美國家庭醫生式服務的歷史演變及啟示

邱 勝，劉俊榮，伍世駿

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·世界全科醫學工作瞭望·

美國家庭醫生式服務的歷史演變及啟示

邱 勝，劉俊榮，伍世駿

建立健全以全科醫生團隊為基礎的社區衛生服務是增強居民健康管理的重要舉措。美國的基層衛生服務經過40多年不斷探索，逐漸形成了一套較為完善的衛生服務模式——家庭醫生式服務(PCMH)。該模式以患者健康為首要目標，以全科醫生為主導，采用多學科協作的方式，為患者提供全面且長期的基本醫療服務，以最大限度地促進患者健康。本研究介紹了PCMH的發展歷程和實施效果，分析了其發展中各階段的特點，并探討了其對我國開展家庭醫生式服務的啟示。

家庭醫生式服務；社區衛生服務；美國

邱勝，劉俊榮，伍世駿.美國 家庭醫生式服務的歷史演變及啟示[J].中國全科醫學，2015，18(22)：2623-2627.[www.chinagp.net]

Qiu S,Liu JR,Wu SJ.Historical evolution and enlightenment of the patient-centered medical home in America[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2623-2627.

社區衛生服務是我國實現全民醫療保險制度的基礎，也是通向現代醫療衛生體制改革的必由之路?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，群眾對改善醫藥衛生服務將會有更高的要求，要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系[1]，這為城市社區衛生服務的網絡建設和功能完善指明了方向。社區衛生服務中心應轉變服務模式，提高服務水平，堅持主動服務、上門服務，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。家庭醫生制度可以滿足社區居民不斷增長的健康需求，是符合國家對發展社區衛生服務要求的一項創新舉措[2]。北京、上海等地的家庭醫生式服務已經有多年的實踐經驗，廣東地區起步較晚，目前也已經在廣州、惠州及深圳等地開始了試點工作。美國的家庭醫生式服務(PCMH)與我國正在進行的家庭醫生式服務在服務理念、服務方式及服務內容上都有異曲同工之處，探究美國PCMH的歷史演變，對我國家庭醫生式服務的發展有重要的指導意義。

本文要點：

本文闡明了PCMH概念及其歷史演變，指出PCMH的發展歷程包括醫療之家(MH)、健康之家及PCMH三個階段。目前，我國學術界一般將PCMH(patient-centered medical home)翻譯為“以患者為中心的醫療之家”，而本文作者以PCMH的概念和歷史演變為基礎，綜合考慮了其服務理念、服務方式、服務內容后，提出應將PCMH翻譯為“家庭醫生式服務”，該概念的嚴謹應引起學術界的重視。

1 PCMH概念及其功能的歷史演變

1.1 PCMH的概念 2006年，美國醫師學會(ACP)為了減少醫患矛盾、促進醫療衛生資源合理利用、使更多居民享受到醫療服務，提出了一種新的醫療衛生服務模式——PCMH[3]。PCMH以患者健康為首要目標，以全科醫生為主導，采用多學科協作的形式，為患者提供全面且長期的基本醫療服務，以最大限度地促進患者健康[3]。以患者為中心(PC)是指，在醫療服務的過程中應充分尊重患者喜好、需求及價值觀，并確保以患者價值觀指導所有臨床決策[4]。其目的在于有效促進患者健康，意義在于最大限度地讓患者自主設計自身診療方案，減少醫患矛盾[5]。有研究指出，醫務工作者往往不能準確地把握患者的治療態度及其影響因素[6]，因此以患者為中心的診療服務要求醫生在各個階段都尊重患者的自主性，故PC的治療過程也可稱為患者自覺最優治療方案[7]。

1.2 PCMH功能的歷史演變

1.2.1 PCMH緣起——醫療之家(MH) 1967年美國兒科學會(AAP)在《兒童健康保健水平》中首次提到MH，并將其作為醫療衛生領域的未來發展趨勢，指出MH將是一個負責收集所有兒童病歷資料和健康情況的信息中心，這也是健康檔案概念的雛形[8]。同年AAP將MH的含義從名詞引申為形容詞，用以形容基本醫療服務的可及性、協調性、全面性及持續性，指出醫療衛生服務應以患兒及其家庭為中心，醫護人員在服務過程中應注重人文關懷，給患兒如同在家中接受照顧的感覺，“賓至如歸”很好地詮釋了當時美國所有兒科醫生的醫療服務思想[9]。

