微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的護理

羅艷梅

（廣西田陽縣人民醫(yī)院，廣西 白色 533600）

微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的護理

羅艷梅

（廣西田陽縣人民醫(yī)院，廣西 白色 533600）

目的 探討微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的護理。方法 對我院采用微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血患者45例進行護理。結(jié)果 65例患者治愈41例，癥狀好轉(zhuǎn)22例，存活率96.92%，死亡2例。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血能快速有效地緩解血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓，從而降低患者的病死率，致殘率，有效的護理措施是治療取得成功的關(guān)鍵。

顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)穿刺治療；高血壓；腦出血；護理

高血壓腦出血是中老年人的多發(fā)病和常見病，具有發(fā)病急驟，病死率和致殘率高的特點，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，微創(chuàng)治療高血壓腦出血操作簡單，手術(shù)時間短，對患者損傷小，一般患者均耐受等優(yōu)點已被神經(jīng)外科醫(yī)師所接受［1］。2010年7月我院采用微創(chuàng)治療高血壓腦出血，結(jié)合采取嚴(yán)密，科學(xué)的護理措施，臨床效果滿意，現(xiàn)護理體會總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組65例患者，其中男37例，女28例，年齡；45～78歲，平均61歲，頭顱CT檢查：基底節(jié)區(qū)出血40例，顳葉出血14例，丘腦出血7例，小腦出血4例，出血量30～100mL。

1.2方法：根據(jù)CT確定穿刺部位，避開頭皮腦膜血管，局麻后用手電鉆把穿刺針鉆入顱內(nèi)直至血腫腔，如血腫是液態(tài)，先用注射器抽出部分液態(tài)，余下部分再用生理鹽水反復(fù)沖洗至液體基本清亮，沖洗時進行等量換置，再接引流袋持續(xù)引流。如血腫為凝血塊，則插入血腫粉針，最后注入含尿激酶5萬U生理鹽水5mL，夾閉2 h再行開放引流，連接無菌負(fù)壓引流袋，CT觀察血腫及清除情況，確診血腫基本清除后即可拔管［2］。

2　結(jié) 果

65例患者術(shù)后復(fù)查CT，血腫吸收，治愈41例，癥狀好轉(zhuǎn)22例，存活96.92%。死亡2例，分別為76歲和78歲患者合并腎功能衰竭。住院時間7～38 d，平均（20.5±3.5）d。

3　護 理

3.1術(shù)前搶救：患者入院后立即遵醫(yī)囑于氧氣吸入及心電監(jiān)護，及時吸出呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，防止窒息，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速使用甘露醇及速尿等脫水劑。控制血壓在160/190mm Hg，防止血腫穿刺引流術(shù)后繼續(xù)出血，影響手術(shù)效果。禁食，禁水預(yù)防麻醉及手術(shù)過程中嘔吐。留置尿管同時做好備皮，洗頭，藥物皮試，抽血化驗，等準(zhǔn)備工作。為手術(shù)爭取寶貴時間。

3.2術(shù)前護理。①心理護理：對意識清醒的患者或意識不清的患者的家屬解釋手術(shù)的必要性和重要性，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，讓患者及其家屬獲得對手術(shù)的安全感，積極配合手術(shù)和術(shù)后治療。②病情評估：評估患者意識、瞳孔、生命體征、認(rèn)知、感知，肢體感覺運動等方面變化。

3.3術(shù)中配合：協(xié)助取合適的體位適當(dāng)固定，持續(xù)中流量吸氧（5L/min），并做好護理記錄；將各種操作物品使用順序放于操作臺，并檢查是否齊全；密切觀察患者的生命體征、神志、瞳孔的變化情況，備齊搶救物品，隨時做好搶救準(zhǔn)備。

