與慣性思維，公眾對殘疾人缺乏包容性，存在偏見。出院計劃應(yīng)基于“生物-心理-社會”理論模式，從殘疾人融入社會的角度出發(fā)，將殘疾作為社會性問題，探討結(jié)構(gòu)與功能、活動與參與、個人與環(huán)境三方面目標(biāo)。因此，在執(zhí)行出院計劃的過程中，應(yīng)綜合考慮患者生理、心理、文化及社會需求并制定相關(guān)措施。社會包容性差將直接影響患者出院計劃的實施及目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.3.2 人才因素

3.3.2.1 專職人員

在我國，目前出院計劃職能部門暫未形成，缺乏專職人員，且出院計劃在我國醫(yī)療管理中的位置亦不明確。雖然文獻(xiàn)中大部分出院計劃由護(hù)士主導(dǎo)，但由于教育形式的多樣性和培養(yǎng)的單一性，我國護(hù)士素質(zhì)參差不齊、專業(yè)技術(shù)能力有限，無法全面掌握患者的全部病情及正確判斷患者需求[31]。針對醫(yī)生、護(hù)士、

治療師等現(xiàn)有醫(yī)療體制內(nèi)人員，需要進(jìn)行出院計劃的專業(yè)培訓(xùn)才能勝任。同時，在承擔(dān)臨床本職工作的同時兼顧出院計劃管理有可能顧此失彼。

3.3.2.2 人才結(jié)構(gòu)

出院計劃小組是一個跨專業(yè)、多成員的組織，但人才數(shù)量、配置及各成員的地位和作用仍需進(jìn)一步明確。出院計劃小組的組建過程中，應(yīng)充分考慮成員的基本健康狀況、專業(yè)知識水平、臨床技能水平、道德品質(zhì)和個人修養(yǎng)等方面。康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師、社會工作者及其他人員在出院小組中擔(dān)任的具體角色應(yīng)根據(jù)我國具體國情和醫(yī)療體制形式來規(guī)劃，不可盲目照搬國外的情況。

3.3.3 資源因素

3.3.3.1 醫(yī)療相關(guān)軟硬件

機(jī)電一體化技術(shù)專業(yè)具有較強(qiáng)的專業(yè)特色，它是以實踐為主的工科專業(yè)，在我們高職院校的課程設(shè)置中，有機(jī)械方面的基礎(chǔ)知識，也有電氣自動化控制等方面的專業(yè)知識。在新舊動能轉(zhuǎn)換的經(jīng)濟(jì)形勢下，創(chuàng)新和轉(zhuǎn)型升級將成為中國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主旋律。企業(yè)也需要大量的能夠在生產(chǎn)第一線從事現(xiàn)代機(jī)電設(shè)備安裝、調(diào)試、維護(hù)、運行和管理工作的高技能型人才。這種高技能型人才的培養(yǎng)，就需要學(xué)校和企業(yè)共同參與，只有采用現(xiàn)代學(xué)徒制的培養(yǎng)模式，才能讓同學(xué)們在校期間就能夠有機(jī)會參與實踐，將課本知識吃透并領(lǐng)悟并應(yīng)用到生產(chǎn)實踐中。也可以在生產(chǎn)實踐中發(fā)現(xiàn)問題，利用所學(xué)知識進(jìn)行解決和創(chuàng)新。

目前我國康復(fù)出院計劃的內(nèi)容主要包括患者基本信息、病殘史、診斷及服藥處方、運動訓(xùn)練等，缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的、完善的出院計劃管理內(nèi)容。部分醫(yī)院存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本配置較差、人員不足、技術(shù)能力弱等現(xiàn)象，難以滿足患者及其家屬對康復(fù)的需求。因此，期望值較高而經(jīng)濟(jì)情況較好的患者可能拒絕出院轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，阻礙出院計劃的實施。經(jīng)濟(jì)條件差的患者出院回歸家庭，也無法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督管理有助于明確措施的具體價值[32]。目前仍缺乏評估出院計劃質(zhì)量的具體要求和標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.3.2 社區(qū)資源

獲得高質(zhì)量的社區(qū)資源在一定程度上可幫助患者及其家屬接受出院計劃。出院計劃小組成員熟練掌握社區(qū)資源并順利實現(xiàn)對接，可幫助患者出院后繼續(xù)進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。目前，我國社區(qū)資源有待完善。同時，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實現(xiàn)相互聯(lián)系、順利銜接仍需進(jìn)一步努力[33]。

