不同定位技術引導A型肉毒毒素注射治療腦卒中后足下垂內翻的效果①

歐海寧，黃彬，周凱欣，黃卓群，鄧萬溪，盧偉焰

不同定位技術引導A型肉毒毒素注射治療腦卒中后足下垂內翻的效果①

歐海寧，黃彬，周凱欣，黃卓群，鄧萬溪，盧偉焰

目的比較徒手定位、超聲定位和肌電圖定位下進行A型肉毒毒素(BTX-A)注射治療腦卒中后足下垂內翻患者的臨床療效。方法腦卒中后足下垂內翻患者被隨機分成3組。徒手定位組(n=19)采用徒手觸診引導技術，超聲定位組(n=21)采用彩色超聲引導技術，肌電圖定位組(n=19)采用肌電引導技術，三組患者均接受BTX-A 300 U腓腸肌、比目魚肌和脛骨后肌注射。在治療前和治療后2周、4周、8周、12周進行以下評定：改良Ashworth量表(MAS)、醫生評價量表(PRS)、步行速度、踝關節背屈和外翻的被動活動范圍(PROM)。結果組內比較：三組患者的MAS評分、PRS評分、步行速度、踝關節背屈和外翻的PROM，在治療后2周、4周、8周、12周與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。組間比較：超聲定位組在4周的MAS評分，4周和12周時的踝外翻PROM改善優于肌電圖定位組(P=0.046,P=0.008,P=0.038)；超聲定位組在4周時MAS評分(P=0.015)、PRS評分(P=0.01)、踝背屈和外翻PROM(P=0.003,P=0.011)，8周時的MAS評分(P=0.002)、踝背屈PROM(P=0.022)，12周時的MAS評分(P=0.011)以及踝外翻PROM(P=0.018)改善優于徒手定位組；肌電圖定位組在4周時的PRS評分、4周和8周時的踝背屈PROM改善優于徒手定位組(P=0.048,P=0.08,P=0.026)。但三組間各評價指標隨時間改變的趨勢無顯著性差異(P＞0.05)。結論三種定位技術引導下注射BTX-A均能改善患者痙攣和步行能力，超聲引導比肌電圖引導在改善足內翻方面稍有優勢，均優于徒手定位。

腦卒中；痙攣；A型肉毒毒素；注射；徒手定位；肌電圖定位；超聲定位

[本文著錄格式]歐海寧，黃彬，周凱欣，等.不同定位技術引導A型肉毒毒素注射治療腦卒中后足下垂內翻的效果[J].中國康復理論與實踐,2015,21(6):706-712.

CITEDAS:Ou HN,Huang B,Zhou KX,et al.Comparison of location guided by palpation,ultrasound and electromyography in botuli-

num toxin typeAinjection on equinovarus in stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):706-712.

近年來，A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A, BTX-A)被廣泛運用于腦卒中后的肢體痙攣，大量的研究證明BTX-A治療可減輕痙攣，提高肢體功能，改善生活質量，副作用小[1-3]。BTX-A療效的影響因素包括定位技術、劑量、注射部位、注射后續治療等。已有研究關注不同的定位技術對BTX-A注射治療后的效果影響[4]。

既往的研究提示，超聲引導下注射腦卒中后足內翻下垂患者效果好于徒手定位法[5]。肌電圖引導是BTX-A注射引導技術的金標準[6]，肌電圖引導與超聲和徒手定位比較效果如何，國內尚未見報道。

腦卒中后足下垂內翻是導致患者步行障礙的最常見因素，導致足下垂內翻的原因是腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌肌張力高。

本研究采用肌電圖引導、超聲引導和徒手定位法注射BTX-A于上述肌群，目的是比較不同定位方法注射效果的影響，為BTX-A注射治療腦卒中后肢體局部肌肉痙攣選擇定位技術時提供進一步的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2014年11月在廣東省中醫院腦病中心住院或門診腦卒中患者78例。按照隨機數字表法將患者分為三組，最終徒手定位組(n=19)、超聲定位組(n=21)和肌電圖定位組(n=19)完成研究。三組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

