體外沖擊波碎石術聯合經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年上尿路結石患者的療效和安全性

體外沖擊波碎石術聯合經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年上尿路結石患者的療效和安全性

趙增喜王晶李霞張尚華陳寶霞

(河北北方學院附屬第二醫院泌尿外科，河北張家口075100)

摘要〔〕目的觀察體外沖擊波碎石術(ESWL)聯合經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(URL)治療老年患者上尿路結石(結石直徑2~3 cm)的臨床療效和安全性。方法選擇60例確診的老年上尿路結石(結石直徑2~3 cm)患者，男34例〔年齡(68.30±5.98)歲〕，女26例〔年齡(66.71±5.03)歲〕。全部患者分別先行ESWL后，再根據具體的碎石效果由醫生決定是否接受URL。對患者接受ESWL或聯合URL治療后的臨床癥狀改善率和術后并發癥進行分析和評估。結果一次ESWL術后5%(3例)患者的腰痛等不適癥狀得到改善，結石清除率為70.0%，不再繼續接受碎石術；95%(57例)患者繼續接受二次手術URL后，99%患者的腰痛等不適癥狀明顯改善或者基本消失，結石清除率為98.05%。所有患者未出現嚴重并發癥，僅5例患者術后出現單純高熱(37.8℃~39.7℃)，2例患者有輕微-中度的尿潴留，經對癥治療后均得以緩解或消失。結論對于老年上尿路結石患者，尤其是直徑2~3 cm的上尿路結石，推薦ESWL聯合URL，不但能迅速消除臨床不適癥狀，結石清除率高，且安全可靠。

關鍵詞〔〕體外沖擊波碎石術(ESWL)；經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(URL)；上尿路結石

中圖分類號〔〕R616.4〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：張家口市科學技術與發展指導項目(1321103D)

第一作者：趙增喜(1975-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事泌尿外科學研究。

腎結石是臨床泌尿外科常見病和多發病，患者多有不同程度的腰痛〔1〕。早期征兆多為尿液檢查中發現血尿。臨床治療上除了積極給予去除病因和對癥治療包括抗感染、退熱和解痙、鎮痛外，當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑較大時，應考慮采取外科治療措施，包括體外沖擊波碎石術(ESWL)治療、輸尿管內放置支架以及經輸尿管鏡碎石取石術等。尤其對于老年患者，高齡及心、腦、肺、腎、肝等器官有并發癥一直被視為尿路結石開放手術的禁忌證〔2〕。本文觀察ESWL聯合經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(URL)治療后的療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年1月我院共收治60例確診老年上尿路結石(結石直徑2~3 cm)患者。其中男性34例〔年齡(68.30±5.98)歲〕，結石位置、腎盂4例、上盞12例、中盞8例、下盞10例，腎積水程度：輕度3例、中度22例、重度9例。女性26例〔年齡(66.71±5.03)歲〕，結石位置：腎盂2例、上盞9例、中盞2例、下盞13例，腎積水程度：輕度4例、中度16例、重度6例。所有患者為上尿路結石，直徑在2~3 cm，患者無心、肺、肝、腎等重要器官的功能損害。無碎石術的手術禁忌證?；颊咴谀挲g、結石位置和有無合并腎積水等資料方面無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者行超聲檢查(B超)、腹部立位平片(KUB)或必要時行靜脈尿路造影(IVP)檢查以明確結石大小及部位。由于老年患者的身體因素，術前需加強與老年患者的溝通，減少患者的焦慮情緒。術前3 d全部患者均接受常規抗感染(非甾體抗炎藥/必要時用抗生素等)、止痛或解痙(阿托品等)等基礎治療。經檢查血、尿常規，確認患者無未加控制的感染后，所有患者都先行ESWL，術后評估結石清除率。由醫生根據患者ESWL術后的具體的碎石效果決定是否接受URL。需行URL者，患者采用全麻方式，首先采用截石位逆行插入輸尿管導管，然后采用Philips M2410B彩色超聲儀，進行結石位置定位，于常規的12肋下向腎中以及下盞穿刺，將穿刺針經皮斜行刺入腎盂，拔除針芯見有尿液流出，證實穿刺成功。用18號腎穿刺針穿刺，經輸尿管導管逆行注水或造影劑使腎盂擴張而利于穿刺，穿刺針進入腎集合系統后，置人0.289 mm斑馬導絲，以筋膜擴張器從8～10 F開始，擴張至16～18 F，留置16～18 F的Peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎取石通道。并置入輸尿管鏡，連接灌注系統、灌注系統。由輸尿管鏡插入鈥激光光纖，功率為40~60 W，結石擊碎后沖出體外。術中盡量減少手術時間，患者出現無法耐受或者其他不適要及時終止手術，采取分期處理的方式。術后常規抗感染治療7~14 d。監測患者的疼痛、出血情況，感染狀況；術后第2天復查KUB或者B超，查看有無較大殘留的結石，無結石殘留或者結石直徑小于4 mm認為結石清除；術后3~5 d拔出腎造瘺管，4~6 w后拔出雙J管。隨訪并記錄全部患者的治療情況和不良事件等。

