腫瘤患者PICC置管致深靜脈血栓形成的原因分析及預(yù)防護(hù)理

楊秀梅 唐 曉* 關(guān)瓊瑤

（云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118）

腫瘤患者PICC置管致深靜脈血栓形成的原因分析及預(yù)防護(hù)理

楊秀梅 唐 曉* 關(guān)瓊瑤

（云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118）

目的探討腫瘤患者PICC置管致深靜脈血栓形成的因素及預(yù)防措施。方法對(duì)8例腫瘤患者行PICC置管致深靜脈血栓形成原因進(jìn)行分析。結(jié)果深靜脈血栓的發(fā)生除與置管直接相關(guān)，也與疾病、治療用藥、患者活動(dòng)度有關(guān)。結(jié)論熟練的穿刺技術(shù)、對(duì)患者規(guī)范化護(hù)理，可以減少深靜脈血栓的發(fā)生。

腫瘤患者；PICC；靜脈血栓

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）自20世紀(jì)90年代引入我國(guó)以來，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于腫瘤化療患者[1]。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，在置管期間會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)或并發(fā)癥，其中，導(dǎo)管相關(guān)性血栓最嚴(yán)重[2]。深靜脈血栓（deep vine thrombosis，DVT）的形成，不僅給患者帶來痛苦，也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2013年9月至2014年5月，本院PICC置管室置管1123例，其中盲穿822例發(fā)生DVT7例，發(fā)生率0.85%，超聲引導(dǎo)下改良PICC置管301例發(fā)生DVT 1例，發(fā)生率0.33%，現(xiàn)就其發(fā)生的原因與相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

1123例PICC置管患者中，男性433例，女性690例，乳腺癌569例，結(jié)腸癌136例，肺癌93例，卵巢癌47例，鼻咽癌198，胃癌63例，非何杰金氏淋巴瘤17例，年齡19～83歲。8例發(fā)生DVT患者中，男性3例，女性5例，1例行肘正中靜脈穿刺置管，7例行貴要靜脈穿刺置管，7例盲穿患者穿刺部位均選擇在肘關(guān)節(jié)附近。1例雖然在肘上5 cm超聲引導(dǎo)下改良PICC置管，但患者82歲高齡，肺癌合并糖尿病，8例患者在置管2～36 d后出現(xiàn)穿刺側(cè)上臂腫脹疼痛，皮溫升高，臂圍增加2～3 cm，彩色多普勒超聲影像報(bào)告：血栓形成節(jié)段，靜脈內(nèi)徑增寬，管腔內(nèi)靜脈充盈缺損，血栓主要發(fā)生在貴要靜脈，腋靜脈，鎖骨下靜脈，尺靜脈。

2 原因分析

2.1 患者因素：腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，使機(jī)體屬于易栓狀態(tài)[3]。腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，或通過與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子，腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞。本組4例Ⅳ期肺癌患者PLT≥350 ×109L，纖維蛋白原≥3.8 g/L。

2.2 導(dǎo)管因素：反復(fù)穿刺或調(diào)管等操作PICC導(dǎo)管的機(jī)械性刺激使血管內(nèi)皮損傷[4]。本組3例患者因不愿意支付導(dǎo)管鞘費(fèi)用，血管暴露不良，盲穿3次才順利送管到達(dá)正確部位，1例雖然1次穿刺成功但導(dǎo)管末端位于頸內(nèi)靜脈，反復(fù)調(diào)試3次導(dǎo)管才到達(dá)上腔靜脈，此外置入的導(dǎo)管作為異物影響血液回流，引起局部血管炎性反應(yīng)，也有利于血栓形成，易形成深靜脈血栓。

2.3 化療藥物作用：如長(zhǎng)春瑞賓、阿霉素、絲列霉素、長(zhǎng)春新堿等，均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷，化療引起惡心、嘔吐、食欲減退，癌因性疲乏，活動(dòng)減少，血流緩慢，血容量減少，致血液黏稠度增加，促使患者易并發(fā)血栓形成[5]。

2.4 護(hù)理人員因素：未通過導(dǎo)管維護(hù)專業(yè)化培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管維護(hù)，如輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液或輸注化療藥物后， 未采用脈沖式正壓封管SASH封管方式-S：生理鹽水；A：藥物注射；S：生理鹽水，H肝素液封管，貼膜異常時(shí)未及時(shí)更換，未對(duì)患者進(jìn)行置管期間相關(guān)健康教育。

3 預(yù) 防[6-8]