3.3.4 制度因素

3.3.4.1 醫(yī)療保險制度

我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度規(guī)定，在報銷時限上，我國康復(fù)醫(yī)療報銷時限規(guī)定在發(fā)病后3～6個月內(nèi)[34]；在報銷項目與比例上，住院患者報銷項目及比例均比門診、急診高。在這些因素的影響下，康復(fù)患者更傾向于住院治療。而醫(yī)療保險制度嚴(yán)格限制患者住院時間。康復(fù)患者障礙程度不一，所需康復(fù)時間較長，固定的住院治療時間不能確保患者達(dá)到康復(fù)目標(biāo)，影響出院計劃的制定與實施。

3.3.4.2 工傷保險制度

2007年《關(guān)于加強(qiáng)工傷康復(fù)試點工作的指導(dǎo)意見》要求建立工傷康復(fù)的試點，目前已取得積極成效，但仍處于供不應(yīng)求的狀態(tài)[35]。而由于政策原因，工傷保險不涵蓋某些人員的經(jīng)費[36]，但可以根據(jù)《工傷保險條例》中患者傷殘鑒定等級享受相應(yīng)的待遇。部分患者由于對康復(fù)醫(yī)療認(rèn)識不足，選擇高賠償而拒絕相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，這將直接影響出院計劃的開展[36-37]。考慮我國工傷保險制度存在以上情況，患者在住院期間可能拒絕出院或延遲出院，耽誤出院計劃的實施。

商業(yè)醫(yī)療保險是我國保險體系的重要組成部分。購買商業(yè)保險的患者偏向于年輕人、腦力勞動者與高收入人群[34]。患者在與保險公司協(xié)商不暢的情況下，可能出現(xiàn)拒絕出院或“長期釘子戶”的情況，阻礙出院計劃的實施及出院管理。

3.3.4.4 賠償制度

患者與肇事者存在賠償糾紛時，可能出現(xiàn)患者拖延或拒絕出院的情況，阻礙出院計劃的實施。目前已有相關(guān)研究及政策探索事故責(zé)任與賠償制度等，主要在交通事故領(lǐng)域[38]。

3.3.4.5 自費醫(yī)療

部分自費醫(yī)療患者資金充裕，康復(fù)期望度較高，寧愿支付高額費用進(jìn)行長期康復(fù)治療并拒絕出院；部分患者經(jīng)濟(jì)情況較差，不能支付康復(fù)費用，在康復(fù)出院計劃未形成前提早出院。甚至由于家庭勞動力有限，出院計劃患者及其家屬依從性、適用性及執(zhí)行度都難以保障。

3.3.4.6 出院計劃非制度化

目前我國出院計劃仍處于基本探索及實驗階段。非制度化的工作將增加醫(yī)務(wù)人員的常規(guī)工作任務(wù)，執(zhí)行存在困難。

4 出院計劃的政策建議

成功制定與實施出院計劃，需要各方面廣泛參與支持。

4.1 政府

強(qiáng)力支持，必不可少。①預(yù)測健康服務(wù)需求，綜合考慮全民健康意識轉(zhuǎn)變、人口結(jié)構(gòu)變化、疾病譜變化、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、醫(yī)療保健體系建設(shè)及國家醫(yī)療保障制度完善等情況[30]；②明確連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)與出院計劃服務(wù)對我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要性；③明確

各部門職責(zé)范圍及管理機(jī)制，對各機(jī)構(gòu)之間的功能整合和分工合作提出相關(guān)要求；④制定出院計劃流程、標(biāo)準(zhǔn)等政策指南；⑤合理規(guī)劃與分配醫(yī)療資源；⑥制定完善可行的出院計劃服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系；⑦大力開展交流宣傳活動，增加患者對享受出院計劃權(quán)利的認(rèn)識。

4.2 行業(yè)協(xié)會

協(xié)調(diào)管理、積極倡導(dǎo)。作為政府與企業(yè)以外的第三部門，行業(yè)協(xié)會是溝通政府、企業(yè)和市場的橋梁與紐帶[39]。①深入研究醫(yī)療相關(guān)問題，明確醫(yī)學(xué)行業(yè)需求及現(xiàn)狀；②加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府的交流對話，及時反映醫(yī)學(xué)行業(yè)需求，準(zhǔn)確傳達(dá)政府相關(guān)政策及思想；③通過行業(yè)刊物、培訓(xùn)班、展覽會、專業(yè)會議等宣傳出院計劃的重要性及相關(guān)措施；④保障出院計劃服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系的建設(shè)。