雖然MH在60年代就已經被提出，但當時并沒有在衛生政策上被正式采用。直到1974年，美國AAP理事會在“零散的醫療保健服務會影響兒童健康”聲明中指出，治療時機延誤、醫生診斷能力差異、重復治療及醫生責任分散均會導致醫療費用升高、醫療服務效率低下，并會損害兒童健康，故建議將每位兒童的健康信息均納入MH，并對其病歷資料進行集中管理，防止醫生在診治過程中受到患兒經濟因素和社會因素的影響，同時為患兒接受連續性醫療服務提供幫助[10]。當時，有學者提出用MH代替所有調查問卷和相關表格中的家庭醫生、兒科醫生及私人醫生等提供連續性醫療服務的醫務工作者名稱。AAP否定了這一觀點，并在1977年發表聲明，指出MH并不是提供醫療服務的醫務工作者或醫療機構，而是收集患兒病歷信息、提供連續性診療信息的信息平臺[11]。可見，直到70年代中后期，MH仍是一種病歷資料集中式管理中心。

1.2.2 PCMH雛形——健康之家 1978年，AAP要求各州分院提供一份兒童健康促進計劃，北卡羅萊納州分院的院長提出了一個名為“健康之家”的計劃[12]。該計劃以MH的病歷收集平臺為基礎，拓展出一系列與其配套的工作要求，將MH的病歷收集功能與醫療服務相結合，提出了一種全新的健康促進模式。該計劃將MH的含義引申為健康之家，并將其定義為一種醫療服務提供模式，認為該模式應具備以下特點：(1)針對個人提供醫療服務；(2)主要業務為基本醫療服務；(3)提供24 h服務；(4)對患者進行回訪；(5)建立健康檔案；(6)完善的疾病管理；(7)醫療費用較低；(8)同意該服務模式的兒童及其家庭，有義務接受并配合醫療衛生服務、順應預防和宣傳建議；(9)診療過程中，醫生應與患兒及其家屬進行足夠溝通；(10)患兒及其家屬應配合疾病管理要求。但當時的州議員誤解了該計劃的意圖，認為其包含了太多的父母職責，故未批準。但該計劃引發了一次全國性學術探討，促使MH的含義發生變化，此后MH從概念上改變為健康之家。

鑒于北卡羅萊納州的經驗，1979年Calvin在夏威夷成功地領導了一次醫療改革，將健康之家的概念運用到兒童健康計劃中，并指出每位兒童都應該得到健康之家的醫療服務[12]。這次改革將健康之家定義為一種以患兒及其家庭為中心，以社區為基礎，向患兒提供連續性、綜合性、計劃性醫療服務的醫療服務模式，是PCMH發展史上的里程碑。1984年，健康之家這一服務模式被正式納入夏威夷家訪計劃，主要用于防止虐待兒童和忽視兒童情況的發生[13]。1985年，為確保所有醫生在診療過程中都是以患兒及其家庭為中心，健康之家被納入兒童急診醫療服務[14]。1986年，夏威夷《殘疾人教育法》將對嬰幼兒的家庭照顧、醫療保健及教育也納入到健康之家的服務中[12]。

1989年，AAP在夏威夷召開第一次健康之家會議，將健康之家的醫生培訓計劃介紹給佛羅里達州、明尼蘇達州、內布拉斯加州、賓夕法尼亞州及華盛頓州等地的兒科醫生團隊、家庭醫生團隊及其他醫療相關專業團隊，并向各地專業團隊咨詢了培訓計劃的可行性。此次會議對健康之家中各服務項目的細化和落實產生了直接作用，并為其在全美國的推廣奠定了堅實的基礎。

1992年AAP以夏威夷醫療改革為基礎，通過大量咨詢和反復商議最終確定了健康之家的正式定義：為所有嬰幼兒和青少年提供以患兒及其家庭為中心，全面、持續、協調的基本醫療服務。這就要求提供醫療服務的醫生具備診斷大部分兒科疾病的能力，且對患兒及其家屬有所了解，能夠進行深入溝通，取得患方信任[12]。健康之家的服務內容包括：(1)預防保健服務(免疫接種、生長發育評估、部分疾病篩查、健康檔案管理、心理問題咨詢等)；(2)提供24 h急診和全年無休住院治療服務；(3)提供長期臨床護理服務；(4)提供全科門診和轉診服務；(5)醫生在診治時需告知患者治療過程并解釋原因；(6)提供健康之家服務的社區衛生服務機構有義務積極與學校聯系，保證個別兒童的特殊需求；(7)提供健康之家服務的社區衛生服務機構應保存并保密患者相關醫療信息。

