精神分裂癥致殘者的社區(qū)日間康復(fù)模式研究①

李恒，金忠，張鴻

精神分裂癥致殘者的社區(qū)日間康復(fù)模式研究①

李恒1，金忠2，張鴻2

目的為精神殘疾人設(shè)計(jì)有效的社區(qū)日間多元化康復(fù)治療。方法選取陶然亭街道轄區(qū)內(nèi)由精神分裂癥導(dǎo)致精神殘疾者30例，分為對(duì)照組和干預(yù)組各15例，進(jìn)行日間多元化康復(fù)模式的對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，并使用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)及世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定方案(WHO-DAS 2.0)國(guó)際中文版評(píng)估療效。結(jié)果康復(fù)治療后，干預(yù)組的PANSS陰性量表及一般精神病理量表、WHO-DAS 2.0評(píng)分持續(xù)下降，在第8周、第12周時(shí)有非常顯著性差異(P＜0.01)。結(jié)論社區(qū)日間多元化康復(fù)治療模式可有效地整合社區(qū)資源，提高精神殘疾康復(fù)效果。

精神分裂癥；精神殘疾；日間照料；社區(qū)；多元化康復(fù)

[本文著錄格式]李恒，金忠，張鴻.精神分裂癥致殘的社區(qū)日間康復(fù)模式研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(6):731-736.

CITED AS:Li H,Jin Z,Zhang H.Community-based day-care rehabilitation model for mental disability due to schizophrenia[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):731-736.

精神障礙在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%[1-2]，是世界上導(dǎo)致殘疾的第4大原因[3]。精神分裂癥屬于重性精神障礙的一種。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)2004年的調(diào)查結(jié)果顯示，全球精神分裂癥患病率為4‰[4]，歐洲、美洲和東南亞地區(qū)的平均患病率分別為5.0‰、4.2‰、3.7‰[5]。衛(wèi)生部提供的資料顯示，2002年我國(guó)重性精神疾病患者約1600萬(wàn)人，其中精神分裂癥患者約780多萬(wàn)人[6]。2006年我國(guó)第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查顯示，全部殘疾人群中精神殘疾率為6.3%，占?xì)埣踩巳旱臉?gòu)成比為9.86%，精神病性障礙是導(dǎo)致精神殘疾的主要病因，構(gòu)成比均超過60%[7]。

精神殘疾指各類精神障礙持續(xù)1年以上未痊愈，由于患者的認(rèn)知、情感和行為障礙，影響其日常生活和社會(huì)參與[7]。精神殘疾持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是患者因患某種易于致殘的精神疾病，如器質(zhì)性疾病和精神分裂癥等重性精神病等，或因治療不當(dāng)、社會(huì)服務(wù)不夠，使其在認(rèn)知能力、心理和社會(huì)功能上受到不可逆轉(zhuǎn)的永久性損傷，特點(diǎn)[8]如下。第一，精神殘疾人所喪失的都是作為健全人的基本心智功能，他們將更多地依賴社會(huì)福利政策和政治、經(jīng)濟(jì)、文化等諸多環(huán)境因素。第二，其他殘疾人在恢復(fù)和補(bǔ)償功能上的投入一般是一次性的，經(jīng)濟(jì)壓力往往是可以量力而行并能夠承擔(dān)的，而精神殘疾人的治療與康復(fù)是長(zhǎng)期的，他們與其親屬要永久背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。第三，精神殘疾人心智的缺失和行為能力的缺失，使他們成為肇

事、肇禍高危人群。據(jù)有關(guān)材料報(bào)告，我國(guó)有160萬(wàn)精神殘疾人參與肇事、肇禍，即有1/10的精神病患者出事。第四，精神殘疾人被邊緣化，失業(yè)、失學(xué)和離婚非常普遍，面臨貧困、就業(yè)、戀愛、婚姻和生活困難。因此，精神殘疾人群需要得到妥善的康復(fù)和管理。

我國(guó)傳統(tǒng)上對(duì)精神殘疾的康復(fù)主要是機(jī)構(gòu)康復(fù)和家庭康復(fù)。機(jī)構(gòu)康復(fù)指以院所為基地的康復(fù)，這種模式擁有集中的康復(fù)人員、設(shè)備和技術(shù)力量，對(duì)精神病急性發(fā)作和重性精神病的治療必不可少。但我國(guó)機(jī)構(gòu)康復(fù)的資源嚴(yán)重不足[9]，機(jī)構(gòu)康復(fù)不能覆蓋所有的精神殘疾人。同時(shí)，研究顯示，長(zhǎng)期住院會(huì)導(dǎo)致精神殘疾人的精神進(jìn)一步衰退，社會(huì)和生活功能退化，即所謂“住院綜合征”[10]。實(shí)際上，精神殘疾人往往是急性發(fā)作期才需要入院治療，病情穩(wěn)定時(shí)只需要在家維持服藥。因此精神殘疾的照料與恢復(fù)，不能只依靠機(jī)構(gòu)康復(fù)。

