家庭醫生是否應提供綜合性基層衛生保健服務

Kevin Grumbach

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·世界全科醫學工作瞭望·

家庭醫生是否應提供綜合性基層衛生保健服務

Kevin Grumbach

家庭醫生；初級衛生保健；綜合性服務

Family physicians;Primary health care;Comprehensive care

Kevin Grumbach.家庭醫生是否應提供綜合性基層衛生保健服務[J].中國全科醫學，2015，18(22)：2621-2622.[www.chinagp.net]

Kevin Grumbach.To be or not to be comprehensive[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2621-2622.

家庭醫生是否應提供綜合性基層衛生保健服務，這的確是個問題。該問題由Bazemore等[1]提出，該研究從Medicare醫療保險受益人的角度出發，結合了家庭醫學的基本特點，在“專業設置的意義”框架內對家庭醫生提供綜合性基層衛生保健服務與醫療成本間的關系進行了討論。

Starfield[2]表示，綜合性是基層衛生保健服務的4項基本功能特點之一(其他3項分別為連續性、協調性及首診醫療)，隨后美國醫學研究所也肯定了該觀點[3]。非基層醫療領域的醫生也可能會具有這些特點，如急診科醫生需提供首診醫療服務和綜合性醫療服務；婦科醫生需提供連續性醫療服務，并為存在生殖疾病的患者提供首診醫療服務，但只有基層衛生保健醫生需要具備以上全部4項特點。

在承擔美國基層衛生保健工作的全科醫生中，家庭醫生的服務范圍最廣、綜合性最強。經過訓練的家庭醫生可以滿足門診和住院患者的大部分衛生保健需求(包括產前和圍生期衛生保健)。對許多家庭醫生來說，正是這種“綜合性和全面性”的特點吸引著他們進入這個專業[4]。然而，針對全國家庭醫生執業范圍的跟蹤研究顯示，提供接生、住院患者衛生保健服務的家庭醫生呈穩步下降趨勢，提供兒童衛生保健服務的家庭醫生比例下降趨勢則更為明顯[5]。這種趨勢引起了部分人的擔心，他們認為家庭醫學正在失去其專業設置和定義層面的最基本特點，失去其作為基層衛生保健領域最為綜合性學科的地位，失去了滿足患者整體衛生保健服務需求的能力，導致醫患關系難以維系。另一種觀點則認為，全科醫生執業范圍的靈活性是適宜衛生保健系統的重要組成部分，家庭醫生可以根據當地衛生保健情況和社會趨勢(如人口老齡化)適當調整執業范圍。

家庭醫生是否應提供綜合性基層衛生保健服務？這可否看做是擺在雖然感慨一個時代過去卻難以適應不斷變化的衛生服務環境的家庭醫生們面前的一個關乎專業存亡的問題？家庭醫學學科范圍的萎縮，對于實現更優質、更健康、更經濟的三大衛生服務目標是否有實際意義？目前，關于綜合性基層衛生保健服務對醫療服務質量和醫療成本影響的研究較少，Bazemore等的研究推進并豐富了人們對這一領域的認識。該研究采用了兩種不同的方法，分別以家庭醫生和由這些家庭醫生提供衛生保健服務的Medicare醫療保險受益人為樣本，探討了基層衛生保健服務綜合性對醫療成本的影響。最終，兩種方法獲得的研究結果均顯示，基層衛生保健服務的范圍越廣、綜合性越強，Medicare醫療保險受益人的人均支出越低，醫療成本降低10%～15%，提示引入實質性政策可以降低醫療成本。

但Bazemore等的研究并不十分完善，研究人員并未將服務質量和患者體驗也納入考慮，因而無法判斷研究結果是僅能表明服務成本降低，還是也可以表明服務價值得到了提升；另外，該研究為橫斷面調查，研究結果可能會受到混雜因素的影響，如研究根據家庭醫生執業地點的城鄉連續性進行了調整，但并未針對其他變量(如醫療保險支付定價地區差異等)進行調整。然而，Peterson衛生保健服務中心的一項近期研究證明了Bazemore等的正確性[6]。Peterson衛生保健服務中心的研究是從商業保險計劃而不是醫療保險中獲取數據，以從中找出“差異性較顯著”、服務質量較高、成本較低的基層衛生保健服務。結果表明，能夠體現基層衛生保健醫生服務價值的明顯特征為服務范圍更廣、綜合性更強的門診服務，如門診應開展基本的皮膚科和骨科治療，而不是將患者轉診給專科醫生。

