斯坦福急性應激反應問卷在創傷性骨折患者中的應用①

李陽，陳長香

斯坦福急性應激反應問卷在創傷性骨折患者中的應用①

李陽，陳長香

目的探討斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)中文版在創傷性骨折患者中的應用情況。方法以河北省唐山市第二醫院創傷性骨折患者96例作為被試，在創傷后2周內采用SASRQ中文版進行評測，間隔2 d后進行第2次評測。后期應用SASRQ中文版、創傷嚴重度評分法AIS-ISS(Abbreviated Injury Scale-Injury Severity Score)調查496例創傷性骨折患者。結果SASRQ中文版的Cronbachα系數為0.930。各維度Cronbachα系數為0.729～0.812(P＜0.01)；重測相關系數為0.980(P＜0.01)。應用SASRQ評測創傷性骨折患者存在應激障礙(ASD)者133例(26.8%)。根據單個條目≥3為陽性篩查，有分離癥狀者157例(31.7%)；有創傷再體驗癥狀者246(占49.6%)；有回避癥狀者196例(39.5%)；有焦慮或醒覺性增高癥狀者375例(75.6%)。ASD陽性組SASRQ總分(t=37.807, P＜0.001)及各維度分(t值分別為36.503,29.019,31.111,19.369,P＜0.001)顯著高于陰性組。不同年齡組的SASRQ總分及各維度分有非常高度顯著性差異(F值分別為112.319,94.109,95.099,103.291,61.497,P＜0.001)，老年組的急性應激癥狀較輕。女性SASRQ總分及各維度分顯著高于男性(t值分別為7.707,-6.190,-8.944,-7.221,-9.949,P＜0.001)。不同創傷類型的SASRQ總分及各維度分有非常高度顯著性差異(F值分別為68.516,44.464,59.725,48.966,54.827,P＜0.001)，車禍傷患者較非車禍傷患者急性應激癥狀嚴重。不同創傷程度的SASRQ總分及各維度分有非常高度顯著性差異(F值分別為63.584,69.704,51.569,43.669,33.911,P＜0.001)，輕度創傷組的急性應激癥狀較輕。結論創傷性骨折患者急性應激障礙發生率較高，存在著顯著的性別和年齡差異。

創傷性骨折；斯坦福急性應激反應問卷；信度；急性應激障礙

[本文著錄格式]李陽，陳長香.斯坦福急性應激反應問卷在創傷性骨折患者中的應用[J].中國康復理論與實踐,2015,21(6): 717-722.

CITED AS:Li Y,Chen CX.Application of Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire in trauma fracture[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):717-722.

創傷給人們帶來災難性的后果，包括身體的傷害、認知功能受損、情緒失調、喪失親人、財產損失等[1]，對患者的心理產生較為強烈的沖擊，發生較為強烈的應激反應[2]。急性應激障礙(acute stress disorder,ASD)是指個體暴露于自然災害、戰爭、暴力攻擊或重大交通事故等創傷后2～28 d內所表現的應激癥狀[3]。美國《精神障礙診斷與統計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)引入ASD有兩個原因：一是為了描述創傷后最初1個月的急性應激反應，二是識別那些最初遭受急性創傷后期可能發展為創傷后應激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)的人群[4]。早期識別和及時干預可明顯降低其發病率和嚴重程度[5]。

目前ASD評測工具主要采用斯坦福急性應激反應問卷(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ)，是國際上ASD常用篩查工具之一，國外研究顯示該量表具有較好的信效度。SASRQ中文版首次應用于汶川地震災民ASD的研究，由于災害突然降臨，沒來得及進行信效度測試[6]。

本研究將其應用于中國創傷性骨折患者人群，評測其信度，分析該人群急性應激反應的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3～5月選取河北省唐山市第二醫院創傷性骨折住院患者96例作為研究對象，填寫SASRQ；在第1次量表填寫后2 d，第2次填寫SASRQ中文版，計算第1次與第2次測試的量表總分及各維度的相關系數。完成有效問卷90份，其中男性78例，女性12例；年齡19～63歲，平均(35.60±1.04)歲。