納入標準：①符合腦卒中診斷標準并有頭顱CT或MRI的影像學證據證明是腦卒中；②偏癱；③年齡35～70歲；④體重＜70 kg；⑤痙攣性足下垂內翻步態(踝背屈受限，伴足內翻)；⑥踝關節跖屈肌張力MAS評級≥2；⑦能利用或不利用助行器步行10 m以上距離。

排除標準：①四肢癱或雙側癱瘓；②踝關節攣縮或深部肌肉萎縮；③治療前曾進行肌腱延長術、神經阻滯術或巴氯芬泵的治療；④目前在運用肌肉松弛藥；⑤孕婦或擬懷孕的婦女；⑥較嚴重的失語或認知功能障礙，不能配合指令；⑦并發嚴重的心肺功能不全，肝腎功能不全，血液系統疾病。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 藥品及儀器

采用蘭州生物制品研究所生產的凍干粉劑(衡力) BTX-A，每支含BTX-A 100 U，以生理鹽水稀釋至100 U/ml。根據指南[7]，注射部位為腓腸肌、比目魚肌和脛骨后肌，每塊肌肉選擇2～4個點進行注射，每點注射25～50 U。肌電圖機采用肌電圖機(Nicolet Viking Quest，美國尼高力)。彩色多普勒超聲儀采用GE

公司產品GEDQ9，9L探頭(6～8 MHz)。所有注射都由同一名康復科副主任醫師完成，肌電圖機和超聲機操作分別由同一名醫師完成。

1.2.2 徒手肌肉定位法

腓腸肌注射點在腘窩皺褶線下方5指處，隆起的內外側肌腹進針。比目魚肌在腓腸肌肌腹的遠端、跟腱的內前方進針。脛骨后肌在脛骨結節遠端5指、脛骨內側1指寬處進針，斜穿比目魚肌和趾長屈肌，緊貼于脛骨后方[8]。

1.2.3 肌電圖定位法

參照徒手肌肉定位的方法，電極針在刺入靶肌肉后，尋找肌肉的運動終板，當顯示屏上出現異常的肌電圖波形，并伴有“嗒嗒嗒”的肌肉異常放電聲音時，根據聲音的大小和波形的異常程度選擇運動終板后注射藥物。

1.2.4 超聲定位法

以無菌手套套住超聲探頭，在超聲引導下選擇肌肉，采用23號針頭，進針角度與皮膚呈約60°，通過針的上下輕微震動，判斷針頭位置，準確插入靶肌肉后注射。

1.2.5 康復訓練

三組患者在BTX-A注射后第2天開始常規康復訓練，包括神經促進術、平衡訓練、步態訓練、功能性電刺激、主動肌力訓練等。根據需要佩戴踝足矯形器。康復訓練共2周。

1.3 評價指標

每組患者在注射前(T0)以及注射后2周(T2)、4周(T4)、8周(T8)、12周(T12)由同一名康復科主治醫師完成評估，評定的醫師不知道患者分組情況。

1.3.1 MAS

采用MAS評估患者踝跖屈肌群肌張力，按級別評分，如1級評為1分，1+級評為1.5分。

1.3.2 步速

患者步行10 m直線距離需要的時間(s)。

1.3.3 PRS

由醫生對患者步行時患側足趾、足前掌、足后跟在首次觸地、支撐期的運動以及助行器使用情況評分。

1.3.4 PROM

患者仰臥位，膝關節伸直的情況下采用手動量角器測量，外翻和背屈位設為正值，內翻和跖屈位為負值。

1.4 統計學分析

改善值=測量值-基線值

計數資料采用構成比表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

78例患者入組本研究，59例完成，19例因下列原因退出：居住太遠不方便回來復診(13例)、并發心肺疾患(3例)、并發其他疾病(3例)。

2.1 三組患者治療前后各指標比較

三組患者在治療后MAS、PRS、步速、PROM(踝背屈)、PROM(踝外翻)均比治療前改善(P＜0.05)。注射治療后第4周各指標改善達到高峰，后逐漸恢復，但在第12周，仍較注射前改善(P＜0.05)。但三組患者各評估指標隨時間變化的趨勢無顯著性差異(P＞0.05)。見圖1～5。

