肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病的治療與康復(fù)

齊艷英

（吉林市職業(yè)病防治院，吉林 吉林 132001）

肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病的治療與康復(fù)

齊艷英

（吉林市職業(yè)病防治院，吉林 吉林 132001）

我國是肺塵埃沉著病高發(fā)國家，尤其東北地區(qū)是重工業(yè)生產(chǎn)區(qū)，肺塵埃沉著病發(fā)病率尤其高，為提高肺塵埃沉著病患者的生命治療，延長壽命，肺塵埃沉著病的治療和康復(fù)尤其重要。本文對肺塵埃沉著病的病情評估和康復(fù)、治療作了具體闡述。

肺塵埃沉著病；慢性阻塞性肺疾病；治療；康復(fù)

1　定 義

肺塵埃沉著病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病［1］。肺塵埃沉著病最常見的并發(fā)癥是慢性阻塞性肺疾病（COPD）。肺塵埃沉著病患者合并慢性支氣管炎是非常普遍的，長期的慢性支氣管炎使氣道狹窄，通氣阻力增加，繼之發(fā)生肺氣腫，慢性阻塞性肺疾病形成。

2　病情評估

2.1是否為急性加重期

2.1.1急性加重期的定義：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等癥狀，需要改變原治療方案并持續(xù)惡化。

2.1.2急性加重期的癥狀體征：①呼吸困難、喘息、胸部發(fā)緊的感覺加重。②咳嗽、咳痰增多，咳痰顏色改變，痰液變黏稠。③可能伴有發(fā)熱、無力、疲勞、抑郁、意識混亂、睡眠障礙、活動耐力下降。④呼吸頻率超過25次/分，心率超過110次/分、輔助呼吸肌參與呼吸和（或）靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難，胸腹矛盾運動、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動力學(xué)不穩(wěn)等征象均提示嚴(yán)重的急性加重。

2.2評估病情嚴(yán)重程度

2.2.1肺功能檢查：通常呼吸空氣的情況下，PEF＜100 L/min，或FEV1＜1 L，提示嚴(yán)重惡化。

2.2.2動脈血氣分析：呼吸空氣情況下，PaO2＜8kPa（60mm Hg）和（或）SaO2≤90%提示呼吸衰竭。PaO2＜6.7 kPa（50mm Hg）和（或）PaCO2＞9.3 kPa（70mm Hg）和pH＜7.3，提示病情危重。

2.2.3胸部X線片：用于懷疑肺炎的患者，同時用于鑒別診斷。

2.2.4痰培養(yǎng)：出現(xiàn)膿性痰即可開始抗菌藥物治療，如患者對初始抗菌藥物治療無反應(yīng)或效果欠佳，則需要進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗。

2.2.5心電圖：用于識別右室肥厚，心律失常和心肌缺血等。

2.3病情嚴(yán)重程度肺功能分級：①Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%；FEV1≥80%預(yù)計值。②Ⅱ級：中度FEV1/FVC＜70%；50%≤FEV1＜80%預(yù)計值。③Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%；30%≤FEV1＜50%預(yù)計值。④Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%；FEV1＜30%預(yù)計值；或FEV1＜50%預(yù)計值同時伴有慢性呼吸衰竭。

2.4住院治療的指征：①癥狀明顯加重，如突發(fā)的靜息時呼吸困難。②出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、外周水腫）。③新發(fā)的心律失常。④有嚴(yán)重的伴隨疾病。⑤對初始院外治療無反應(yīng)。⑥高齡患者的急性加重。⑦診斷不明確。⑧院外治療條件欠佳或治療不力。

2.5收入ICU的指征：①嚴(yán)重的呼吸困難，且對初始治療反應(yīng)不佳。②精神障礙、嗜睡、昏迷。②經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）后，低氧血癥（PaO2＜50mm Hg）仍持續(xù)或進(jìn)行性惡化，和（或）高碳

酸血癥（PaCO2＞70mm Hg）無緩解或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH＜7.30）無緩解或惡化。

3　治 療

肺塵埃沉著病目前沒有根治的措施。目前臨床應(yīng)用的藥物主要是漢防己甲素，以延緩肺纖維化為目的。但因此類藥物見效緩慢，需長期服用，有胃腸道反應(yīng)及肝功能改變等不良反應(yīng)，而使肺塵埃沉著病患者不愿意接受。大容量肺灌洗治療被認(rèn)為有病因治療的意義，但因風(fēng)險性較高，適應(yīng)證嚴(yán)格，費用較大，不能普及。目前臨床上以治療肺塵埃沉著病的并發(fā)癥，緩解癥狀，提高生存質(zhì)量為主。