2014年5～10月采用SASRQ中文版和創傷嚴重度評分法(Abbreviated Injury Scale-Injury Severity Score, AIS-ISS)調查創傷性骨折住院患者496例，其中男性364例，女性132例；年齡19～81歲，平均(43.50± 11.90)歲。其中青年組(19～35歲)138例，中年組(36～55歲)266例，老年組(55歲以上)92例。文化程度：小學及以下131例；初中222例；高中、中專82例；大專28例；本科及以上33例。受傷類型：車禍傷163例；打架斗毆3例；技術性災難123例；墜落傷及不慎摔傷207例。由高年資骨科和精神科主治醫師對患者進行篩查，按照納入標準和排除標準選擇被試者。

納入標準：①符合創傷性骨折診斷標準；②住院時間≤28 d；③年齡≥18歲；④患者意識清楚，認知能力在正常范圍內，能夠獨立或通過研究者幫助填寫問卷或回答問卷內容。

排除標準：①急性創傷導致中樞神經系統障礙；②治療期間出現其他嚴重的應激事件；③有精神疾病癥狀及精神病史；④語言表達不清或溝通障礙；⑤非創傷性事件引起的骨折；⑥慢性疼痛史。

本研究得到醫院倫理委員會的同意，且均征得受試者的知情同意。

1.2 調查工具

1.2.1 SASRQ中文版

SASRQ是國際上評估ASD常用的工具之一，Carde?a等將98項的SASRQ版本修改為30個條目[7]。這30個關于ASD癥狀的條目，由DSM-Ⅳ中有關PTSD的診斷標準組成，分別構成分離(10項)、創傷事件的持續反復體驗(再體驗，6項)、對創傷事件的回避(回避，6項)、焦慮或警覺性增高(激惹，6項)、社會功能損害(功能損害，2項)等癥狀。每一條目均按0～5分6級評分。0分代表“沒有體驗”，5分代表“總是體驗”，總分150分，分數越高，代表ASD癥狀越重。各條目分數總分可以反應急性應激反應的嚴重程度。另一種方法是計算陽性癥狀數，當單個條目得分≥3時，表明此條目有意義。如果具備3個以上分離癥狀、1個創傷事件的持續反復體驗癥狀、1個對創傷事件的回避癥狀和1個焦慮或警覺性增高癥狀，符合DSM-Ⅳ中有關ASD的診斷標準，即可診斷為ASD[8]。SASRQ中文版由候彩蘭翻譯，賈福軍、李凌江審校[6]。

1.2.2 AIS-ISS

AIS-ISS是評價多發傷嚴重程度的評分系統，應用于評價多發傷的嚴重程度與傷者成活概率的關系。它是將傷者的身體分為頭頸、面部、胸部、腹部和骨

盆內臟器、四肢骨盆、體表6個區，以計算身體3個最嚴重損傷的最高AIS(簡明損傷定級法)分值的平方來判定傷者嚴重程度的方法[9]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行處理。采用Cronbach α系數評價該量表的內部一致性，＞0.7有良好的內部一致性。重測信度采用Pearson相關分析。計量資料采用(±s)描述；組間比較采用獨立樣本t檢驗、方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α= 0.05。

2 結果

2.1 創傷性骨折患者SASRQ中文版的信度

SASRQ的Cronbach α系數是0.930，各維度的內部一致性系數為0.729～0.812(P＜0.01)。SASRQ的重測相關系數0.980，各維度的重測信度均大于0.7(P＜0.01)。見表1。

2.2 創傷性骨折患者ASD的發生情況

患者SASRQ總分0～128分，平均(32.09±25.01)分，存在ASD者133例(26.8%)。根據單個條目≥3為陽性篩查，有分離癥狀者157例(31.7%)；有再體驗癥狀者246例(49.6%)；有回避癥狀者196例(39.5%)；有激惹癥狀者375例(75.6%)。

2.3 ASD陽性組與陰性組SASRQ總分及各癥狀維度分

兩組SASRQ總分及各癥狀維度分有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表2。

2.4 不同性別、年齡、創傷類型、創傷程度患者SASRQ總分及各癥狀維度分

不同性別、年齡、創傷類型、創傷程度SASRQ總分及各癥狀維度分有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，男性、老年組、輕度創傷組的急性應激癥狀較輕。車禍傷患者較非車禍傷患者急性應激癥狀嚴重。見表3。