4.3 醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等

責(zé)任明確、職責(zé)細(xì)化。①明確控制住院時間的同時保證醫(yī)療質(zhì)量的重要性；②加強(qiáng)出院計劃多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè)，明確各成員職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)與交流；③加強(qiáng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享、協(xié)作溝通、無縫銜接；④推動患者對出院計劃的認(rèn)識；⑤做好出院計劃服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督工作。

4.4 出院計劃服務(wù)提供者

強(qiáng)制執(zhí)行、質(zhì)量保證。①以患者為中心，以患者需求為導(dǎo)向，全面評估患者的健康需求；②明確出院計劃的意義、概念、流程等；③掌握正確的評估技術(shù)、溝通方式、操作技巧等；④發(fā)展個體化出院計劃；⑤做好出院計劃評估及隨訪等工作。

4.5 社區(qū)機(jī)構(gòu)

公平公正、合理利用。①確保社區(qū)服務(wù)“可及性、全面性、連續(xù)性”；②加強(qiáng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享與協(xié)作。

4.6 患者及其家庭

主動參與、積極配合。①了解出院計劃的重要性，積極參與出院計劃的制定，充分利用出院計劃服務(wù)提高健康狀態(tài)；②參與出院計劃宣教、健康培訓(xùn)、出院指導(dǎo)等活動；③監(jiān)督、督促出院計劃的實施。

5 結(jié)論

我國目前已經(jīng)建立了由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，為了實現(xiàn)對醫(yī)療資源的優(yōu)化整合，轉(zhuǎn)診制度逐漸深入人心。完善分級診療模式，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治，有利于提高醫(yī)院醫(yī)療資源利用率[30]。在這種大環(huán)境下，出院計劃的作用將不再局限于病情告知、藥物使用須知、隨訪，而應(yīng)該正確評估患者需求、細(xì)化基本資料、合理利用醫(yī)療資源、保證轉(zhuǎn)診過程中信息流通、掌握病情及需求變化并根據(jù)變化進(jìn)行計劃調(diào)整。醫(yī)務(wù)相關(guān)工作者及政府健康主管部門應(yīng)全面總結(jié)國際上出院計劃的發(fā)展背景、實施小組、時間與機(jī)構(gòu)、流程等方面，并結(jié)合我國具體情況，探討符合我國國情的出院計劃。

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Discharge Planning in China

LI Jian-jun1,2,TANG Li1,2,GAO Feng1,2,YANG Ming-liang1,2,DU Liang-jie1,2,Sheila Purves3,HUANG Wei-ping3
1.Department of Spinal and Neural Function Reconstruction,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;3.The Hong Kong Society for Rehabilitation-WHO Callaboration Center for Rehabilitation,Hong Kong,China

Discharge planning is the basis of continuous medical service.It could shorten the length of hospital stay,improve bed occupancy,reduce readmission rate,save medical costs,and improve the quality of life.It's considered to be important and supplemented by relevant policies and regulations to promote development in the United States,the United Kingdom,Canada,Australia and other developed countries.In China,even though Hong Kong and Taiwan have issued discharge planning policies,the mainland is still at the stage of exploration.Discharge planning in Chinese mainland has problems like restricted objectives,imperfect content,un-optimized process,unestablished professionals and organizations and so on.Standardized discharge planning guide still needs further research.As the health service system including hospitals,public health institutions and primary health institutions coverd urban and rural gradually,and the new pattern of grading diagnosis and treatment established,it's necessary to analyze the necessity,importance,obstacles and measures of discharge planning in China.

discharge planning;continuity of healthcare;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.001

R47

A

1006-9771(2015)06-0628-06

2015-05-15

2015-06-02)

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金項目(No.2015CZ-21)。

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.香港復(fù)康會WHO復(fù)康協(xié)作中心，香港。作者簡介：李建軍(1962-)，男，山東威海市人，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：脊柱脊髓損傷臨床治療與康復(fù)、康復(fù)管理。