結核外科的一些特殊問題

李　斌

（內蒙古第四醫院，內蒙古 呼和浩特 010080）

結核外科的一些特殊問題

李斌

（內蒙古第四醫院，內蒙古 呼和浩特 010080）

我國結核病流行形勢十分嚴峻，對人民群眾健康的危害十分嚴重。近年來，我國結核病防治領域耐多藥結核?。∕DR-TB）和嚴重耐多藥結核?。╔DR-TB）日益突出。結核外科也面臨新的挑戰。參考相關文獻并結合自身臨床實踐對結核外科工作中遇到的一些特殊問題進行總結。

結核?。粴p肺；胸骨

根據世界衛生組織的統計，我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一，同時也是全球27個耐多藥結核病流行嚴重的國家之一。目前我國結核病年發病人數約為130萬，占全球發病的14.3%，位居全球第2位［1］。當前我國結核病防治工作面臨諸多挑戰，耐多藥結核病的危害日益凸顯。結核外科臨床工作中常會遇到一些特殊問題，參考相關文獻并結合自身臨床實踐對其中部分問題進行一下總結。

1　胸骨結核的手術問題

胸骨結核在臨床中比較少見，約占全身骨關節結核的0.1%［2］。胸骨結核術后易復發，有的甚至需要多次手術方可治愈，在總結既往經驗教訓的基礎上改良了手術方法。術前準備要點：①術前必須規則、強化抗結核治療2周以上。②術前胸壁超聲及CT檢查行病灶定位，準確把握病灶范圍及分布是手術成功的前提條件。超聲有助于發現位于胸壁深部波動感不明顯的膿腫或啞鈴狀膿腫，能準確探及膿腫的范圍并行體表標記；CT掃描更清晰地顯示骨質的破壞、病灶的范圍以及病灶與胸腔、肺及胸椎等有無關系。術中操作要點［3］：①形成膿腔的先進入膿腔，排盡膿液，刮除膿苔，仔細探查受破壞之胸骨和有無深部竇道，以鷹咀咬骨鉗小心去除被破壞的胸骨，避免損傷胸骨后重要血管，盡可能保留胸骨之內層骨皮質，以支撐胸廓的穩定性；②僅有竇道的認真查找胸壁內部竇道并追蹤至盲端，徹底清除竇道及潛在的深部膿腔，如胸肋關節后、胸鎖關節后膿腔；③最后根據缺損大小可行殘腔肌瓣（可選胸大肌轉肌瓣）填充，再放置多孔引流管1～2根另戳創引出體外，切口內留置異煙肼、利福平、鏈霉素等藥物，縫合切口；④應完全切除覆蓋病灶淺面的胸骨、肋軟骨、肌肉、淋巴結及壞死組織，徹底暴露膿腔底部以及隱蔽竇道，并將胸骨斷面修剪成類碟狀斜坡，注意避免損傷肋間血管和胸廓內動脈；⑤用5%碳酸氫鈉溶液沖洗創面，可使結核桿菌蛋白變性。術后處理要點：對傷口的加壓包扎，其力度等同于胸廓成形術，每日至少檢查傷口一次，發現加壓物移位和胸帶松弛后重新加壓包扎，加壓時間在2周左右。病灶引流管的保留時間應長于普通的化膿性感染手術，至少保留3 d。術后當天即予以強化、規則抗結核治療，以防結核菌的血行播散。

2　全肺再切除術在耐藥肺結核的應用

全肺再切除術是指既往行肺切除的一側胸腔內余肺又出現占位病變或經內科保守治療無效的炎癥病灶而又行的全肺切除術。臨床上多用于肺癌的治療，近年來也用于MDR-PTB的治療。除急診大咯血患者，術前均需經過3個月的強化有效抗結核治療［4］。術中胸膜腔大多呈嚴重致密粘連，分離困難，剝離面滲血明顯，往往需用長頭電刀走胸膜外銳性剝離。由于余肺和縱隔胸膜亦嚴重粘連，分離過程中損傷上腔靜脈、鎖骨下血管、心包和食管等重要組織的風險加大；由于既往手術導致的解剖移位和粘連，肺血管的處理難度加大，易出現不可預見的大出血；由于均為MDR-PTB，多合并有支氣管內膜結核，故支氣管殘端的處理尤為重要，我們采取雙重保障，即支氣管閉合器加殘端間斷全層縫合法。近來多數學者認為，只要是耐多藥株感染所致的局限性肺結核病變，不論何種類型，不論是否發現空洞，都是明確的手術適應證。結合文獻，總結MDR-PTB全肺再切除術的適應證［5］：①余肺結核毀損；②余肺有厚壁空洞；③余肺呈多形態結核病變，伴反復肺部感染或咯血；④余肺呈干酪性肺炎或大部實變；⑤余肺有超過3cm的結核球；⑥符合以上任何一條，痰結核菌培養陽性且耐藥，對側肺無活動病變并有充分的代償功能。