2.5 不同性別、年齡創傷性骨折患者ASD的發生情況分析

不同性別及年齡間分布有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，女性高于男性，青年組高于其他組。見表4。

表1 SASRQ中文版總分和各維度的內部一致性系數及重測信度

表2 ASD陽性組與陰性組SASRQ總分及各癥狀維度分

表3 不同性別、年齡、創傷類型、創傷程度患者SASRQ總分及各癥狀維度分

表4 不同性別、年齡創傷性骨折患者ASD的發生情況分析

3 討論

目前，SASRQ已經成為國際上測量ASD常用的工具之一，考察的人群也較為廣泛。本研究中SASRQ中文版全量表的Cronbach α系數為0.930，各維度與問卷總分具有高度相關性，相關系數為0.729～0.812 (P＜0.01)，提示該問卷各項目的內部一致性、同質性較好，問卷項目分布均勻。重測信度屬于穩定系數。本研究中全量表及各個維度的重測相關系數均大于0.7(P＜0.01)，提示評定結果穩定、可靠，說明該量表在時間和空間上具有較好的穩定性。符合檢測學信度要求[10]，與相關報道基本一致[11]。

創傷患者大多由交通意外、毆打、工作意外、火災等致傷，患者有較復雜的心理應激反應，不利于疾病的恢復[12]。急性應激可以潛在地引起焦慮、易怒、睡眠障礙以及其他癥狀如劇烈的情緒反應，可使個人的社會功能、工作及其他重要方面受到影響[13]。國外的研究結果也表明，早期臨床心理干預有助于ASD患者的恢復[14-15]。隨著臨床治療模式的改革，對患者的心理方面治療和社會支持越來越受到重視，心理社會因素在治療及術后康復中的作用越來越顯著[16]。因此，了解創傷性骨折住院患者ASD的發生情況及特點，對臨床早期診斷和制定心理干預措施有重要意

義。

ASD的特征在于分離、創傷再體驗、回避、焦慮或醒覺性增高等[17]。具體地說，分離包括麻木、意識渙散、人格解體、現實感喪失、分裂性遺忘；再體驗包括與創傷事件相關的想象、思考或悲痛的再次出現；回避指對創傷事件相關的思考、情感或地點等的回避；焦慮或醒覺性增高指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力難以集中[18]。本研究顯示，ASD陽性患者SASRQ總分、分離癥狀、創傷再體驗、回避、焦慮或醒覺性增高癥狀評分顯著高于陰性患者(P＜0.001)。ASD癥狀群最為突出的是焦慮或醒覺性增高癥狀(75.6%)。關于創傷后ASD發生率的報道并不一致，國內相關文獻報道災難后ASD的發生率在30%左右[19]，國外在20%左右[20]。本研究應用SASRQ評測496例創傷性骨折患者ASD發生率為26.8%，提示其有較高的心理應激反應。這可能與患者致傷原因常是突發、不可預料、難以承受(如車禍、技術性災難、暴力犯罪等)的，傷員遭受軀體創傷和精神創傷雙重打擊，發生情緒改變、行為改變、認知改變及軀體癥狀等有關。

不同年齡創傷后急性應激反應發生率存在差異。本研究顯示青年組患者ASD發生率顯著高于中年組和老年組，這可能與中老年組承擔過較多的社會責任以及所經歷的遭遇有關，因而心理承載能力逐漸增加，對創傷的發生比青年組有較低的心理反應。Kangas等研究指出ASD被試較為年輕[21]，與本研究結果一致。創傷后心理行為存在顯著性別差異，女性ASD的發生率顯著高于男性(P＜0.001)，這與國內外相關研究結果一致[22-24]。災害后女性較男性更易發生各種心理行為問題。災害事故中兩性間心理行為問題的差異，可能與兩性間對災難的記憶編碼形式不同、以及兩性間認知圖示的差異有關[25]，在災害中女性表現出更強的恐怖記憶編碼以及更為明顯的負性認知觀點。

本研究發現，車禍傷患者SASRQ評分高于其他創傷類型患者，提示車禍在所有創傷類型中引起的ASD更為嚴重。王正國認為車禍事件是嚴重突發的應激事件，由于其突發性和傷情復雜，對比其他疾病而言易導致患者強烈的心理應激與個體心理健康水平下降，較非車禍致傷患者出現更多的情緒反應，如焦慮、抑郁、激怒等[26]。