家庭康復(fù)是指精神殘疾人在康復(fù)人員的指導(dǎo)下，在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。其優(yōu)點(diǎn)是精神殘疾人能在不脫離熟悉環(huán)境的情況下進(jìn)行康復(fù)，同時(shí)能得到家庭成員的支持。但家庭難以單獨(dú)承擔(dān)康復(fù)和照護(hù)功能，必須有康復(fù)人員進(jìn)行教育和干預(yù)。長(zhǎng)期的家庭康復(fù)也會(huì)給家庭照顧者的生活和工作帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

為了構(gòu)建完善的精神殘疾康復(fù)體系，歐美國(guó)家從20世紀(jì)60年代開始探索社區(qū)康復(fù)。作為精神康復(fù)體系的關(guān)鍵一環(huán)，社區(qū)康復(fù)是機(jī)構(gòu)康復(fù)和家庭康復(fù)之間的紐帶。世界衛(wèi)生組織自2001年開始就倡議以社區(qū)康復(fù)治療體系替代精神病醫(yī)院，主要倡導(dǎo)在社區(qū)建立幫助精神病患者康復(fù)的治療體系，倡導(dǎo)讓精神病患者在不遠(yuǎn)離家人和朋友的情況下接受治療和照顧[11]。但在我國(guó)，精神殘疾人的社區(qū)康復(fù)尚處在起步階段，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)于應(yīng)該如何組織、如何管理、如何提供服務(wù)，仍在不斷地探索，需要有系統(tǒng)的研究進(jìn)行支持。

國(guó)內(nèi)尚無(wú)日間康復(fù)(day-care rehabilitation)統(tǒng)一的概念定義和標(biāo)準(zhǔn)。研究中常將其定義為以門診或出院后需要重新適應(yīng)社會(huì)生活的成年精神障礙康復(fù)者為對(duì)象，白天到康復(fù)中心，晚上及節(jié)假日在家中生活，由康復(fù)治療師對(duì)患者專業(yè)評(píng)估并制定康復(fù)計(jì)劃，通過各類治療活動(dòng)達(dá)到改善社會(huì)功能，學(xué)習(xí)適應(yīng)生活所需的習(xí)慣和技能，恢復(fù)獨(dú)立能力和自信，提高服藥依從性、減少?gòu)?fù)發(fā)率，使他們能早日重新融入社會(huì)生活[12]。即以患者為中心，介于門急診與住院之間的診療模式，是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充，也是生物-心理-社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的具體體現(xiàn)。

隨著WHO倡導(dǎo)的精神分裂癥以社區(qū)為基礎(chǔ)的非住院化康復(fù)模式，現(xiàn)在精神分裂癥的重點(diǎn)正在逐步由醫(yī)院康復(fù)向社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)外研究顯示，社區(qū)康復(fù)治療是低投入、廣覆蓋，既能節(jié)約衛(wèi)生資源又能收效顯著的有力措施[13-14]，如何能夠通過有效的社區(qū)康復(fù)促進(jìn)精神殘疾患者的康復(fù)是國(guó)內(nèi)外學(xué)者非常關(guān)注的課題。本研究參照國(guó)外已有的成熟模式，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，整合社區(qū)已有資源，探索精神分裂癥所致精神殘疾人群社區(qū)日間康復(fù)的有效模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7月從北京市西城區(qū)陶然亭街道管理的歸因于精神分裂癥的精神殘疾者200例中選取符合標(biāo)準(zhǔn)的精神殘疾者30例，按照年齡、性別等人口學(xué)因素和基線評(píng)分進(jìn)行1∶1配比入干預(yù)組與對(duì)照組，并進(jìn)行均衡性比較。男女比例為3∶2；兩組平均年齡、平均病程之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

表1 兩組一般資料(n=15)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)精神障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第10版(ICD-10)中精神分裂的臨床診斷中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能穩(wěn)定服藥，臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定期精神分裂癥；③近3個(gè)月內(nèi)無(wú)沖動(dòng)行為，年齡≥18歲；④持有殘疾證、殘疾類型為精神殘疾，不伴有肢體殘疾等其他殘疾；⑤患者和(或)患者家屬、監(jiān)護(hù)人或法律代表簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有其他精神疾病；②伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等軀體疾病。