圖1 三組患者治療前后MAS評分比較

2.2 三組治療后各時間點改善值比較

三組間比較：2周時，MAS評分、PRS評分、步速、PROM(踝背屈)和PROM(踝外翻)三組間改善值比較無顯著性差異(P＞0.05)。

超聲定位組和肌電圖定位組之間比較：4周時兩組MAS評分、PROM(踝外翻)改善值有顯著性差異(P=0.046,P=0.008)；12周時PROM(踝外翻)改善值有顯著性差異(P=0.038)。

超聲定位組和徒手定位組之間比較：4周時，兩組MAS評分、PRS評分、PROM(踝背屈)、PROM(踝外翻)改善值有顯著性差異(P=0.015,P=0.01,P=0.003, P=0.011)；8周時，兩組MAS評分、PROM(踝背屈)改善值有顯著性差異(P=0.002,P=0.022)；12周時，兩組MAS評分、PROM(踝外翻)改善值有顯著性差異(P= 0.011,P=0.018)。

肌電圖定位組和徒手定位組比較：兩組4周時PRS評分和8周時的PRS評分、PROM(踝背屈)改善值有顯著性差異(P=0.048,P=0.08,P=0.026)。見表2。

圖2 三組患者治療前后PRS評分比較

圖3 三組患者治療前后步速比較

圖4 三組患者治療前后PROM(踝背屈)比較

圖5 三組患者治療前后PROM(踝外翻)比較

3 討論

腦卒中后肢體痙攣是導致患者運動功能下降的重要原因，足下垂內翻是下肢痙攣的常見表現形式，影響患者的轉移和步行功能。本研究采用BTX-A 300 U注射于患者的脛骨后肌、腓腸肌、比目魚肌，降低了患者的足下垂內翻肌群的張力，增加了關節活動度，提高了步速，改善了步態，與既往的研究一致[9-11]。

3.1 肌電圖定位注射

BTX-A注射后效果與注射位置的準確性密切相關[12]。常用的定位技術包括：徒手定位法、肌電圖定位法、電刺激定位法和超聲定位法。既往研究已發現，采用超聲定位注射BTX-A于足下垂內翻肌群，比徒手定位法獲得更好的臨床效果[5]。但一直以來，肌電圖定位被認為是定位到靶肌肉運動終板的金標準[6]。本研究采用肌電圖定位、超聲定位和徒手定位法比較不同定位技術引導BTX-A注射的臨床效果，發現超聲定位組在4周時MAS評分、PROM(踝外翻)、12周時PROM(踝外翻)比肌電圖定位組改善更多(P＜0.05)。本研究中超聲定位組比“金標準”效果更好，考慮原因如下：腦卒中后導致患者足下垂內翻的主要責任肌肉是脛骨后肌，脛骨后肌起自脛骨、腓骨和小腿骨間膜的后面，長腱經內踝之后，到足底內側，止于舟骨粗隆和內側、中間及外側楔骨，起著屈踝關節(跖屈)和使足內翻的作用；脛骨后肌痙攣導致患者踝背伸和外翻受限，行走時呈足下垂內翻步態；該肌肉較深，位于小腿后肌群的第三層，肌電圖針穿過腓腸肌比目魚肌后很難判斷是否已到靶肌肉，故導致注射的準確性降低；而超聲能夠實時顯像，清楚地看見肌肉的體積和結構，準確地找到靶肌肉。

肌電圖定位組與徒手定位組相比，肌電圖定位組4周和8周時的PRS評分、8周時的踝背屈PROM等指標的改善都好于徒手定位組，推測原因是肌電圖定位通過肌電波形和聲音的大小更準確地找到了運動終板。既往已有研究發現腓腸肌運動終板的解剖位置，