1993年，AAP推出了社區兒童健康直通車計劃(CATCH)，該計劃通過在各個社區建立提供健康之家服務的兒科診所，使所有兒童在家門口就能得到健康之家服務包含的所有項目，促進了兒科診療服務網絡建設，并且掀起了一股所有家庭和社區積極響應健康之家服務模式的熱潮，使美國社會對健康之家服務模式有了普遍了解，極大地促進了健康之家服務模式的推廣。但社區在建立提供健康之家服務模式的兒科診所時遇到許多障礙，如健康之家概念不統一、醫生補貼與工作量不相符等。為此，2002年AAP對健康之家進行了第二次定義，在原有服務模式的工作原則和性質上細化了具體項目，并列舉了37個服務細則。

簡單地說，健康之家就是社區衛生服務機構在基本醫療服務方面的創新，但該服務只針對社區兒童，要求醫生在提供醫療服務時充分考慮兒童及其家庭的健康情況、教育水平、對疾病的認知程度及社會生活環境等。

1.2.3 PCMH誕生 2002年，為使家庭醫學專業能夠適應不斷發展的社會環境，并更好地迎合患者及其家庭的健康需要，美國最主要的7個家庭醫學機構聯合推出了家庭醫學未來項目(FFM)。建議為每一個美國人提供類似健康之家的個性化醫療服務，以為其提供急慢性病治療和預防保健等醫療服務[13]。至此健康之家服務模式的服務對象從兒童發展為所有人群。一項2004年的研究發現，如果繼續實施FFM，總醫療費用將可能下降5.6%，國民儲蓄將可能增加67億美元/年，且醫療服務的質量也將得到提高[15]。同時，也有研究指出，健康之家能夠促進居民的整體健康水平、降低醫療服務成本、減小社會階層間的健康差異[16]。

2006年，ACP開始在全國范圍內推廣一種新的、強調患者自主性的健康之家服務模式，即PCMH。同年，美國成立基本醫療協會(PCPCC)，負責在全國范圍內倡導、指導PCMH試點推廣。2007年PCPCC成員聯合簽署了以患者為中心的PCMH原則；2008年美國國家質量認證委員會(NCQA)和急救醫療認證協會發起了PCMH認證項目；2008年聯邦基金發起了為期5年的PCMH計劃，旨在幫助5個州、65個社區醫療中心轉變成能夠提供PCMH服務模式的醫療機構；2010年美國國會通過《平價醫療法案(ACA)》，該法案支持并鼓勵擴大PCMH模式的試點范圍。

2 PCMH的實施效果

2007年，一項訪問了5 400例患者及其家庭的研究發現，隨著PCMH的不斷發展，居民疫苗接種率不斷上升[17]，提示PCMH能有效提高居民的疾病防治意識。Schoen等[18]對7個國家的成年患者進行了調查，發現開展PCMH地區的居民，在除衛生服務機構營業時間外的其他時間，也能很容易獲取相應醫療服務；PCMH還可以提高患者健康信息在各級醫院之間的傳遞效率，減少醫學檢驗重復率，降低疾病誤診率，提高居民健康水平。2008年，Homer等[19]總結了33篇文獻，發現PCMH對有特殊醫療服務需求的患兒有積極的健康促進效果。同年，Sutton等[20]也指出，大量研究結果都證明PCMH能夠增強醫療服務質量、減少誤診率、增加患者滿意度。2009年，一項針對特殊兒童監護人的調查顯示，有47.1%的特殊兒童享有PCMH，與未享有PCMH的特殊兒童相比，享有該服務的特殊兒童很少出現延誤病情或放棄治療的情況，且其在治療過程中能夠得到更充足的醫療服務和家庭照顧服務[21]。2010年，Reid等[22]通過研究發現，在西雅圖實施PCMH后，該地區的急診患者減少了29%，住院患者減少了6%，當地醫療保險儲蓄增加了10.3美元/人。

2010年3月23日，美國總統奧巴馬簽署了《醫療保險改革法案》，之后，PCMH得到了更有效的發展。法案指出，要提高基本醫療服務的醫療補助金，使醫療保險對基本醫療服務的支付率達到100%；提供基本醫療服務的機構也能收到相當于1%醫保支付金的政府預付金，以促進預防性醫療服務的開展。