上述研究均表明，綜合性基層衛生保健服務不僅有利于家庭醫生的職業定位，而且對患者和衛生體制也十分重要。但具體哪些方面對實現高水平的服務價值較為重要？在美國，家庭醫生是否應該在醫院診治患者和接生嬰兒，往往是關于綜合性基層衛生保健服務的爭議點。了解美國、加拿大及北美大部分地區(包括人口稀少、必須由家庭醫生全面負責衛生保健服務的鄉村地區)家庭醫生的歷史作用，及其對這場爭議背景的影響非常重要。在人口較為密集的歐洲，數十年來的門診工作幾乎全部由全科醫生承擔。這些國家的普通內科和兒科醫生很少承擔基層衛生保健工作，而是承擔以醫院為基礎的二級醫療服務，其職責與美國在區分院內和門診全科醫生之前的院內醫生相同。一項針對美國基層衛生保健醫生和英國全科醫生的研究顯示，與英國全科醫生相比，超過兩倍的美國基層衛生保健醫生會將患者轉診給專科醫生，且該結論無法用患者疾病負擔差異來解釋[7]?？梢?，英國全科醫生比美國基層衛生保健醫生的門診服務范圍更廣。

Bazemore等的研究也存在一定的不足之處，其并未給出綜合性服務中具體哪些方面與降低醫療成本的關聯性較強。該研究采用綜合性順序評分法，各方面在總分中所占比重相同。在院內接診患者可能是降低醫療成本的一項綜合性服務。但是，不論是否在院內接診患者，或許正是那些職責類似于英國全科醫生，強調拓寬門診服務范圍(包括門診治療和家庭隨訪)，不做不必要?？妻D診的家庭醫生，詮釋了降低醫療成本的綜合性基層衛生保健服務。

Bazemore等的研究表明了家庭醫生提供綜合性基層衛生保健服務可能帶來的經濟效益，同時也指出了進一步研究的重要性。建議以后的研究將綜合性基層衛生保健服務作為多維度概念，而不是用單一順序評分衡量的、籠統的概念進行研究，以得出綜合性服務中具體哪些方面與降低醫療成本的關聯較大。因此，為應對Gottlieb提出的挑戰，即真正的綜合性基層衛生保健服務必須針對健康的基本社會決定因素，研究者們就應該跳出醫療服務模式的局限，考慮到綜合性服務的各種定義[8]。應該從團隊執業實踐性質，而非執業醫生個體角度出發，開展針對綜合性基層衛生保健服務的研究。Bazemore等的研究不僅促使家庭醫生從自身專業設置和職業特征角度積極反思“是否提供綜合性基層衛生保健服務”的問題，也提出了應客觀評價綜合性基層衛生保健服務對實現更健康、更優質就診體驗和更經濟醫療成本社會健康目標的推進作用。另外，實現基層衛生保健服務的綜合性，不能只依靠拓寬住院醫生的教育培訓內容，也應該確保薪酬政策對家庭醫生及其診療團隊的補償和支持，以使全科醫生及其團隊能夠全身心地投入到醫療服務中，體現出其對患者、甚至對整個衛生醫療系統的價值。

(原文見：Kevin Grumbach.To be or not to be comprehensive[J].Annals of Family Medicine,2015,13(3):204-205.)

[1]Bazemore AW,Petterson SM,Peterson LE,et al.More comprehensive care among family physicians is associated with lower costs and fewer hospitalizations[J].Ann Fam Med,2015,13(3):206-213.[2]Starfield B.Primary Care[M].New York:Oxford University Press,1998.

[3]Institute of Medicine.Primary Care:America's Health in a New Era[M].Washington DC:National Academy Press,1996.

[4]Saultz J.Mourning Dr Welby[J].Fam Med,2012,44(8):537-538.

[5]Ferrer RL,Hambidge SJ,Maly RC.The essential role of generalists in health care systems[J].Ann Intern Med,2005,142(8):691-699.

[6]Peterson Center on Health Care.America's Most Valuable Care[EB/OL].http://petersonhealthcare.org/sites/default/files/images/media_library/Peterson%20Center%20on%20Healthcare_Stanford%20Overview_1.pdf.

[7]Forrest CB,Majeed A,Weiner JP,et al.Comparison of specialty referral rates in the United Kingdom and the United States:retrospective cohort analysis[J].BMJ,2002,325(7360):370-371.

[8]Gottlieb LM.Learning from Alma Ata:the medical home and comprehensive primary health care[J].J Am Board Fam Med,2009,22(3):242-246.

美國舊金山市，加州大學家庭與社區醫學系基層衛生保健推進中心

R 161

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.001

【編者按】 家庭醫學是基層衛生保健領域最為綜合性的學科，該專業的設置意義在于其能夠滿足患者的整體衛生保健服務需求，且有利于構建和諧的醫患關系。但近期研究顯示，美國家庭醫生的服務范圍正在發生變化，這究竟是家庭醫學綜合性地位和基本特點的變更，還是其適應衛生保健系統變化的良性調整？我國正處于構建基層衛生保健服務的初級階段，對美國的家庭醫學及其服務范圍進行探討，有利于我國基層衛生保健服務的方向調整和政策制定。本期重點翻譯和報道了綜合性基層衛生保健服務與醫療成本、醫療服務質量間的關系，以期能為我國的基層衛生保健服務建設提供參考。