入組前詳細(xì)告知患者家屬本研究的意義、具體實(shí)施辦法及有關(guān)事項(xiàng)，征得同意后簽署知情同意書。為避免污名化，參加項(xiàng)目研究的被試在康復(fù)治療和研究中被統(tǒng)稱為“心靈港灣”學(xué)員。

1.2 研究方法

給予干預(yù)組6個(gè)月以上的持續(xù)社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)藥物治療，而對(duì)照組僅接受常規(guī)藥物治療，兩組患者原使用抗精神疾病藥物不變，根據(jù)病情進(jìn)行藥物調(diào)整。干預(yù)前、后分別用量表等評(píng)價(jià)兩組學(xué)員的精神癥狀與殘疾程度，觀察康復(fù)療效。

1.3 社區(qū)精神殘疾日間康復(fù)實(shí)施方案

1.3.1 康復(fù)治療方法

本研究參照西方發(fā)達(dá)國(guó)家的成熟模式，結(jié)合社區(qū)

可調(diào)配資源，采取多元化康復(fù)治療方法，包括音樂治療、工作技能訓(xùn)練、團(tuán)體心理治療、文娛能力訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、主題戶外活動(dòng)等內(nèi)容，每天進(jìn)行兩個(gè)或者更多內(nèi)容的培訓(xùn)。由訓(xùn)練師及社工主導(dǎo)，精神科醫(yī)生、護(hù)士協(xié)助實(shí)施，并保證治療過程的安全。可按照實(shí)際需求進(jìn)行排列組合，具體如下。

1.3.1.1 音樂治療

以傳統(tǒng)音樂治療方法為基礎(chǔ)，根據(jù)以往的成功經(jīng)驗(yàn)及殘疾人康復(fù)的具體需求，進(jìn)一步進(jìn)行改良，制定適合殘疾人康復(fù)的個(gè)性化復(fù)合音樂治療方法。音樂類活動(dòng)有音樂欣賞、鋼琴曲欣賞、放聲歌唱等。音樂治療師來(lái)自中央音樂學(xué)院音樂治療專業(yè)。每周至少1次，每次2～3 h。

1.3.1.2 工作技能訓(xùn)練

培訓(xùn)動(dòng)手能力及工作能力，傳授手工技巧，使患者增強(qiáng)獨(dú)立生活能力，重新尋找到新的工作崗位，走向社會(huì)，全面康復(fù)。例如制作產(chǎn)品外包裝盒，操作培訓(xùn)、成品裝箱、電腦錄入等。

1.3.1.3 團(tuán)體心理治療

心理治療的主要手段之一。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的社會(huì)工作者作為治療師，定期進(jìn)行小組治療，主要應(yīng)用心理治療技術(shù)包括傾聽、共情、角色扮演、游戲等認(rèn)知行為流派的心理干預(yù)技術(shù)。目標(biāo)設(shè)定為穩(wěn)定殘疾人情緒、增強(qiáng)自信心、提高語(yǔ)音表達(dá)能力和社交能力、學(xué)習(xí)溝通技巧，從而鍛煉并加強(qiáng)生活自理能力。

1.3.1.4 文娛能力訓(xùn)練

文體娛樂活動(dòng)是康復(fù)服務(wù)的主要手段之一。治療師在活動(dòng)之前通過了解組員愛好以及組員近期的表現(xiàn)針對(duì)性設(shè)置課程。主要分為游戲類小組手工制作訓(xùn)練和藝術(shù)類能力訓(xùn)練培養(yǎng)。結(jié)合陶然亭社區(qū)的文化背景，項(xiàng)目創(chuàng)造性引入了繪畫和布貼畫的訓(xùn)練。老師通過引導(dǎo)、講授、帶領(lǐng)等方式使干預(yù)組成員開展手工技巧活動(dòng)，使各位成員參與到活動(dòng)中去，學(xué)習(xí)技能技巧，制作完成作品。課程中融入多種多樣的形式，手工類包括布貼畫、豆貼畫、剪紙、折紙、曼陀羅、繪畫、花球等。娛樂類包括有大風(fēng)吹、抓手指、007、你來(lái)比劃我來(lái)猜等。提高社交能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

1.3.1.5 體能訓(xùn)練

包括器材訓(xùn)練和活動(dòng)訓(xùn)練，如踩單車、戶外行走、郊游、戶內(nèi)健身房訓(xùn)練等，在訓(xùn)練師的指導(dǎo)下安全且循序漸進(jìn)增加體能。體能訓(xùn)練可以有效預(yù)防抗精神病藥物引起的代謝綜合征，改善患者情緒，提高生活自理能力，降低殘疾度。