3.1肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病急性加重期的住院治療。治療原則：①病因治療：漢防己甲素口服延緩肺纖維化，同時，確定急性加重的原因，并給予相應(yīng)的治療。最常見的原因是氣管支氣管病毒、細(xì)菌感染。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，及相應(yīng)的細(xì)菌分布情況，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋图澳退幜餍汹厔莺退幬锩舾星闆r，盡早選用敏感抗菌藥物治療。②排痰措施：拍背、體位引流等，同時給予祛痰藥物氨溴索、溴己新等。③通暢氣道：支氣管擴張劑：通常選用短效吸入型β2受體激動劑或吸入型M受體拮抗劑。若效果不佳，可考慮給予口服或靜脈給予茶堿類藥物。④氧療：目標(biāo)：維持SO2＞90%，同時不加重高碳酸血癥和酸中毒。不建議維持SO2＞93%，因為可能使患者因二氧化碳潴留而出現(xiàn)困倦。鼻導(dǎo)管或面罩給氧30min后，應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以確認(rèn)氧合是否滿意，且未引起二氧化碳潴留和（或）酸中毒。并根據(jù)臨床反應(yīng)定期復(fù)查血氣分析。⑤糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素可用作消除氣道炎癥的輔助用藥。但因肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病患者多為老年患者，盡量少用，避免藥物的不良反應(yīng)。⑥無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）。應(yīng)用指征：中、重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運動；或中、重度酸中毒（pH=7.30～7.35）和高碳酸血癥（PaCO2為45～60mm Hg），呼吸頻率＞25次/分。臨床效果：降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。⑦有創(chuàng)機械通氣：經(jīng)積極藥物治療和NIPPV治療，呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化；出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時，宜采用有創(chuàng)機械通氣治療。⑧對癥支持治療：例如維持液體和電解質(zhì)平衡，注意補充營養(yǎng)。⑨肝素類藥物的應(yīng)用：對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者需考慮使用肝素或低分子肝素。

3.2康復(fù)治療：通過康復(fù)治療，可以增強機體的抵抗力，減輕癥狀，改善肺功能，提高生命質(zhì)量，延長壽命［2-5］。具體方法：

3.2.1衛(wèi)生指導(dǎo)：通過各種形式向患者介紹肺塵埃沉著病特點及有關(guān)不吸煙和預(yù)防并發(fā)癥的知識，鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3.2.2控制感染：①超聲霧化治療：將抗生素、祛痰藥、支氣管擴張劑及水分等成分氣道霧化，起到消炎、祛痰、抗痙攣作用，每次20～30min，每日1次，10次1個療程。②超短波療法：電極置于右前胸和左后背，采用無熱量或微熱量，每次10min，每日1次，15次為1個療程。起到消炎、減輕癥狀、改善呼吸功能、預(yù)防并發(fā)癥的作用。③體位引流：每次引流要進(jìn)行深呼吸和咳嗽，促使痰液排除。

3.2.3呼吸肌功能康復(fù)：①腹式呼吸代替胸式呼吸：腹式呼吸是一種低耗高效的呼吸模式，它通過增加膈肌活動度提高通氣功能，降低呼吸肌耗氧量，增加潮氣量。訓(xùn)練時，取仰臥位，囑全身放松，患者一手放在腹部，另一手放在上胸部，用鼻深吸氣，腹部向前鼓起，經(jīng)口縮唇呼氣時腹部下陷，用手感知腹部的運動。另一手在上胸部感知胸廓的活動。呼氣時，腹部手加壓，增加腹壓，橫膈上抬；吸氣時，上腹部對抗所施加的壓力，將腹部緩慢隆起，反復(fù)訓(xùn)練，每次15～30min，每日2～3次，持續(xù)6～8周。橫膈活動范圍每增加2～3cm，可有效增加肺通氣量500mL以上。②主動呼氣的習(xí)慣代替主動吸氣的習(xí)慣：在呼氣時輕輕收縮腹肌使橫膈上升，胸廓下降。每次呼氣后不要忙于吸氣，要稍停片刻，適當(dāng)延長呼氣過程，使呼氣更加完善，減少肺泡內(nèi)殘留的氣量。然后放松肌肉，輕輕的吸氣。這樣，增加了呼氣量，自然就增加了吸氣量，使呼吸更加完全。③吹笛式呼吸：即縮唇呼吸，也稱吹口哨式呼吸法。吸氣時，氣體由鼻孔吸，呼氣時，雙唇向前突出呈吹口哨狀，將氣體均勻地自雙唇之間溢出，吸氣與呼氣時間比為1∶2。呼氣時間不必過長，否則，過度換氣會感到手麻。利用這一方法減少下呼吸道內(nèi)壓力遞減梯度，防止小氣道過早閉塞。

