Onyx閉塞載瘤動脈治療顱內遠端動脈瘤的遠近期療效評價

程　瓊　汪銀洲　李永坤　鄭　崢　劉君鵬

(福建省立醫院神經內科　福建醫科大學省立臨床醫學院，福建　福州　350001)

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Onyx閉塞載瘤動脈治療顱內遠端動脈瘤的遠近期療效評價

程瓊汪銀洲李永坤鄭崢劉君鵬

(福建省立醫院神經內科福建醫科大學省立臨床醫學院，福建福州350001)

摘要〔〕目的探討Onyx閉塞載瘤動脈治療顱內遠端動脈瘤的遠近期療效。方法回顧性分析該院收治的20例顱內遠端動脈瘤患者的臨床資料，并觀察分析Onyx閉塞載瘤動脈治療的近期效果和遠期效果。結果本組20例患者均順利實施手術，術后造影均證實載瘤動脈完全閉塞，動脈瘤均不顯影。術中及術后有2例患者發生并發癥，均給予針對性治療后好轉，無死亡病例發生。對本組患者隨訪6個月～50個月，隨訪期間無新的神經功能缺損現象和再出血現象，16例患者格拉斯哥預后評分為5分，4例4分。同時實施數字減影血管造影(DSA)造影均沒有復發現象。結論Onyx閉塞載瘤動脈治療顱內遠端動脈瘤總體效果顯著，安全性和可行性高，同時對中長期隨訪結果顯示，長期效果顯著，復發率以及并發癥發生率低，值得臨床推廣使用。

關鍵詞〔〕顱內遠端動脈瘤；載瘤動脈；Onyx栓塞劑；復發率

第一作者：程瓊(1971-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事腦血管病及腦血管介入方面的研究。

顱內遠端動脈瘤屬于顱內動脈瘤中一種少見的類型，約占顱內動脈瘤的2%～5.5%〔1〕，其發生機制與腫瘤、血管發育異常以及外傷、感染等多種因素有關。此種腫瘤與Willis環周圍囊性動脈瘤發生機制大不相同。臨床治療顱內遠端動脈瘤多采用開顱手術治療，但是效果并不顯著。近年來，顱內遠端動脈瘤介入栓塞技術的治療效果明顯提高〔2～6〕。本研究擬分析Onyx閉塞載瘤動脈治療顱內遠端動脈瘤的效果。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2009年2月至2014年12月來我院就診的20例顱內遠端動脈瘤患者臨床資料，其中男12例，女8例，年齡25～60歲，〔平均(46.13±2.36)〕歲。均經過CT血管成像和頭部數字減影血管造影(DSA)確診，其中蛛網膜下腔出血9例，腦室內出血5例、顱內出血4例、蛛網膜下腔出血合并腦室內出血2例；Hunt-Hess分級:Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。動脈瘤在小腦上動脈(第四腦室遠端的分支)有2個、小腦后下動脈有10個(其中扁桃體段有5個，皮質段2個，延髓扁桃體段3個)，小腦前下動脈(內聽動脈遠端)有3個，在大腦前動脈(額內前動脈)有1個，在大腦中動脈(M4段)有2個。大腦后動脈(P3段)有2個，左側動脈瘤有11例，右側動脈瘤有9例。排除行開顱血腫清除術者、煙霧病以及動靜脈畸形合并遠端動脈瘤者，同時排除由于創傷、感染引發的顱內末梢型動脈瘤。

1.2方法臨床對本組患者均行Onyx閉塞載瘤動脈，具體治療方法：(1)患者在靜脈-吸入復合全身麻醉，然后在麻醉下完成血管內介入治療；(2)介入治療實施中采用全腦DSA對載瘤動脈遠端的側支吻合情況進行分析；(3)對患者實施全身肝素化，然后在Seldinger技術下，將6F導管鞘經過股動脈置入，同時將6F導引管置入頸2～3椎體水平；(4)采用Marathon微導管在微導絲引導下，超選擇到動脈瘤近端載瘤動脈實施超選擇造影，并對載瘤動脈遠端的供血范圍進行評估；(5)接著采用二甲基亞砜溶液0.3 ml對微導管沖洗90 s以上，然后再將液態栓塞劑Onyx-18膠緩慢推注，同時在推注中密切觀察液態栓塞劑Onyx-18膠的彌散現象，允許液態栓塞劑Onyx-18膠部分返流到微導管頭端后。接著再次緩慢推注閉塞載瘤動脈和動脈瘤；(6)手術操作完成后對于蛛網膜下腔積血較多患者應及時實施腰椎穿刺引流血性腦脊液。并對所有患者在出院前進行CT檢查，臨床隨訪檢查主要實施DSA和CTA進行診斷。

1.3觀察指標觀察并記錄本組患者治療效果，術中、術后相關并發癥發生情況，采用格拉斯哥預后評分評價臨床隨訪結果。效果評定：造影顯示對比劑充填增加情況作為動脈瘤再通的診斷標準。

2結果

2.1本組患者近期效果分析本組20例患者均順利實施手術，術后造影均證實載瘤動脈完全閉塞，動脈瘤均不顯影。

2.2本組患者并發癥發生情況分析本組20例患者手術實施中有1例患者術中微導管超選擇中發生再出血現象，立即推注液態栓塞劑Onyx-18膠閉塞載瘤動脈和動脈瘤，造影顯示動脈瘤閉塞。1例患者術后發生腦缺血癥狀，注射低分子肝素鈣4 100 U，12 h/次，連續治療3d，同時給予患者阿司匹林和氯吡格雷75 mg/d,連續治療1個月后好轉，沒有死亡病例發生。