1.3.2 殘疾人及其家屬管理

督促學(xué)員規(guī)律自覺服藥。一般的精神分裂癥患者經(jīng)過藥物有效治療后癥狀緩解，為了鞏固療效和防止復(fù)發(fā)，需要學(xué)員維持一定時(shí)間的規(guī)律性藥物治療。通過照料教育使家屬了解堅(jiān)持服藥治療的必要性，日常生活中妥善管理藥物，以防發(fā)生意外；學(xué)員每次服藥時(shí)，要觀察學(xué)員是否按醫(yī)囑將藥物服下，不發(fā)生漏服或減量的情況；學(xué)員病情基本康復(fù)以后，要帶學(xué)員定期門診復(fù)查或電話咨詢指導(dǎo)等。在康復(fù)活動(dòng)中強(qiáng)調(diào)服藥的必要性，逐步提高患者自知力。

日間康復(fù)除了提供針對(duì)精神分裂癥所致精神殘疾的康復(fù)治療外，還有計(jì)劃地對(duì)家屬進(jìn)行照料教育。

針對(duì)家屬的照料教育由精防醫(yī)生實(shí)施，每個(gè)月2次，以講座形式進(jìn)行，還包括答疑環(huán)節(jié)，與家屬進(jìn)行互動(dòng)。精神分裂癥所致精神殘疾的康復(fù)程度與家屬的密切配合有關(guān)。家屬需要協(xié)助醫(yī)生監(jiān)督患者規(guī)律性服藥并做好安全護(hù)理工作及康復(fù)護(hù)理工作等，使治療與預(yù)防有機(jī)結(jié)合，有效防止精神病的復(fù)發(fā)。

患者的安全護(hù)理工作，在患者病情正處于活躍期時(shí)，要將家中的一切不安全物品收藏起來(lái)，防止自殺或傷人事件的發(fā)生。當(dāng)癥狀緩解后，患者自知力逐漸恢復(fù)，家人就要采取內(nèi)緊外松的態(tài)度，讓患者做一些力所能及的事情，并主要觀察患者的適應(yīng)情況，多給予指導(dǎo)和關(guān)照，培養(yǎng)患者的自理能力。

1.3.3 社區(qū)支持

本研究的精神殘疾日間康復(fù)中心被命名為“心靈港灣”，位于陶然亭街道“溫馨家園”活動(dòng)站，配有可容納百人的會(huì)議廳、工作技能培訓(xùn)區(qū)、藝術(shù)工作室、小組活動(dòng)室、健身中心。學(xué)員在工作人員監(jiān)護(hù)下，可以有組織地免費(fèi)使用場(chǎng)地和設(shè)施。精神殘疾者居住地最遠(yuǎn)不超過1500 m，可以步行來(lái)日間康復(fù)中心。

針對(duì)歸因于精神分裂癥患者的精神殘疾康復(fù)治療，安排在工作日的日間。即周一到周五每天9:00到16:30全天進(jìn)行，中午提供免費(fèi)午餐。多元化的治療以小時(shí)為單位，多種康復(fù)治療可以根據(jù)需要進(jìn)行任意組合。

項(xiàng)目在社區(qū)層面得到多方面的支持，主要包括陶然亭街道辦事處提供活動(dòng)場(chǎng)地及經(jīng)費(fèi)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心提供精防醫(yī)生及護(hù)士，社工組織提供主要工作人員，街道殘聯(lián)負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理，北京大學(xué)第六醫(yī)院專家提供技術(shù)支持、人員培訓(xùn)及質(zhì)量控制服務(wù)，中央音樂學(xué)院提供音樂治療師。

精神殘疾者可以在不影響家庭照料者日常工作的

情況下，參加必要的、有效的康復(fù)訓(xùn)練，維持和提高生活自理能力，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，維持社會(huì)穩(wěn)定。

1.3.4 干預(yù)強(qiáng)度和劑量

每周維持不少于20 h的總治療時(shí)間，以上各主要固定治療單元每周不少于2 h。干預(yù)時(shí)間及治療單元構(gòu)成比都有詳細(xì)記錄，具體干預(yù)單元時(shí)間則是根據(jù)前1周的干預(yù)效果和治療需求在治療方案的框架內(nèi)進(jìn)行微調(diào)整。本研究為持續(xù)項(xiàng)目，每?jī)芍苓M(jìn)行1次數(shù)據(jù)采集。使用半年和1年的數(shù)據(jù)進(jìn)行療效分析。