3　結核毀損肺的手術問題

結核毀損肺是指肺葉或一側全肺有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和長期慢性結核炎癥引起的支氣管擴張、狹窄性支氣管內膜結核、肺不張等，使病側肺功能完全喪失，藥物治療又難以奏效，且成為感染源。因手術難度大，并發癥發生率高，是結核外科的棘手問題。手術指征：經正規抗結核治療6～9個月以上，仍然反復出現咯血、肺部感染或痰菌陽性者；且對側肺病灶穩定在6個月以上。近年來有學者認為只要有手術適應證應盡早考慮手術［6］。術前準備要點：①糾正低蛋白血癥和貧血，改善營養狀況；②術前完善結核菌培養和藥敏試驗，便于術后抗結核治療；③控制肺部急性感染，使痰量＜50mL/d；④控制大咯血；⑤完善肺功能和血氣分析，仔細評估余肺的功能及手術耐受性。術中操作難點：①肺游離困難，毀損肺組織多與胸壁、縱隔胸膜及膈肌致密粘連，與體循環常有廣泛交通支形成，易損傷重要血管和神經，創面滲血明顯；需充分暴露，先易后難，緊貼肺胸膜剝離，安全區域可行胸膜外分離，肺頂區可采用貫穿提吊法游離［7］或者采取暫時將部分肺組織殘留在胸膜上最后再切除［4］。②支氣管殘端的處理，毀損肺多合并支氣管內膜結核，切除病肺后開放支氣管殘端，盡可能剔除病變的支氣管內膜，碘伏反復擦拭殘端后用閉合器縫合，遠端用1#絲線再間斷縫合，最后用縱隔胸膜包埋［8］。術后處理要點：①保留胸腔調壓管1周左右，每日酌情放出部分滲液，盡可能減少胸腔內殘液；②強化有效的抗結核治療；③保障營養供給，防止負氮平衡。

4　盆腔結核的手術問題

盆腔結核的臨床表現呈多樣性而缺乏特異性，起病隱伏，病程遷延，表現可隨病情的輕重、病程的長短而有很大差異，容易出現誤診和漏診。盆腔結核常分為兩型：①滲出型，整個盆腔腹膜和盆腔器官的漿膜上散在無數灰黃結節，腹水為漿液性草黃色液體，可形成多個包裹性囊腫；②粘連型，腹膜增厚，與網膜、腸管、內生殖器發生緊密粘連，粘連組織常有干酪樣壞死、鈣化或瘺管形成［9］。多指標聯合檢測用于診斷盆腔結核可最大限度降低臨床誤診率，如結核感染T細胞斑點實驗（T-SPOT.TB）、結核菌素試驗、血清結核抗體、盆腔積液結核菌聚合酶鏈反應、血沉等。規律抗結核療效差的難治性盆腔結核，建議及時行手術探查。手術要點：充分探查盆腔，重點探查子宮直腸陷凹及雙側附件；充分開放每個包裹腔，打開纖維分隔；分離粘連時應謹慎對待粘連的腸管，以免造成腸瘺［10］；若術中診斷為結核，盡量清除結核膿腫及壞死組織，分解盆腔粘連，有利于術后的進一步治療。主要術式：探查+活檢術、盆腔粘連松解術、輸卵管根部切斷術、輸卵管切除術、全子宮加雙附件切除術等［11］。據臨床經驗，放置多孔引流管1～2根另戳創引出體外。術后處理：盆腔引流管充分引流，至少保留3 d；手術當天即予以強化抗結核治療，以防結核菌的腹腔播散及血行播散；根據病理結果，確診盆腔結核者，術后予以抗結核治療6～12個月；如考慮為耐藥結核菌患者，則應抗結核治療18～24個月。

5　附睪結核的手術問題

附睪結核多由精囊結核延續成輸精管結核，再感染到附睪尾部以致整個附睪。血行感染的病變多位于附睪頭部。早期常表現為一側陰囊腫痛，檢查發現附睪局部或整體腫大，觸痛明顯；抗感染治療后腫痛可緩解，往往留有附睪局部質硬腫塊，可伴有輸精管增粗變硬，呈串珠樣。后期超聲檢查?？商讲榈骄植恳夯?，臨床可出現陰囊寒性膿腫破潰及竇道形成。單純附睪結核易誤診，B超定位穿刺活檢有助于確診［12］。手術要點：在保護睪丸和精索血管的前提下，徹底清除壞死病變組織。先緊貼睪丸用電刀從附睪頭部向附睪尾部分離，再游離陰囊近端輸精管并離斷之，從兩端匯合切除病變附睪及輸精管。然后切除病變的陰囊皮膚、肉膜及諸層筋膜等組織，可用手術刀從內側剝離至皮下組織層。術后陰囊內置多側孔引流管，充分引流，另外戳創引出，以免切口感染經久不愈［13］。切口僅縫合肉膜和皮膚層。

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R52；R655.3；R323.2+5

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