慢性硬膜下血腫引起同側肢體活動障礙2例

許晶廷

（遼寧鞍山市中心醫院神經外科，遼寧 鞍山 110010）

慢性硬膜下血腫引起同側肢體活動障礙2例

許晶廷

（遼寧鞍山市中心醫院神經外科，遼寧 鞍山 110010）

目的 探討鉆孔沖洗引流術對慢性硬膜下血腫治療療效。方法 本文選取2009年8月至2014年8月我科室收治的慢性硬膜下血腫患者為研究對象，并對其中2例顱內出血同側肢體活動障礙的患者采用MRI與CT進行診斷，并行行顱骨鉆孔、慢性硬膜下血腫引流術治療。結果 經手術治療后2例均于2 d內恢復正常，患者療效滿意。結論 鉆孔沖洗引流術操作簡單、安全性高，創傷較小，臨床治療效率高。

慢性硬膜下血腫；同側肢體活動障礙

我科于2009年8月至2014年8月共收治慢性硬膜下血腫患者109例，均行手術治療，術后療效滿意。其中有2例患者發病表現為與顱內出血同側肢體活動障礙，經手術治療后均于2 d內恢復正常。具體報道如下。

1　病例介紹

病例1：患者男性，68歲，2013年11月12日入院。臨床表現：無明顯誘因左側肢體無力，行走困難、尿失禁5 d。曾于外院以“腦血栓”診斷用藥治療，后頭部CT檢查發現“左側顱內慢性硬膜下血腫”，為進一步診斷和治療，于我院住院治療。入院后檢查：生命體征平穩，血壓正常，神清語明，瞳孔等大正圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，眼瞼活動正常，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸軟，左側上肢肌力Ⅳ級、左側下肢肌力Ⅲ級，右側肢體肌力Ⅴ級，巴氏征（+-），四肢無明顯震顫。頭部CT提示左側慢性硬膜下血腫，左側腦室受壓變形，中線移位約1cm。因患者左側肢體不靈，予檢查頭部MRI，除外合并右側腦梗死，MRI診斷結果與CT相同，無明確腦梗死病灶。予手術準備，急診局麻下行左側顱骨鉆孔、慢性硬膜下血腫引流術治療。術后患者左側肢體不靈癥狀逐漸緩解，于術后第2天完全緩解，離床活動自如。術后復查頭部CT血腫消失，少量左側硬膜下積液。

病例2：患者男性，75歲，于2014年4月5日入院。臨床癥狀：因頭暈、不適伴右側肢體不靈、尿失禁1周。門診檢查頭部CT提示“右側慢性硬膜下血腫”，為進一步治療，與當日住院做仔細觀察。入院后檢查：生命體征平穩，血壓偏高（150/90mm Hg），神清語明，瞳孔等大正圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，眼瞼活動正常，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。頸軟，右側上下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級，左側肢體肌力Ⅴ級，右側巴氏征可疑陽性，左側陰性。頭部CT提示右側慢性硬膜下血腫，側腦室受壓變形，中線移位超過1cm。手術準備，急診局麻下行右側顱骨鉆孔、慢性硬膜下血腫引流術治療。術后當天肢體活動恢復正常，術后第2天予頭部MRI檢查提示少量左側硬膜下積液，無明顯新發腦梗死病灶。

2　討 論

外傷性顱內血腫已成為臨床上神經外科的主要疾病之一，依據損傷后血腫形成時間，可分為慢性、亞急性以及急性三種。慢性為21 d以后發作［1］。目前，我國慢性硬膜下血腫的發病率增高，已達到1/10萬～2/10萬，其中25%～50%的慢性硬膜下血腫患者無外傷史，發生外傷的患者一般會在1～3個月后發病，現在醫學認為，慢性硬膜下血腫的發生機制并非血腫液的膠體滲透壓和晶體滲透壓高于血液滲透壓，而是由于血腫液中的血紅蛋白和FDP比血液含量明顯高，這就意味著局部血凝障礙會增加，導致持續性出血積聚而成［2］。血腫的發展擴大主要來源于皮質小血管或橋靜脈的損傷。一般血腫形成后1周，血腫周圍可形成一層外膜，即為一纖維囊壁。約3周后，可形成內膜，在蛛網膜表面覆蓋，并將血腫完全包裹。在這一過程中，血腫液化并在CT表現上逐漸呈低密度。對于慢性硬膜下血腫擴大原因，多數認為與顱內壓降低、腦萎縮、靜脈張力高和凝血有關［3］。