1.4 療效評(píng)估

分為基線評(píng)估和療效評(píng)估，在康復(fù)開始前進(jìn)行基線評(píng)估，之后每?jī)芍苓M(jìn)行一次療效評(píng)估。

1.4.1 陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分

精神分裂癥是一種病因未明的復(fù)雜疾病，目前在臨床實(shí)踐和研究中，該病的診斷使用較多的評(píng)定工具[15]是Stanley R Kay等編制的PANSS，該量表解決了以往評(píng)定工具缺乏結(jié)構(gòu)效度和縱向信度，以及癥狀嚴(yán)重度的詳細(xì)操作標(biāo)準(zhǔn)的缺陷，成為評(píng)定精神分裂癥癥狀的一個(gè)較成熟的工具[16]。PANSS的評(píng)定采用30個(gè)基本條目，組成3個(gè)分表：陽(yáng)性、陰性和一般精神病理量表。每個(gè)條目均7級(jí)評(píng)分，從1到7，按精神病理水平遞增排列。

1.4.2 WHO-DAS 2.0評(píng)分

本研究采用第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查時(shí)作為殘疾評(píng)定工具使用的世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定方案(WHO Disability Assessment Schedule 2.0,WHO-DAS 2.0)國(guó)際中文版。它是世界衛(wèi)生組織開發(fā)，經(jīng)全球多中心測(cè)試的跨文化、跨領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定工具[17]。其維度依據(jù)國(guó)際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[18-20]“活動(dòng)和參與”方面的定義為框架，用于全面評(píng)價(jià)各類殘疾患者的家庭和社會(huì)功能狀況[21]，是一個(gè)總體健康狀況測(cè)量工具，其在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于精神殘疾評(píng)定，有信度和效度檢驗(yàn)[22]。18歲以上(含)的精神障礙患者根據(jù)WHO-DAS 2.0分?jǐn)?shù)和適應(yīng)行為表現(xiàn)，將殘疾程度量化，根據(jù)得分多少可以分為四級(jí)。

1.4.3 評(píng)估人員培訓(xùn)

PANSS評(píng)估由經(jīng)過培訓(xùn)的精防醫(yī)生完成，WHO-DAS 2.0量表評(píng)估由經(jīng)過培訓(xùn)的精防醫(yī)生和社區(qū)工作人員完成。由北京大學(xué)第六醫(yī)院專家對(duì)評(píng)估人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

社工在小組進(jìn)行過程中進(jìn)行主動(dòng)觀察，并根據(jù)觀察要點(diǎn)進(jìn)行記錄，形成橫向的小組工作記錄，以及縱向的個(gè)案觀察記錄。可以在后期進(jìn)行對(duì)比和評(píng)估。

1.5 模式化管理的探索

本研究首次將多元化康復(fù)治療方法、精神殘疾、社區(qū)公共資源等結(jié)合在一起，探索出一套適合中國(guó)國(guó)情、行之有效的、可全面推廣的模式。重點(diǎn)放在有效性、可行性、可操作性和普及性。

1.5.1 個(gè)案管理

不同個(gè)體的病情及基本情況不同，本研究中針對(duì)每一個(gè)學(xué)員建立相應(yīng)的檔案，包括學(xué)員的一般情況、興趣愛好、就診記錄、服藥情況、病情嚴(yán)重情況、家庭背景及個(gè)人經(jīng)歷等，以便于日間康復(fù)治療的團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者病情的變化針對(duì)性地制定治療方案。

1.5.2 殘疾人服藥管理

本研究所涉及的社區(qū)日間康復(fù)是針對(duì)病情穩(wěn)定的精神分裂癥所致精神殘疾者。精防醫(yī)生會(huì)根據(jù)每周日間康復(fù)過程中觀察到的病情變化，對(duì)服藥劑量進(jìn)行精細(xì)地調(diào)整，對(duì)學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)。另外，精神分裂癥患者以往在住院期間，由于醫(yī)護(hù)人員的照顧和指導(dǎo)都能配合治療，他們?cè)谥委熎诤螅仨氁胤瞪鐓^(qū)生活。有些人出院后因無(wú)家人照顧，自己又缺乏服藥的自律性而不能堅(jiān)持服藥，使病情出現(xiàn)反復(fù)波動(dòng)，影響正常的工作、學(xué)習(xí)和生活[23-25]，從而加重患者家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。提高學(xué)員服藥治療依從性是日間康復(fù)的重要內(nèi)容。本研究通過精防醫(yī)生和護(hù)士的監(jiān)護(hù)以及家屬教育，對(duì)參與項(xiàng)目的學(xué)員日間康復(fù)期間以及在家期間的藥物服用進(jìn)行管理，保證患者服藥的依從性，防止復(fù)發(fā)。

