經皮經肝穿刺膽管置管引流術在惡性阻塞性黃疸疾病中的臨床應用

趙 雄 李文靜 江 鷹

（云南省昭通市第一人民醫院，云南 昭通 657000）

經皮經肝穿刺膽管置管引流術在惡性阻塞性黃疸疾病中的臨床應用

趙 雄 李文靜 江 鷹

（云南省昭通市第一人民醫院，云南 昭通 657000）

目的觀察和分析超聲引導下經皮經肝穿刺膽管置管引流術在惡性阻塞性黃疸疾病臨床應用中的有效性和安全性。方法選取2008年～2014年我院收治的經臨床及影像學證實的阻塞性黃疸疾病的患者31例在超聲引導下行經皮經肝穿刺膽管置管引流術。結果通過臨床治療，30例患者行超聲引導下經皮經肝穿刺膽管置管引流術均成功，然后癥狀明顯改善。1例因對比劑過敏終止手術。結論超聲引導下經皮經肝穿刺膽管置管引流術微創、靶向精確，并可有效緩解癥狀，是治療惡性阻塞性黃疸疾病的有效和安全方法，值得臨床推廣應用。

經皮經肝穿刺膽管置管引流術；惡性阻塞性黃疸；安全性

惡性阻塞性黃疸被發現時多為晚期，能做外科根治術僅占極少數，而且外科分流旁路術或姑息切除的并發癥及術后病死率相當高。近年來，PTCD在技術和器械上都有很大的改善和發展，但它存在著需長期攜帶引流袋，膽汁也隨之流失，導致消化不良癥候群，帶來心理負擔和生活的諸多不便，嚴重影響患者的生活質量[2]。選取2008年～2014年我院收治的經臨床及影像學證實的阻塞性黃疸疾病的患者31例在超聲引導下行經皮經肝穿刺膽管置管引流術，進行臨床觀察分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年～2014年我院收治的經臨床及影像學證實的阻塞性黃疸疾病的患者31例在超聲引導下行經皮經肝穿刺膽管置管引流術。其中男性12例，女性19例，年齡45～76歲，平均年齡60.5歲。其中肝門部膽管癌21例，膽總管下端癌6例，壺腹部癌4例。

1.2 方法：對所有患者均采用PTCD治療。①術前30 min常規肌內注射鎮靜藥，必要時加用鎮痛藥。②術中心電監護是必需的，監測生命體征（心率、血壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度）。③患者術前靜臥造影床20 min，使橫膈位置恢復到一定高度以利于選擇穿刺點。為避免發生氣胸，在透視下取右腋中線肋膈角下2個肋間隙，常為第7～9肋間隙為穿刺點。按手術常規消毒鋪巾，先用1%利多卡因作局部麻醉至肝包膜，然后在皮膚上作小切口，穿刺點在肋骨上緣，以避免損傷肋間神經和血管。穿刺時囑患者屏住呼吸，在透視下將干葉針略向頭側和腹側平行對準第10～11胸椎椎體水平推進至椎體右側1～2 cm處，或者結合影像學定位穿刺，必要時旋轉球管，觀察干葉針所在位置；如需在劍突穿刺肝臟左葉膽管時，進針方向垂直偏右不宜過深，避免貫穿肝葉，使用B超定位和導引，可避免盲目穿刺，減少并發癥；當穿刺針位置固定好后，囑患者恢復平靜呼吸，抽出針芯接上注射器，邊緩慢退針邊抽吸，見膽汁流出可注入少量對比劑顯示膽道；也可采用一邊退針，一邊輕輕注入對比劑的方法（對比劑用生理鹽水1∶l稀釋）。

2 結 果

通過臨床治療，30例患者行超聲引導下經皮經肝穿刺膽管置管引流術均成功，然后癥狀明顯改善。1例因對比劑過敏終止手術。

3 討 論

Burcharth和Pereirasy于1978年用內涵籬引流膽汁，該方法是將內支架（內支撐管或內涵管）放在膽道阻塞部位，使肝內淤積的膽汁沿生理通道流入十二指腸，部分或完全恢復膽系的生理功能，解除膽汁缺乏引起的消化不良，恢復腸肝循環及腸道微生態環境，患者又不必長期攜帶引流袋，降低了感染的概率，提高了生活質量。至1989年，金屬內支架開始用于治療膽道狹窄，解決了塑料內涵管有效引流管徑小，簧放時需要外徑較大的導管鞘，易被膽泥和細胞碎片堵塞的缺點。隨著材料技術和制造工藝的進步，現在臨床應用的金屬支架具有操作簡單，置放途徑靈活，有效引流管徑大，生物相容性好的特點。目前，惡性阻塞性黃疸的治療在恢復膽汁生理引流的基礎上，結合選擇性動脈瀠注化療和（或）栓塞術、膽道內照射和（或）外照射技術等對惡性阻塞性黃疸進行綜合治療。

經皮肝穿刺肝膽管瀅管引流術的操作方法同經皮肝穿刺膽管造影術，與吸出膽汁時表示穿刺針已進入膽管內，然后插入導管，當遠端到達理想部位后，拔出套管，置入引流管沿導管插至膽道梗阻上段，再進入十二指腸。引流導管的側孔應部分位于梗阻之上，部分位于十二指腸內，以達到內、外引流膽汁的目的，然后以縫線固定引流管于腹壁皮膚上，并以膠布粘貼加固。經皮肝穿刺肝膽管置管引流術的應用在一定程度上減少了經皮肝穿刺膽管造影術后的膽道感染、膽汁漏與腹腔內出血等并發癥的發生率。肝內膽管結石的急性發作常表現為發熱、腹痛或黃疸，可在抗炎治療的基礎上，做經皮肝穿刺肝膽管置管引流術，以減低膽道壓力，減輕感染。應注意的是，經皮肝穿刺肝膽管置管引流導管必須置于梗阻以上的膽管內，必要時注入少量對比劑以觀察引流管的位置。經皮肝穿刺膽管造影和經皮肝穿刺肝膽管置管引流術術后約5%～10%的患者會有并發癥，最常見的是菌血癥，伴寒戰、發熱，嚴重者可致敗血癥。少數患者可有少量的膽漏．一般需嚴密觀察，無需手術。大量膽汁漏出可致膽汁性腹膜炎，則需早期手術。還可并發腹腔內出血，處理上應輸鮮血、止血，如果血壓下降有時需手術止血。少見并發癥尚有氣胸等。引流管側孔應全部在膽道內，側孔位于肝實質增加血管和膽道交通的機會，易致膽道出血。尤其注意側孔不能與血管相通，不然可造成患者大量失血甚至失血性休克。因此，經皮肝穿刺膽管造影或經皮肝穿刺肝膽管置管引流術術后應嚴密觀察，注意有無腹痛，定時測血壓、脈搏，如有變化應及時處理，并注意觀察引流膽汁的量、顏色、引流管有無阻塞等。本組資料顯示，超聲引導下經皮經肝穿刺膽管置管引流術微創、靶向精確，并可有效緩解癥狀，是治療惡性阻塞性黃疸疾病的有效和安全方法，值得臨床推廣應用。

[1]翁高龍,黃建國.彩超引導經皮肝穿刺膽管置管引流術治療惡性梗阻性黃疸[J].中國臨床醫學影像雜志,2014,25(1):255-257.

[2]張國輝,程艷,李娟,等.彩超引導下PTCD治療惡性梗阻性黃疸臨床應用與分析[J].大理學院學報,2014,35(2):352-354.

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1671-8194（2015）01-0161-01