3.2.4運動訓(xùn)練：肺塵埃沉著病并慢性阻塞性肺疾病患者，常常因為活動時呼吸困難而避免活動，甚至臥床，長期活動量不足使運動耐力下降，呼吸功能障礙更加明顯，形成惡性循環(huán)。適度的運動訓(xùn)練可以提高肌肉的血流量和氧利用率，提高呼吸肌的運動功能，增強運動能力和耐力，從而改善癥狀，提高日常生活活動能力。

輕癥者，可采用功率自行車和活動平板訓(xùn)練，并可進(jìn)行步行、慢跑、游泳等活動。重癥者，可進(jìn)行室內(nèi)活動，如室內(nèi)或走廊內(nèi)步行，上下樓梯及院內(nèi)活動。逐漸增加活動量，以患者能耐受為度。也可以做呼吸體操，將通氣運動與身體運動結(jié)合起來，包括呼吸運動與擴胸、彎腰、下蹲、四肢等運動結(jié)合起來，促進(jìn)呼吸功能的好轉(zhuǎn)。

3.2.5作業(yè)療法：通過操作性活動，訓(xùn)練上肢活動功能，增強上肢肌肉的力量和耐力。作業(yè)治療的項目與強度應(yīng)根據(jù)患者的呼吸困難程度來決定。其內(nèi)容包括日常生活活動能力、自然照顧能力，如穿衣、洗漱、洗衣、洗澡、烹飪、清潔衛(wèi)生等；功能性訓(xùn)練，如寫字、打字、操作微機等；生產(chǎn)性訓(xùn)練如木工、縫紉、編織等；娛樂消遣性訓(xùn)練包括下棋、彈琴、繪畫、園藝等活動。

3.2.6心理治療：肺塵埃沉著病合并慢性阻塞性肺疾病患者，由于嚴(yán)重的咳嗽、氣短、胸悶而影響患者活動，甚至經(jīng)常住院，不能正常生活、工作和學(xué)習(xí)。患者的心理上受到了嚴(yán)重的損害，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、失落、疑病，此外，因公致病，使他們心理上也不平衡。雖然功能性殘疾只是急性發(fā)作時出現(xiàn)，但社會心理殘疾可長期伴隨。醫(yī)務(wù)人員要細(xì)致觀察患者的一言一行，對不同的心理反應(yīng)給予不同的心理治療。在醫(yī)療工作中，醫(yī)務(wù)人員暖人心田的語言，和藹可親、富有同情心的態(tài)度，權(quán)威性的解釋和暗示等，無形中影響著患者的感受、認(rèn)知、情緒和行為，雖然醫(yī)務(wù)人員的言行不是心理治療的唯一形式，但確實是心理治療的核心內(nèi)容之一。

3.2.7家庭氧療：指征：緩解期PaO2≤7.3 kPa 3周以上；PaO27.3～7.8 kPa伴右心衰竭或白細(xì)胞比容≥55%［1］。

［1］ 李德鴻.職業(yè)病醫(yī)師教材［M］北京：人民日報出版社，2003.

［2］ 王麗莉，金玉坤，姚敏，等.針灸配合藥物治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的療效［J］.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31（6）：459.

［3］ 劉培躍，孫永習(xí)，谷德權(quán)，等.煤工塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病下呼吸道耐亞胺培南革蘭陰性桿菌耐藥特性［J］.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31（9）：700-702.

［4］ 祁立芳，祝言金.阿托伐他汀鈣治療煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病的效果［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（23）：3876-3877.

［5］ 魏安銀.N-乙酰半胱氨酸對Ⅲ期塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的療效［J］.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2015，33（1）：55-56.

R135.2；R563.8

A

1671-8194（2015）09-0298-02