1.5.3 工作人員管理

本研究中施行治療的人員是一個(gè)綜合團(tuán)隊(duì)，包括管理團(tuán)隊(duì)和執(zhí)行團(tuán)隊(duì)。統(tǒng)合協(xié)調(diào)工作也是模式化管理的一個(gè)重點(diǎn)。管理團(tuán)隊(duì)包括街道辦事處負(fù)責(zé)人、殘聯(lián)負(fù)責(zé)人、北大六院專家以及執(zhí)行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，形成定期例會(huì)制度，完成項(xiàng)目策劃、制度實(shí)施框架、對(duì)項(xiàng)目完成情況進(jìn)行檢討和修正，解決出現(xiàn)的問題。

執(zhí)行團(tuán)隊(duì)包括精防醫(yī)生、護(hù)士、訓(xùn)練師以及社工和生活老師。社工主要負(fù)責(zé)日間康復(fù)中的工娛訓(xùn)練及體能訓(xùn)練。訓(xùn)練師主要負(fù)責(zé)音樂治療。精防醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)操作的安全、危機(jī)處理及服藥管理，并定期進(jìn)行家屬康復(fù)教育。生活老師主要負(fù)責(zé)日間考勤管理、午飯管理、家屬聯(lián)絡(luò)工作等生活照料。專家負(fù)責(zé)項(xiàng)目成員的人員培訓(xùn)及質(zhì)量控制，從而形成團(tuán)隊(duì)人員無(wú)障礙溝通機(jī)制，相互配合以保證研究得以順利進(jìn)行。

各項(xiàng)工作都有專人負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)負(fù)責(zé)人簽字制度。

1.5.4 模塊化與流程化

對(duì)于康復(fù)治療內(nèi)容進(jìn)行課表式的日程安排，在每周治療結(jié)束后，項(xiàng)目組對(duì)本周的治療效果進(jìn)行研討，調(diào)整短期治療目標(biāo)，可模塊化地對(duì)各治療單元進(jìn)行量化調(diào)整及重新組合，最大限度地簡(jiǎn)化操作流程。對(duì)于突發(fā)事件，設(shè)立危機(jī)處理和干預(yù)流程，在康復(fù)活動(dòng)進(jìn)行中，觀察員隨時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)每個(gè)學(xué)員的情況進(jìn)行掌控，對(duì)于個(gè)別學(xué)員出現(xiàn)的意外情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處理，有成熟的現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)和轉(zhuǎn)診機(jī)制。明確劃分項(xiàng)目各成員的分工、職責(zé)、采用負(fù)責(zé)人管理制度，對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行問責(zé)。

1.5.5 信息化管理

對(duì)于項(xiàng)目的計(jì)劃、執(zhí)行情況、總結(jié)、重要事件的影像資料等都進(jìn)行紙質(zhì)版及電子版文檔雙重管理保存。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0對(duì)各量表評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

課題組嚴(yán)格按照項(xiàng)目設(shè)計(jì)方案執(zhí)行，從2014年初開始籌備工作，到2014年7月正式開始，培訓(xùn)工作順利完成，經(jīng)費(fèi)、人員和場(chǎng)地配備齊全，并得到陶然亭街道領(lǐng)導(dǎo)和西城區(qū)殘聯(lián)的大力支持，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，已經(jīng)形成適合國(guó)情的社區(qū)日間康復(fù)模式，并進(jìn)行療效評(píng)估。

兩組基線評(píng)分顯示，PANSS陽(yáng)性癥狀量表評(píng)分低，而陰性癥狀量表和一般精神病理量表的評(píng)分高，WHO-DAS 2.0評(píng)分高。

經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)治療，兩組均無(wú)脫落現(xiàn)象。干預(yù)組的PANSS陰性量表和一般精神病理量表的評(píng)分明顯下降，至第12周時(shí)有持續(xù)改善的趨勢(shì)，尤其是第8周以后變化明顯(P＜0.01)，而陽(yáng)性癥狀量表無(wú)明顯變化(P＞0.05)。WHO-DAS 2.0量表的減分，也是至第12周末持續(xù)下降，尤其在第8周后，變化明顯(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療后PANSS和WHO-DAS 2.0評(píng)分變化(n=15)