2.3隨訪結果分析對本組患者隨訪6～50個月，平均(30.12±2.36)個月，隨訪期間無新的神經功能缺損現象和再出血現象。本組20例患者中，16例患者格拉斯哥預后評分為5分，4例4分。同時實施DSA造影均沒有復發現象。

3討論

顱內遠端動脈瘤是臨床上較為少見的一種疾病，其發病因素目前尚不明確，多數學者研究認為，此種疾病類型發生原因與載瘤血管的感染、創傷以及解剖變異等因素具有很大的關系。目前臨床治療此種疾病常用的方法為開顱顯微手術，此種治療方式雖然有一定的效果，但是由于顱內血腫對血管解剖形態破壞較為嚴重，同時載瘤動脈自身存在變異現象，因此手術操作中很容易出現動脈瘤破裂出血。另外，再加上顱內遠端動脈瘤多為微小動脈瘤，因此手術操作中定位難度較大，進一步增加手術風險。

血管內介入治療已成為治療顱內動脈瘤常用的方法，同時，隨著血管內治療技術的不斷提高、材料以及方法的改進，此種技術在顱內遠端動脈瘤中的應用也逐漸增多。目前臨床常用的血管內介入治療方法主要有支架輔助彈簧圈栓塞、彈簧圈栓塞以及液態膠栓塞等〔7〕。研究表明〔8〕，顱內遠端動脈瘤載瘤動脈細小，動脈瘤體積較小，同時由于此種疾病類型處于顱內動脈遠端以及末梢，若血管介入治療中使用彈簧圈，則很容易造成再次破裂現象，而彈簧圈支架輔助治療難度更大。因此在顱內遠端動脈瘤中常用的方法為液體膠栓塞。

Onyx膠是一種新型的液體栓塞膠，其成分主要有二甲基亞砜、乙烯-乙烯醇共聚物以及鉭粉等。此種藥物與血藥接觸后立刻發生沉淀，直到完全固化，其具有較強的聚合性，但并不黏導管。Rahme等〔9〕研究表明，在使用Onyx栓塞劑連續球囊閉塞改良技術治療的21例(23個動脈瘤)顱內動脈瘤患者中，22個動脈瘤完全閉塞，1個動脈瘤未完全閉塞，通過分別隨訪12～36個月后，沒有出現死亡病例，僅有1例患者出現神經系統并發癥，其最終研究認為，液體Onyx膠栓塞劑在顱內動脈瘤治療中應用效果顯著，安全性和可行性高。而目前此種材料在顱內遠端動脈瘤治療中多數為個案研究，其治療的效果及有效性還需要進一步深入研究。本研究表明Onyx閉塞載瘤動脈治療顱內遠端動脈瘤效果較為顯著，同時長期復發率低。但是應注意的是，此種治療方法仍然存在有并發癥現象，提示在臨床治療中，首先應加強術前評估，同時術中還應該加強觀察，術后應及時給予抗凝以及抗血小板聚集治療，做好相關并發癥防控工作。另外，通過對相關文獻以及臨床經驗和血管解剖進行深入分析發現，小腦前下動脈的內聽動脈遠端以及小腦后下動脈的延髓扁桃體段遠端和小腦上動脈在第四腦室遠端、大腦后動脈P2段遠端等部位，因為沒有腦干的穿支血管，所以實施閉塞血管都是相對比較安全的。同時還有學者研究認為，由于后循環各動脈遠端之間的吻合以及代償，所以閉塞遠端動脈瘤的載瘤動脈即使導致遠端供血區域的梗死或者腦缺血，其癥狀也是非常輕微的〔10〕。因此認為，在遠端動脈瘤治療中，還應該全面考慮遠端供血區域以及側支循環，由于遠端供血區域為腦重要功能區，所以應盡量避免閉塞載瘤動脈。綜上所述，臨床對顱內遠端動脈瘤患者實施液態Onyx膠栓塞劑閉塞載瘤動脈治療近遠期效果均顯著。但是在治療中有并發癥發生，因此還需要廣大學者進一步深入研究，以提高治療效果。

參考文獻4

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7吳琪,張鑫,李雪.Onyx膠栓塞治療顱內末梢型動脈瘤的療效分析〔J〕.中國腦血管病雜志,2010；11(9):487-90.

8Simon SD,Lopes DK,Mericle RA.Mericle.Use of intracranial stenting to secure unstable liquid embolic casts in wide-neck sidewall intracranial aneurysms〔J〕.Neurosurgery,2010；66(3):92-7.

9Rahme R,Grande A,Jimenez L,etal.Onyx HD-500 embolization of intracranial aneurysms:Modified technique using continuous balloon inflation under conscious sedation〔J〕.J Clin Neurosci,2014；21(8):1383-7.

10修位剛,張曼,李定君,等.大腦前動脈遠端動脈瘤外科治療32例臨床分析〔J〕.第三軍醫大學學報,2015；37(1):78-82.

〔2015-05-27修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：李永坤(1975-)，男，博士，副主任醫師，主要從事腦血管病及腦血管介入方面的研究。

基金項目：2014年福建省科技重點項目和軟科學項目(No.2014Y0011)

中圖分類號〔〕R73〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6786-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.062