3.1 選擇合適的穿刺血管和部位：盡量選擇貴要靜脈肘關(guān)節(jié)上3 cm以上穿刺，穿刺前用巴德公司的Site-Rite5血管超聲掃描儀評(píng)估血管，選擇管徑粗、靜脈瓣少的血管作為穿刺，對(duì)血管細(xì)、位置深者應(yīng)向患者及家屬做好解釋，征得同意后在超聲引導(dǎo)下Selginger技術(shù)穿刺置管，提高穿刺的成功率，避免反復(fù)穿刺加重血管內(nèi)膜的損傷。

3.2 置管人員需在臨床工作5年以上，具有熟練的血管穿刺技術(shù)，并通過系統(tǒng)PICC置管培訓(xùn)考核合格后才能進(jìn)行PICC置管操作，開展PICC置管醫(yī)院的所有護(hù)理人員需通過系統(tǒng)的PICC維護(hù)操作培訓(xùn)考核。

3.3 做好患者的健康教育

3.3.1 穿刺前向患者說明PICC置管的目的、部位、方法，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和預(yù)防方法，取得患者的合作和理解緩解患者緊張情緒，簽署同意書。

3.3.2 穿刺者動(dòng)作嫻熟，態(tài)度和藹，適當(dāng)和患者溝通，緩解緊張情緒勻速送管，如遇送管困難，暫停送管，給予按摩手臂或熱水袋熱敷肩臂部，適當(dāng)調(diào)整手臂方向再送管。

3.3.3 穿刺后正確固定導(dǎo)管，囑患者2 h后穿刺點(diǎn)無滲血的情況下進(jìn)行手及手腕部的運(yùn)動(dòng)如握拳、旋腕、及抬臂等運(yùn)動(dòng)，熱水泡腳，以促進(jìn)穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)，但避免置管側(cè)肢體做負(fù)重，過度外展，游泳、做俯臥撐，打網(wǎng)球，羽毛球等過度運(yùn)動(dòng)。囑患者每天飲水2500 mL以上，多吃水果，蔬菜，木耳，飲綠茶稀釋血液。置管后第2天常規(guī)換藥1次，以后如無異常每周維護(hù)1次，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視觀察，并告知患者自我觀察，如有異常及時(shí)告知護(hù)士，及時(shí)處理。

3.3.4 對(duì)血管細(xì)、反復(fù)送管或調(diào)試導(dǎo)管的患者在穿刺點(diǎn)上方給予薄型泡沫輔料貼敷以促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防靜脈炎。

4 護(hù) 理

當(dāng)患者出現(xiàn)穿刺側(cè)手臂疼痛，腫脹，皮溫升高等不適時(shí)，告之主管醫(yī)師，遵醫(yī)囑聯(lián)系影像學(xué)檢查，一旦確診DVT，安慰患者情緒，制動(dòng)并抬高患肢，禁止熱敷按摩，遵醫(yī)囑給予溶栓治療，觀察測(cè)量記錄臂圍、疼痛、腫脹、皮膚溫度，觀察有無皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血傾向，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原，囑患者勿用力排便，嚴(yán)密觀察，如果患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺等肺栓塞癥狀，立即報(bào)告醫(yī)師迅速處理[9]。本組患者通過皮下注射低分子肝素鈉，口服阿司匹林，外涂低分子肝素鈉軟膏2～3周后復(fù)查7例患者血栓消失，1例血栓機(jī)化，癥狀減輕，臂圍恢復(fù)，PICC保留正常使用。

[1]魏福巖.PICC置管并發(fā)上肢靜脈血栓的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)療前沿(上半月),2009,4(11):110-111.

[2]Grove GR,Pevec WC.Venous thrombosis related to peripherallyinserted central catheters[J].J Vasc Interv Radiol,2000,11(7): 837-840.

[3]程艷,蔡欣,劉基巍,等.惡性腫瘤與血栓形成[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(4):376-379.

[4]Del Principe MI,Buccisano F,Maurillo L,et al.Infections increase the risk of central venous catheter-related thrombosis in adult acute myeloid leukemia[J].Thromb Res,2013,132(5):511-514.

[5]邢雷,孔令泉,厲紅元,等.乳腺癌患者攜帶PICC化療并發(fā)PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成的診治探討[J].中國(guó)腫瘤臨床,2011, 38(19):1223-1226.

[6]楊靖華.腫瘤PICC置管患者發(fā)生靜脈血栓原因分析及預(yù)防措施[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(23):2966-2967.

[7]Debourdeau P,Farge D,Beckers M,et al.International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with centralvenous catheters in patients with cancer[J].J Thromb Haemost,2013,11(1):71-80.

[8]黃卓燕,邢偉立,胡麗莖,等.PICC在耳鼻咽喉腫瘤患者應(yīng)用中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(9):1041-1043.

[9]萬虹.腫瘤患者置入PICC后并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2011,12(3):110-112.

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1671-8194（2015）01-0282-02

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