3 討論

3.1 模式

本研究充分利用社區(qū)資源，優(yōu)化整合技術(shù)力量，形成適合我國(guó)國(guó)情的針對(duì)精神殘疾的社區(qū)日間康復(fù)治療模式，治療上突出多樣化、模塊化、人性化，管理上程序化、檔案化。為形成可推廣的模式積累經(jīng)驗(yàn)。鑒于我國(guó)在此領(lǐng)域起步較晚，尚未形成針對(duì)精神殘疾患者的成熟社區(qū)康復(fù)模式，本研究具有一定探索性實(shí)踐意義。

3.2 療效

自康復(fù)治療的第8周開始，可觀察到精神殘疾人狀態(tài)的明顯改善。多元化社區(qū)康復(fù)治療對(duì)于精神分裂癥所致精神殘疾的陰性癥狀及一般精神病理癥狀方面有所改善，也可減輕殘疾程度，證明本研究所采用的多元化社區(qū)日間康復(fù)治療有效。以往為數(shù)不多的研究顯示，在社區(qū)進(jìn)行的認(rèn)知行為治療可改善精神分裂患

者的陰性癥狀[26]。也有在社區(qū)日間康復(fù)機(jī)構(gòu)開展模塊化治療的研究，分為5個(gè)模塊，整個(gè)療程12個(gè)月，每3個(gè)月完成一個(gè)模塊，結(jié)果也可以改善陰性癥狀[27]。其治療模塊為單一干預(yù)模式的階段性組合，與本研究的以小時(shí)為單位的復(fù)合治療模塊有明顯區(qū)別。另有社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練可以降低PANSS總分及陰性癥狀評(píng)分的報(bào)道，其干預(yù)手段包括支持性心理治療、社會(huì)技能康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和工娛訓(xùn)練等，但沒有進(jìn)行模塊化管理[13]。

區(qū)別于以往的國(guó)內(nèi)研究，本研究首次將研究對(duì)象限定為精神殘疾者，制定適合殘疾人康復(fù)的治療模式。在評(píng)估療效中，不但有精神癥狀方面的評(píng)估，還增加了殘疾程度方面的評(píng)估；在治療方式上突出多樣化，模塊化；以小時(shí)為單位進(jìn)行組合，更加靈活，人性化。特色方面，本研究還增加以往研究中沒有的音樂治療、體能訓(xùn)練、戶外活動(dòng)等。該康復(fù)治療模式在國(guó)內(nèi)尚屬首創(chuàng)。

3.3 局限性

本研究是探索性研究，多元化康復(fù)治療模式還有待在實(shí)踐中不斷完善，由于社區(qū)資源有限，已開展的規(guī)模有待進(jìn)一步擴(kuò)大。我們寄希望于分享階段性成果后，能夠有條件進(jìn)行大樣本量的康復(fù)模式研究，繼而將此優(yōu)化模式推廣到全國(guó)。

[1]翟金國(guó),趙靖平,陳敏,等.精神障礙的疾病負(fù)擔(dān)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(21):60-63.

[2]陳曦,黃東鋒,林愛華,等.廣東省成人精神殘疾主要致殘?jiān)蚝蛯?duì)策分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(10):938-941.

[3]付力牧,紀(jì)麗萍,張維熙,等.中國(guó)七個(gè)地區(qū)精神殘疾、智力殘疾流行病學(xué)調(diào)查[J].中華精神科雜志,1998,32(2):17-19.

[4]World Health Organization.The Global Burden of Disease: 2004 update[R].Geneva,Switzerland:WHO,2008.

[5]Bruckner TA,Scheffle RM,Shen G,et al.The mental health workforce gap in low-and middle-income countries:a needs-based approach[J].Bull WHO,2011,89(3):184-194.

[6]管麗麗,杜立哲,馬弘.精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)(綜述)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2012,26(12):913-919.

[7]黃悅勤,姚貴忠,董問天.精神殘疾標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國(guó)殘疾人, 2006,(7):35.

[8]董興業(yè).精神殘疾的概念與社會(huì)服務(wù)[J].中國(guó)殘疾人,2008, (1):38-39.

[9]殷大奎.中國(guó)精神衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀、問題及對(duì)策——在中國(guó)/世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生高層研討會(huì)上的報(bào)告[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2000,14(1):4-5.

[10]Nemoto T,Niimura H,Ryu Y,et al.Long-term course of cognitive function in chronically hospitalized patients with schizophrenia transitioning to community-based living[J].Schizophr Res,2014,155(1-3):90-95.