3 PCMH發展對我國的啟示

我國家庭醫生式服務的發展與美國PCMH的發展有很多相似之處：(1)我國在各社區衛生服務機構中開展的健康檔案普及工作，與美國60年代的MH極其相似，二者都是對患者的健康信息進行統一管理；(2)我國目前正在開展試點工作的家庭醫生式服務也近似于PCMH的雛形健康之家，二者都是以部分特殊人群為服務對象。綜上所述，美國對基本醫療服務的重視和PCMH的成功經驗都非常值得我國借鑒，對我國現存人力資源不足、功能不完善、難以全面推廣等問題都有積極的參考意義。

3.1 嚴謹學術做法，規范專業術語使用 PCMH的發展歷程大致分為3個階段，分別為MH、健康之家及PCMH。目前，我國學者在引用時常常將PCMH翻譯為“以患者為中心的醫療之家”。“家”在漢字中的本義是“屋內，住所”，“醫療之家”一詞的屬性應是一種醫療服務機構，且美國歷史上的MH也是一種病歷信息管理中心。故“以患者為中心的醫療之家”的翻譯，是在不清楚其發展歷史和現有模式性質情況下的直接引用，不專業且不準確。這種錯誤概念的廣泛應用，應引起學術界的重視。

PCMH不同于家庭醫療(家庭醫生服務)[23]。雖然二者都融合了生物醫學、臨床醫學及心理醫學等專業，由患者自主選擇治療方案，為患者提供連續性、全面性健康照顧；但家庭醫療只由一名家庭醫生和護士提供全程服務，而PCMH則是以社區為載體，由患者選定的固定醫療團隊提供全程服務，該團隊中各學科的健康服務都有專人負責。因此，從服務理念、服務方式、服務內容上來說，應將PCMH翻譯為“家庭醫生式服務”。

3.2 加強人才培養，制定規范服務指引 20世紀80年代，夏威夷作為第一個實施MH的地區，正式將健康之家納入基層醫療服務。由于剛剛起步，適合該服務模式的醫務工作者十分緊缺。為解決這一問題，夏威夷政府向夏威夷醫師學會撥了專項經費，以制定健康之家工作手冊，對醫務工作者進行培訓。該手冊包含了相關專業知識和多學科團隊合作模式建立方法，指導醫生如何與兒童及其家屬在健康維護、家庭照顧及教育等方面進行溝通。1993年AAP推出CATCH時，適合健康之家的專業醫務人員緊缺，AAP以夏威夷健康之家的醫生培訓方案為基礎，本著適應全國推廣的原則進行了部分修改，以CATCH中新建的社區機構為載體使用修改后的培訓方案對相關醫務人員進行培訓，以解決專業醫務人員緊缺的問題。

2012年我國共有全科醫生10.9萬，平均每萬人擁有1.2名全科醫生[24]。我國的家庭醫生式服務還處于試點階段，暫時并沒有出現醫務人員明顯不足的現象，但隨著家庭醫生式服務在各省乃至全國范圍內的推廣，可能也會出現醫務人員不足的情況。因此，相關部門應盡快收集、總結各試點發展經驗，研究并制定出適合在全國范圍內推廣、符合各地區醫療情況的家庭醫生式服務工作手冊，加強家庭醫生式服務人才培養。

3.3 提升溝通能力，增進與社區工作的結合 在健康之家被納入基本醫療服務的早期，由于社區居民對健康之家不熟悉，導致醫生在日常健康護理、家庭照顧及幼兒教育等服務項目上很難與患者及其家屬溝通。針對這一情況，健康之家的工作手冊中增加了特定版塊，指導醫生在各種情境下如何與患者及其家屬進行溝通。此外接受培訓的醫務人員還需要參加當地社區工作中關于家庭訪問的部分，以增加對患者及其家庭的熟悉度，為以后的醫療服務工作做鋪墊。我國在開展家庭醫生式服務時，可以借鑒健康之家的發展經驗，將家庭醫生式服務與社區工作相結合，鼓勵醫務人員加入到基層建設中，充分發揮居民委員會等基層組織的作用，使家庭醫生式服務扎根于社區、服務于社區、發展于社區。