隨著CT和MRI等影像學發展，慢性硬膜下血腫的診斷準確率增加，且操作簡單。現代臨床針對慢性硬膜下血腫的主要治療方法為鉆孔沖洗引流術治療，也是大部分醫院的首選方法，該方法操作簡單、安全性高，創傷較小，臨床治療效率高。大部分慢性硬膜下血腫患者經早期診斷和有效的手術治療都得到了治愈，獲得滿意的效果。

由于患者的病因不同或不明確，慢性硬膜下血腫臨床癥狀變現不不典型，以顱內壓增高為主，主要表現為頭痛。老年患者癡呆、精神異常表現較多，有的患者一側肢體運動障礙、失語為首發，易與顱內腫瘤或腦出血混淆。慢性硬膜下血腫患者可能會突然出現病情惡化［4-5］。在一些患者中，這種惡化是增加的顱內體積與顱內壓（ICP）指數關系的一種反應。顱內壓急劇增加可導致小腦幕疝［6-7］。該病CT是有力診斷手段，MRI可明確診斷，無論在T1或T2上均表現為高信號。一旦明確診斷，及時手術，療效多滿意。

上述2例患者的臨床癥狀表現中，都有不同程度顱內高壓表現。但與其他患者不同的是其肢體活動障礙表現為血腫同側，這與血腫壓迫、刺激運動區及內囊引起對側肢體活動障礙表現完全相反。查閱相關資料，得出以下推論。

患者顱內血腫位置偏下，以顳葉受壓為主，這將引起血腫側島葉刺激的相關癥狀。島葉位于外側裂深部，被額、顳葉島蓋所覆蓋。此處病變主要表現為內臟方面神經系統癥狀。腦島借島中央溝將島葉分為島葉中央前回和島葉中央后回兩部分。島中央溝與中央溝平行。電生理實驗發現，刺激島中央溝前部可引起同側及對側的運動反應，刺激其后部則可引起同側及對側的感覺反應，表明腦島存在著第二運動區及第二感覺區。進一步的研究提示其支配肢體的排列順序由腹前向背后側依次為面部、上肢、下肢。每側島葉的運動或感覺區均支配雙側，支配區是相間排列而非混淆在一起。該區傳出纖維主要經錐體外系的豆狀核和蒼白球而成為豆狀袢系統的一部分［8］。上述2例患者頭部CT、MRI均證實有一側顱內慢性硬膜下血腫，而對側無任何可疑病灶，因此認為患者血腫同側肢體肌力減退與血腫壓迫同側腦島的第二運動區有關，患者均無面癱，可能與腦島背后部受壓有關。而患者均無感覺障礙，原因不清。現在CT、MRI等檢查在基層醫院的普及，使顱內病變定位診斷容易，若了解第二運動區和感覺區的存在，對某些臨床定位診斷困難的疾病有重大意義。

［1］ 李劍.慢性硬膜下血腫臨床特征和術后血腫復發原因的探討［D］.長春：吉林大學，2013.

［2］ 胡繼良，張儀標，陳東.慢性硬膜下血腫術后復發的因素探討與防治（附187例分析）［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（11）：670-672.

［3］ 周良輔.現代神經外科學［M］.上海：復旦大學出版社，2001：231-233.

［4］ 高瑜，黃偉奇，巫建國.慢性硬膜下血腫的診斷與治療［J］.中華全科醫學，2009，7（4）：368-369.

［5］ 鐘亮，鐘敏.慢性硬膜下血腫的診斷及手術選擇［J］.中國社區醫師（醫學專業半月刊），2008，11（22）：19.

［6］ 施米德克?斯威特.神經外科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：74-81.

［7］ 王寅生.老年人雙側慢性硬膜下血腫的診斷和手術治療［J］.當代醫學，2011，7（1）：65-66.

［8］ 汪業漢.顳葉腦膜瘤引起同側肢體偏癱1例報告［J］.中華神經外科雜志，1990，6（11）：34-35.

2 Cases of Ipsilateral Limb Activities Obstacles Caused by Chronic Subdural Hematoma

XU Jing-ting
（Department of Neurosurgery， Anshan Center Hospital， Anshan 110010， China）

Objective To explore the effect of drilling skull and chronic subdural hematoma drainage on chronic subdural hematoma. Method In this study， from August 2009 to August 2014， chronic subdural hematoma patients in our department were chosen as objective， 2 cases patient with intracranial hemorrhage and ipsilateral limb activities obstacles were diagnosed by MRI and CT， then were operated by drilling skull and chronic subdural hematoma drainage. Result 2 patient’s recovery in two days after operation， the clinical effect was satisfied with patients. Conclusion Drilling skull and drainage is simple， safe and small wound， treatment rate is effectively.

Chronic subdural hematoma； Ipsilateral limb activities obstacles

R743

B

1671-8194（2015）09-0030-02