3.4術(shù)后護理

3.4.1一般護理：患者頭部保持中位，血壓平穩(wěn)者抬高床頭30°，以利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。對于燥動患者，應(yīng)加床檔及約束帶保護，防止墜床及抓引流管。90%的患者術(shù)后使用脫水劑，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，維持機體的電解質(zhì)和酸堿平衡，按時完成補液計劃。飲食以高蛋白，高維生素，低脂肪，低鹽低糖易消化的食物，如魚，瘦肉，雞蛋，蔬菜，水果為宜，意識障礙者可在術(shù)后72 h予鼻飼飲食，保證機體營養(yǎng)供給。嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，護理操作時動作輕柔。保持病室整潔安靜，定時開窗通風(fēng)，控制室內(nèi)溫度和濕度。

3.4.2生命體征的監(jiān)護：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察并記錄患者血壓，體溫，呼吸和脈搏每30～60min一次。①血壓的監(jiān)護：給硝酸甘油微量泵輸入，根據(jù)血壓及時調(diào)整速度，使血壓平穩(wěn)下降，保持血壓在基礎(chǔ)水平。高血壓腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后可出現(xiàn)兩種變化。一是血壓仍明顯高于基礎(chǔ)血壓，多見于首次清除血腫量不到1/3～1/2的患者；二是血壓下降，多見于積血清除過快。行微創(chuàng)穿刺術(shù)患者，早期嚴(yán)密監(jiān)測血壓應(yīng)不少于72 h。②體溫的監(jiān)護：本身腦出血患者80%～90%就有發(fā)熱現(xiàn)象，微創(chuàng)穿刺術(shù)后體溫升高者更為常見。因此應(yīng)加強體溫的護理，每4 h測體溫一次，觀察體溫變化，正確判斷發(fā)熱的原因。中樞性高熱，應(yīng)采用冰帽，冰袋，冰毯等措施，也可用乙醇擦浴或溫水擦浴，必要時藥物降溫，以迅速降低體溫，減輕腦的耗氧量，代謝率和腦水腫。感染引起的發(fā)熱，應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用有效的抗生素控制感染。病程后期，患者病情穩(wěn)定體溫正常一階段又出現(xiàn)的發(fā)熱，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染。注意觀察有無顱內(nèi)壓增高的跡象，一旦確診，迅速遵醫(yī)囑使用強有力的抗生素控制感染。③呼吸的監(jiān)護：高血壓腦出血多為老年人，由于呼吸功能降低，機體抵抗力下降，呼吸道感染的機會增加，因此密切觀察呼吸的變化，保持呼吸道通暢，改善肺通氣換氣功能的尤為重要。舌后墜者安放口咽通氣管；自主呼吸無效者及早行氣管插管，呼吸機輔助呼吸；昏迷時間長有吞咽困難分泌物稠而深的患者，應(yīng)及早行氣管切開，及時吸痰，按時氣管內(nèi)滴藥，保持氣道濕化，痰液黏稠時行霧化吸入，及時有效地解除呼吸道梗阻，改善肺功能，保證腦供氧，減輕腦水腫，防治感染。④脈搏的監(jiān)護：術(shù)后昏迷患者脈搏減慢伴血壓增高，是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。昏迷伴脈率增速見于感染性發(fā)熱。如果脈搏先慢后快，同時伴有血壓下降及呼吸改變，可能為腦疝壓迫損及延髓，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

3.4.3意識、瞳孔的觀察。①瞳孔：瞳孔的變化是判斷腦損傷及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征。如果患者意識障礙加重，一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，脈搏呼吸變慢，血壓進行性升高，說明患者繼發(fā)血腫或水腫加重，引起顱內(nèi)壓升高形成了小腦幕切跡疝，應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時降顱壓處理。②意識：意識是大腦活動的綜合表現(xiàn)，意識障礙表現(xiàn)為知覺、注意力、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動全部喪失，這種意識障礙以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鳎煞譃槿N類型：昏睡、淺昏迷、深昏迷。通過對患者的刺激和觀察患者的活動來判斷患者意識障礙程度。