3.4 建立激勵機制，提高家庭醫生工作熱情 在美國，社區衛生服務機構的醫務工作者在提供基本醫療服務的同時，還需要參加家庭醫生式服務工作。雖然PCMH能有效提高居民健康水平，但醫務工作者的補貼不能滿足其需求，不能形成有效的激勵機制。為提高PCMH醫務工作者的積極性，2011年在ACA的影響下，參加PCMH的醫務工作者可以自主選擇要就職的醫療機構和團隊。政府對醫務工作者提供的服務實行總額預付制，醫務工作者可以從醫保支付額中提取10%作為補貼，同時醫務工作者就職的機構能夠獲得相匹配的90%的預付金。以此鼓勵醫生積極參與PCMH，主動提高醫療服務質量，讓更多患者選擇其提供的醫療服務。同時也可以使社區醫療機構主動擴大自身影響力，積極培養適合PCMH的醫學技術人員。

缺乏合理、有效的激勵機制是制約家庭醫生式服務在我國各試點發展的關鍵因素[25]。部分醫務工作者在完成本職工作后已經十分勞累，不愿意參加家庭醫生式服務工作；部分醫療機構資金不足，無法落實家庭醫生式服務工作。總額預付制在我國衛生領域已發展多年，有較為完善的運行模式。因此，在設計適用于我國家庭醫生式服務模式的激勵機制時，相關部門可以借鑒PCMH的做法，對醫務工作者提供的健康服務實行總額預付制，再從醫保支付額中提取一部分作為醫務工作者的補貼，以調動醫療機構和醫務工作者的積極性。

3.5 完善信息平臺，促進信息資源共享 回顧PCMH的發展歷程，最初MH就是一個病歷資料集中式管理中心，到后來的健康之家和PCMH，均圍繞著對病歷資料和健康檔案的集中管理開展?？梢?，PCMH提供連續性醫療服務的基礎和推動其不斷改善醫務工作的關鍵都是衛生信息技術(HIT)。我國的HIT發展較為迅速，從新型農村合作醫療信息系統和基本醫療信息管理系統，到區域衛生信息平臺和健康卡工程的建設，都為我國家庭醫生式服務的發展打下了牢固的基礎，也對提高衛生服務質量和效率、減少衛生服務費用、改善患者滿意度起到了較大的影響。而正在發展中的遠程醫療技術、電子健康檔案系統、電子處方及電子配藥系統等，也都可以運用到家庭醫生式服務中?？梢姡覈男l生政策和信息技術均給家庭醫生式服務的發展提供了較大幫助。但是在信息平臺功能多樣化和網絡安全等問題上還存在很多不足，有很多地方需要向PCMH的信息平臺學習，如支持協調性醫療工作開展、個人一體化健康記錄、患者自主注冊為新用戶、醫生增刪記錄、疾病診療數據庫、績效測量及報表功能等[26]。

4 討論

PCMH的實施較為成功，但我國的國情與美國存在差異，所以在借鑒PCMH經驗的同時，應對相關內容進行本土化改造，以適應我國經濟和衛生發展水平。PCMH強調“以患者為中心”的醫療服務理念，研究其發展歷程，有利于理解其內涵，學習并借鑒其經驗，以發展適合我國國情的家庭醫生式服務。只有不斷學習、借鑒、改善，才能創造更多提高我國居民健康水平的機會。

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(本文編輯：王鳳微)

Historical Evolution and Enlightenment of the Patient-centered Medical Home in America.

QIUSheng,LIUJun-rong,WUShi-jun.

SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510182,China

The establishment and improvement of community health service based on the team of general practitioners is a crucial measure in enhancing the health management of residents.After 40 years′ exploration,the US has developed a good health service model for basic health service,which is the patient-centered medical home(PCMH).The model is primarily targeted at improving patients′ health,with general practitioners as the leading force and multidisciplinary coordination as the mode,in order to provide comprehensive and long-term basic health service and improve patients′ health to the utmost.In the study,we introduced the development process and implementation effect of PCMH,analyzed the characteristics in each stage of its development and investigated its enlightenment for the development of family doctor service in China.

Patient-centered medical home;Community health services;United States

(本文翻譯：中國全科醫學雜志社 王靜)

廣東省家庭醫生式服務管理工作調查研究(20140109)

510182 廣東省廣州市，廣州醫科大學衛生管理學院

劉俊榮，510182 廣東省廣州市，廣州醫科大學衛生管理學院；E-mail：jrliu229@sina.com

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.002

2015-04-22；

2015-06-23)