1.3統計學處理采用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2結果

2.1臨床癥狀緩解率一次ESWL術后，僅5%(3例)患者的腰痛等不適癥狀得到改善；95%患者(57例)改善不明確，但這部分患者經繼續接受二次手術URL后，99%患者的腰痛等不適癥狀明顯改善或者基本消失。

2.2一次手術ESWL后結石清除率單純接受ESWL的患者中有3例術后結石清除率為70.0%，由醫生根據患者具體情況決定不再給予后續的碎石術治療，僅輔以術后常規的抗感染和中藥治療等。其余57例患者因結石清除率為45.0%，均繼續接受URL治療。

2.3二次手術ESWL聯合URL后結石清除率57例患者二次碎石術URL后結石清除率為98.05%。

2.4拔管時間及并發癥男性(31例)腎造瘺管拔出時間為(3.70±1.72)d，尿管拔出時間為(4.76±2.02)d,與女性(26例)腎造瘺管拔出時間(3.30±1.98)d及尿管拔出時間(4.88±1.91)d無顯著差異(P>0.05)。本組所有患者無嚴重并發癥出現，僅有5例患者術后出現單純高熱(37.8℃~39.7℃)，經降溫或必要的抗感染治療后患者體溫均恢復正常；2例患者有輕微-中度的尿潴留，經按摩和刺激反應后均得以緩解并自行排尿。未出現血清肌酐的異常和需要輸血的病例。

3討論

鈥激光碎石術治療尿結石是目前的熱門新型技術〔3，4〕。URL是在B超定位下，經皮建立通道將輸尿管鏡放置在腎結石位置，直視下應用鈥激光將結石粉碎，然后將碎石顆粒自該通道沖出和取出，較傳統開放手術創傷小，恢復快，手術風險相對小；較其他碎石技術的結石清除率高，最主要是粉碎程度高，安全性好；故可以縮短總手術時間，減少術后結石復發。對腎臟的損傷不僅比開放手術小，也比反復多次體外碎石術小。

有文獻資料報道ESWL創傷小，但結石清除率較低，所以需要一次以上手術，結石復發率比較高〔5〕。URL一次結石清除率可達80%以上，術后1個月結石清除率仍能夠達100%〔6，7〕。就是ESWL聯合URL，首先對直徑比較大的結石(2~3 cm)通過沖擊波進行了粉碎，接著用URL這一微創手術，鈥激光下碎石過程中結石很少跑動，回沖率非常低；又因為鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過硬性輸尿管鏡導入，還可以通過軟性輸尿管鏡導入進行碎石。所以它對任何部位的輸尿管結石、腎結石均可進行有效碎石，本研究中患者均為上尿路結石，接受ESWL碎石后，絕大部分患者繼續聯合URL。對患者而言，能盡快消除病因和緩解臨床不適癥狀，并能獲得良好的生活質量，才是就醫根本的目的。本研究中少量患者僅接受ESWL聯合其他藥物治療、絕大部分患者ESWL后再接受一次URL手術后即臨床癥狀基本消失，獲得滿意的結石清除率，且URL術后被粉碎的極細的結石(激光的峰值功率達10 kW，在短的瞬間足以粉碎各種成分的結石)將絕大部分被排出體外，復發的幾率也比較小，從這個意義上說，ESWL聯合URL的碎石方案，實際上是更快地解決了患者的臨床問題，同時經濟上并未增加患者的負擔。

URL對組織穿透度淺，穿透組織<0.5 mm，故對周圍臟器損傷小，碎石過程中很少發生其他臟器穿孔，對腎臟的損失也很小；本研究中多數患者僅一次ESWL后碎石效果不滿意就聯合了URL的碎石方案，避免了多次ESWL對患者臟器組織和腎臟的損害，故獲得了滿意的臨床結果。

參考文獻4

1郝元元，王曉慶，姜鳳鳴，等.微通道經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療復雜性輸尿管上段結石〔J〕.腔鏡泌尿外科雜志，2011;5(3):15-7.

2王艷波，侯宇川，陳岐輝，等.超聲引導下經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年和青年腎結石患者的臨床對比〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(19):4329-30.

3孫富國，張愛群，王昭英，等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術的臨床療效及安全性探討〔J〕.白求恩軍醫學院學報，2010;8(2):110-1.

4魏武，葛京平，馬宏青，等.超聲引導下兩種經皮腎鏡取石術后的并發癥〔J〕.醫學研究生學報，2011；12(1)：9.

5張志超，張景宇，付橋.微創通道經皮腎鏡結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎下盞結石〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2012;27(8):581-2.

6楊琦，周逢海，王養民，等.微創經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術治療孤立腎腎結石 13 例〔J〕.實用醫學雜志，2010;26(18):3381-2.

7陳文忠，鐘文，曾國華，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療 PCNL 術后殘石的臨床觀察〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2013;28(3):172-3,176.

〔2014-11-07修回〕

(編輯曹夢園)