3.4.4引流管的管理：根據(jù)頭顱CT血腫與病灶側(cè)腦室的關(guān)系確定引流管放置最高點的位置，血腫與側(cè)腦室相對獨立存在，腦室內(nèi)無積血者引流管自然放置床頭；血腫與側(cè)腦室相對獨立存在，腦室內(nèi)有積血或側(cè)腦室被壓迫閉合而未能顯示者，引流管最高點固定在距離患者側(cè)臥位后中線應(yīng)20～30cm的高度引流。以維持正常顱內(nèi)壓［3］。嚴(yán)格交接班，切勿顛倒，否側(cè)可能會引流不暢或引流過度出現(xiàn)低顱壓、肢體抽搐而繼發(fā)出血等。引流管術(shù)后首次開發(fā)的時間應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，超早期手術(shù)、術(shù)中清除血腫少、顱內(nèi)壓高、術(shù)后血壓居高不降者引流管在2 h內(nèi)開放，其余術(shù)后2 h開放。引流期間密切觀察引流液的性質(zhì)和量，保持引流通暢，防止引流管受壓、扭曲或脫落，經(jīng)常擠壓引流管防止血腫塊堵塞，發(fā)現(xiàn)引流出的新鮮血液不隨時間的推移而減少，應(yīng)警惕再出血的可能。每日定時更換引流袋，記錄引流量，換袋前先夾閉引流管，換袋時接頭處嚴(yán)格消毒，并用無菌紗布包裹以保持無菌，然后開放引流管。頭部適當(dāng)制動，翻身記護理操作時避免牽拉，煩躁患者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束患者，防止自行拔出引流管。外出檢查時時，應(yīng)夾閉引流管，避免引流液回流腦內(nèi)引起逆行感染。術(shù)后引流不滿意的，及時提醒醫(yī)師復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)異常給予相應(yīng)處理。引流管留置的時間一般不超過7 d，以減少感染的機會。

3.4.5預(yù)防并發(fā)癥的護理：①臥氣墊床，術(shù)后一般患者每2 h翻身一次，動作輕柔、緩慢，按摩受壓部位，每日溫水擦浴1～2次/天，并保持床鋪整潔、干燥。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，防止壓瘡形成。②口腔護理2次/天，預(yù)防口腔炎和霉菌感染。③預(yù)防肺部并發(fā)癥：定時濕化、吸痰并叩背，吸痰時嚴(yán)格無菌操作。遵醫(yī)囑予生理鹽水5mL+糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬U霧化吸入2次/天，以促進痰液的排出。④預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；嚴(yán)密觀察患者胃液、嘔吐物及大便情況，如胃液及嘔吐物為咖啡樣，大便為柏油樣、患者伴面色蒼白、出冷汗等，提示有消化道出血的可能，立即停止鼻飼，同時報告醫(yī)師給予相應(yīng)處理。⑤泌尿系感染：導(dǎo)尿時嚴(yán)格無菌操作，積極做好留置尿管護理，每日用生理鹽水500mL加慶霉素8萬U膀胱沖洗1次，碘伏棉球會陰擦洗2次/天，本組病例無泌尿系感染發(fā)生。

3.4.6康復(fù)護理及出院指導(dǎo)：康復(fù)護理應(yīng)在術(shù)后早期進行，以提高患者的生存質(zhì)量。指導(dǎo)患者在術(shù)后3～5 d進行肢體鍛煉，通過采取按摩患者、被動運動、健肢的主力運動。調(diào)整姿勢的方法堅持不懈、循序漸進的進行鍛煉，必要時可采用針灸理療的形式幫助恢復(fù)。多誘導(dǎo)患者講話，防止發(fā)生語言障礙。勸導(dǎo)家屬出院后繼續(xù)幫助患者堅持科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉，按醫(yī)囑正確服藥，教會家屬掌握血壓的測量方法，定時為患者測血壓。平時保持大便通暢及情緒穩(wěn)定，避免便秘情緒激動，以免再出血的風(fēng)險。如有不適及時復(fù)診。

［1］ 竇佩娥.微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的術(shù)后護理［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（15）：144-145.

［2］ 周立邦，郭洪慶.CT下簡易定位法行微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（21）：2222.

［3］ 吳秀珍.高血壓性顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)后107例引流的護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6（2）：23.

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1671-8194（2015）09-0238-02