以股骨內外髁連線到脛骨內外踝連線之間的距離為小腿長度，以股骨內上髁和外上髁之間的距離為寬度，內側頭的運動終板集中在垂直距離距股骨內側髁20%～30%，水平距離距股骨內側髁35%；外側頭的運動終板集中在水平距離距股骨內側髁65%，垂直距離距股骨內側髁20%～30%[5]。但即使按照這個位置注射，徒手注射也難以準確找到運動終板。肌電圖針雖然難以準確地找到深部小肌肉(如脛骨后肌)，但對于表淺的大肌肉(如腓腸肌、比目魚肌)仍能較準確地找到運動終板。故肌電圖定位較徒手定位更準確，與彭桂蘭等的研究一致[13]。

雖然肌電圖可以準確找到運動終點，但仍存在以下缺點：難以準確定位深層的小肌肉；費用較高；反復穿刺；操作較復雜，需到肌電圖室完成或肌電圖醫師幫助下完成。鑒于肌電圖針難以準確地找到深層小的靶肌肉的特點，有研究提出肌電圖聯合電刺激定位治療腦卒中后上肢痙攣患者[14]，取得了較好的療效。該研究采用丹麥DantecKeypoint公司生產的Dantec CLAVIS便攜式肌電圖及神經電刺激儀進行靶肌定位，該儀器可在探測痙攣肌肉肌電圖信號同時對靶肌進行電刺激。穿刺針達到靶肌肉后，通小量電流可看到靶肌肉收縮，關節產生目標動作，由此判斷針的位置。該定位方法的缺點是治療時間過長，反復穿刺增加患者痛苦，穿刺時針不能避開血管神經。

對于腦卒中后下肢痙攣患者，引起下肢痙攣的責任肌比較明確，如拇指上蹺的原因是拇指長伸肌痙攣。提高BTX-A注射治療療效的關鍵點在于：①注射該責任肌肉；②注射到該肌肉的運動終板。與超聲定位相比，肌電圖對于注射到該責任肌肉并沒有優勢，故認為，肌電圖引導并不是注射治療腦卒中后下肢痙攣的最佳選擇。但肌電圖對于辨識痙攣肌肉具有很好的優勢。在導致痙攣的責任肌群不明的情況下，肌電圖可辨識出責任肌肉。如痙攣性斜頸患者，可考慮首選肌電圖定位。因為引起痙攣性斜頸的頸部肌群多，痙攣的主要責任肌群復雜，雙側的頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、頭半棘肌都可能參與。肌電圖可根據聲音和波形準確判斷哪塊肌肉痙攣程度最重，找到最大責任的肌肉進行注射。

3.2 超聲定位注射

本研究提示超聲定位組比徒手定位組注射效果好，與既往研究一致[5,15]。超聲作為一種適時動態顯像技術，能分辨出肌肉的解剖學結構，可記錄注射藥液的過程，還可觀察到肌肉注射后的形態學改變。超聲定位技術與肌電圖以及徒手定位相比，能快速找到靶肌肉；在注射過程中還可提供直接視覺反饋；微創；不需反復進針，減輕患者痛苦。某些深部肌肉注射BTX-A具有一定技術難度和風險，在超聲引導下，深部肌肉可視，進針時就可避開血管神經。畢勝等報道采用超聲引導下外側腋下入路注射BTX-A治療肩部肌群痙攣安全、有效[16]。

超聲定位的缺點是難以識別痙攣肌肉以及難以準確找到運動終板，但因為藥物可在肌肉內擴散，單羽肌的運動終板多集中在肌腹上，若注射到單羽肌的肌腹或非單羽肌的肌腹，藥物的擴散也可達到或接近注射到運動終板的效果[17]。