[11]趙環(huán).從“關(guān)閉病院”到“社區(qū)康復(fù)”——美國(guó)精神衛(wèi)生領(lǐng)域“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”反思及啟示[J].社會(huì)福利,2009,(7):57-58.

[12]劉云濤,黃悅勤,馬亞婷,等.中國(guó)≥15歲人群精神殘疾的描述性流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2014,35(2): 124-128.

[13]徐奇,姚志珍,吳留發(fā),等.社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(19): 2287-2290.

[14]Chou KR,Shih YW,Chang C,et al.Psychosocial rehabilitation activities empowerment,and quality of community-based life for people with schizophrenia[J].Arch Psychiatr Nurs, 2012,26(4):285-294.

[15]Hegde S,Rao SL,Raguram A,et al.Addition of home based cognitive retraining to treatment as usual in first episode schizophrenia patients:a randomized controlled study[J].Indian J Psychiatry,2012,54(1):15-22.

[16]司天梅,楊建中,舒良,等.陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS，中文版)的信、效度研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2004,18(1):45-47.

[17]Garin O,Ayuso-Mateos JL,Almansa J,et al.Validation of the "World Health Organization Disability Assessment Schedule, WHODAS-2"in patients with chronic diseases[J].Health Qual Life Outcomes,2010,51(8):1-15.

[18]世界衛(wèi)生組織分類、評(píng)定、調(diào)查與術(shù)語(yǔ)項(xiàng)目小組.張愛民,蔡飛鳴,魯玉紅,等,譯.世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定項(xiàng)目及其與《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》的關(guān)系[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2003,9(1):278-281.

[19]邱卓英.《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》研究總論[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2003,9(1):2-3.

[20]邱卓英,丁相平.《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability,and Health,ICF)應(yīng)用指導(dǎo)(四)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2003,9(5):278-281.

[21]Stucki G.International Classification of Functioning,Disability,and Health(ICF):a promising framework and classification for rehabilitation medicine[J].Am J Phys Med Rehabil,2005, 84(10):733-740.

[22]嚴(yán)保平,成玉敏,于麗燕,等.精神分裂癥殘疾評(píng)定及相關(guān)因素調(diào)查[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2012,12(2):179-182.

[23]徐文煒,查智群,張紫娟.藥物自我處置能力訓(xùn)練隊(duì)社會(huì)慢性精神分裂癥患者的長(zhǎng)期作用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22 (4):329-331,338.

[24]施永斌,何瓊娜,褚慶文.藥物自我處置技能訓(xùn)練對(duì)分裂癥患者服藥依從性的影響[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2012,20 (10):1477-1479.

[25]李瑾,徐燕,吳蕾,等.精神衛(wèi)生綜合干預(yù)對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者的康復(fù)作用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(4):223-226.

[26]方文莉,陶華,季衛(wèi)東,等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)療效評(píng)估[J].上海精神醫(yī)學(xué),2010,22(1):26-29.

[27]陶華,方文莉,季衛(wèi)東,等.精神疾病日間康復(fù)照料機(jī)構(gòu)康復(fù)模塊效果評(píng)價(jià)[J].臨床心身疾病雜志,2011,17(1):1-3.

Community-based Day-care Rehabilitation Model for Mental Disability Due to Schizophrenia

LI Heng1,JIN Zhong2,ZHANG Hong2
1.Peking University Institute of Mental Health,Beijing 100191,China;2.Taoranting Subdistrict Administration, Beijing 110000,China

Objective To create the effective community-based day-care model of mental disability with multiple approaches.Methods 30 subjects with schizophrenia in Taoranting community in Beijing were selected in control group(n=15)and intervention group(n=15).A day-care multiple rehabilitation model had been implemented in the intervention group.They were evaluated with Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS)and WHO Disability Assessment Schedule 2.0(WHO-DAS 2.0).Results The scores of PANSS negative symptom,general psychopathological symptom and WHO-DAS 2.0 significantly reduced continually in the intervention group 8 and 12 weeks after intervention(P＜0.01).Conclusion Community-based day-care model can improve the rehabilitation of mental disabled people and integrate the community resources for the schizophrenics.

schizophrenia;mental disability;day-care;community;multiple rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.020

R749.3

A

1006-9771(2015)06-0731-06

2015-03-23

2015-06-01)

1.北京大學(xué)第六醫(yī)院/北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，北京市100191；2.北京西城區(qū)陶然亭街道辦事處，北京市110000。作者簡(jiǎn)介：李恒(1974-)，男，漢族，陜西西安市人，博士，助理研究員，主要研究方向：精神病學(xué)、精神康復(fù)、心理治療。