同時，我們還發現，ISS評分較高的患者，更易發生ASD，提示創傷性骨折患者ASD的發生與創傷嚴重程度有一定的相關性。韓建波等報道傷后心理應激障礙受創傷嚴重程度影響[27]。但一些研究對這種相關性提出質疑，他們認為嚴重創傷患者其傷情嚴重程度并不會影響創傷后應激癥狀[28]。臨床實踐過程中也確實可以觀察到一些與患者受傷嚴重度不符的現象，有的患者傷情嚴重，卻沒有顯而易見的精神狀態改變；而有的患者傷情相對輕微，卻有明顯的精神痛苦。如何界定創傷的嚴重程度，是否可以找到一個創傷嚴重程度的界值，如何界定二者之間的關系尚有待進一步研究證實。

本研究樣本為創傷性骨折患者，反映了這一人群經歷應激事件后所產生的心理狀況，提示我們該人群ASD發生率較高，應引起重視，對女性和青年人群給予更多關注。在心理支持和干預上要考慮該類人群的性別、年齡和應激反應程度的差異，提高患者的心理健康水平，防止發展為不可逆轉的心理障礙。

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Application of StanfordAcute Stress Reaction Questionnaire in Trauma Fracture

LI Yang,CHEN Chang-xiang
College of Nursing and Rehabilitation,North China University of Science and Technology,Tangshan,Hebei 063000,China

Objective To discuss the application of Chinese version of Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire(SASRQ)in traumatic fracture patients.Methods 96 patients with traumatic fracture in the Second Hospital of Tangshan City were recruited in the early stage.All the subjects were assessed with SASRQ in 2 weeks after trauma for the first time,and then they were assessed with SASRQ for the second time after an interval of 2 days.496 patients with traumatic fracture completed SASRQ and Abbreviated Injury Scale-Injury Severity Score(AIS-ISS)assessment.Results The Cronbach's alpha was 0.930 in SASRQ,and were 0.729～0.812 in each dimension(P＜0.01). Test-retest reliability at 2-day intervals was 0.980(P＜0.01).133 cases(26.8%)were detected with acute stress disorder(ASD).According to a single entry≥3 as a positive screening,31.7%suffered separation symptoms,49.6%suffered re-experience traumatic symptoms,39.5% suffered avoidance symptoms,75.6%suffered symptoms of anxiety or increased awareness.The scores of SASRQ(t=37.807,P＜0.05)and each dimension(t=36.503,29.019,31.111,19.369,respectively,P＜0.001)was significantly higher in theASD positive group than in the negative group.There was significantly difference in the score of SASRQ and each dimension in different age groups(F=112.319,94.109, 95.099,103.291,61.497,respectively,P＜0.001),the acute stress symptoms were lighter in the older group than in the other groups.There wassignificantlydifferenceinthescoreofSASRQandeachdimensionbetweenmenandwomen(t= 7.707,-6.190,-8.944,-7.221,-9.949,respectively,P＜0.001),the acute stress symptoms were lighter in men than women.There was significantly difference in the score of SASRQ and each dimension in different trauma types(F=68.516,44.464,59.725,48.966,54.827,P＜0.001),the acute stress symptoms were severer in the traffic accident patients group than in the other groups.There was significantly difference in the score of SASRQ and each dimension in different trauma degrees(F=63.584,69.704,51.569,43.669,33.911,respectively,P＜0.001),the acute stress symptoms were lighter in the lighter group than in the other groups.Conclusion There is a high incidence and clear gender and age differences ofASD in patients with traumatic fracture.

traumatic fracture;StanfordAcute Stress Reaction Questionnaire;reliability;acute stress disorder

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.017

R683.4

A

1006-9771(2015)06-0717-06

2014-11-20

2015-04-27)

華北理工大學護理與康復學院，河北唐山市063000。作者簡介：李陽(1987-)，女，河南平頂山市人，碩士，護師，主要研究方向：臨床護理與康復。通訊作者：陳長香(1963-)，女，河北唐山市人，教授，碩士生導師，主要研究方向：護理教育與老年護理。E-mail:hlxccx@163.com。