也有研究提出超聲聯合其他定位技術。姜麗采用超聲引導聯合體表定位BTX-A注射治療腦卒中后下肢痙攣，發現解剖學體表定位方法彌補了超聲波識別運動點困難的不足，聯合定位療效優于單獨超聲定位[18]。郭友華采取超聲聯合電刺激注射BTX-A治療腦卒中后下肢痙攣，發現在超聲正確找到靶肌肉后用肌肉內電刺激針能盡量定位到運動終板的位置，聯合治療好于單獨治療[19]。但上述聯合治療的成本增加，注射治療的時間增長。

3.3 徒手定位注射

徒手定位注射作為最方便的注射技術，一直廣泛應用于臨床。徒手定位注射需要的時間短，患者合作程度高，要求的設備簡單，治療的價格相對便宜。對于表淺的大肌肉，如腓腸肌、肱二頭肌等，徒手定位法能夠容易定位，還可以節約時間和金錢。

3.4 定位技術的選擇

各種定位技術各有優缺點，臨床可根據醫院和科室的設備情況，患者的經濟情況，操作者的熟練程度選擇相應的定位技術。根據既往研究，建議如表3。

表3 痙攣肌肉及首選定位技術

3.5 不足之處

本研究的不足之處在于未納入電刺激定位組，未采用步態分析系統和反應日常生活活動能力的指標評估患者注射前后變化。因此，進一步的研究應全面量

化評估指標，關注患者的日常活動能力的情況。

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Comparison of Location Guided by Palpation,Ultrasound and Electromyography in Botulinum Toxin Type A Injection for Equinovarus in Stroke

OU Hai-ning,HUANG Bin,ZHOU Kai-xin,HUANG Zhuo-qun,DENG Wan-xi,LU Wei-yan
Department of Rehabilitation Medicine,Guangdong Provincial Hospital of TCM,Guangzhou,Guangdong 510120, China

Objective To compare the clinical effects of palpation,ultrasound and electromyography(EMG)guided injection of botulinum toxin type A(BTX-A)on spastic equinovarus in stroke patients.Methods Stroke patients with equinovarus were randomly assigned to palpation-guided group(n=19),ultrasound-guided group(n=21)and EMG-guided group(n=19).All of the patients received injection of BTX-A 300 U in gastrocnemius,soleus and tibialis posterior,guided in their own ways.They were measured with modified Ashworth Scale (MAS),Physician Rating Scale(PRS),speed of gait,passive range of motion(PROM)of ankle dorsiflexion and eversion before and 2 weeks,4 weeks,8 weeks,and 12 weeks after injection.Results Compared with the baseline,all the indexes significantly improved after injection in all the groups(P＜0.05).Compared with the EMG-guided group,the ultrasound-guided group improved significantly MAS at 4 weeks,PROM of ankle eversion at 4 and 12 weeks(P=0.046,P=0.008,P=0.038).Compared with the palpation-guided group,the ultrasound-guided group improved significantly in MAS(P=0.015),PRS(P=0.01),PROM of ankle dorsiflexion and eversion(P=0.003,P= 0.011)at 4 weeks,in MAS(P=0.002)and PROM of ankle dorsiflexion(P=0.022)at 8 weeks,in MAS(P=0.011)and PROM of ankle eversion(P=0.018)at 12 weeks.Compared with the palpation-guided group,the EMG-guided group improved significantly in PRS at 4weeks, PROM of ankle dorsiflexion at 4 and 8 weeks(P=0.048,P=0.08,P=0.026).There was no significantly difference in the variations with the time among 3 groups.Conclusion The correction of equinovarus in stroke patients can be obtained by BTX-A injection with any type of guidance technique.Ultrasound-guided technique is considered a valid alternative,which has a slight advantage over EMG-guided technique.Both the EMG-and ultrasound-guided techniques obtained superior results to palpation-guided technique.

stroke;spasticity;Botulinum toxin typeA;injection;palpation;electromyography guidance;ultrasound guidance

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.015

R743.3

A

1006-9771(2015)06-0706-07

2015-03-03

2015-04-27)

廣東省中醫院康復科，廣東廣州市510120。作者簡介：歐海寧(1971-)，女，漢族，廣東廣州市人，博士，副主任醫師，主要研究方向：神經康復。