老年人腰椎管狹窄癥的臨床特點及手術治療

方秀統　李　洋　付勝良　宋洪星

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院脊柱外科，北京　100038)

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老年人腰椎管狹窄癥的臨床特點及手術治療

方秀統李洋1付勝良宋洪星

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院脊柱外科，北京100038)

〔摘要〕目的探討老年人退行性腰椎管狹窄癥的臨床特點和手術效果。方法回顧性分析42例老年人退行性腰椎管狹窄癥的臨床資料。結果老年人退行性腰椎管狹窄的特征為腰椎多節段退變，起病緩慢，間歇性跛行是最長伴有的癥狀，直腿抬高試驗陽性率低，中央椎管和神經根管都有不同程度的狹窄，突出較少的椎間盤就能壓迫硬膜囊或神經根而產生疼痛，所有患者的手術均安全完成。平均隨訪2.1年，根據JOA 評分系統，將手術前后JOA評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論老年人退行性腰椎管狹窄癥患者合并內科疾病多，較長的病程，癥狀多體征少，多節段退變，積極治療內科并發癥，根據癥狀、體征、影像學，給予責任節段充分減壓及固定融合責任節段，能獲得較好手術療效。

〔關鍵詞〕退行性腰椎管狹窄癥；手術

1吉林大學第一醫院胸外科

第一作者：方秀統(1973-)，男，副主任醫師，主要從事脊柱外科的研究。

老年人退行性腰椎管狹窄癥以腰腿痛為主要特點，發病率逐漸增高〔1～3〕。本文就其臨床及手術治療特點進行臨床評估。

1資料與方法

1.1一般資料我院2011年6月至2012年12月收治60歲以上老年人退行性腰椎管狹窄癥42例，其中男23例，女19例，年齡62～85歲，中位年齡73.1歲，病程3～19年，平均5年7個月。本組患者均有腰背部疼痛及下肢放射痛麻木病史，因工作勞累、運動或久走導致腰腿痛加重。42例患者中，29例伴有雙下肢放射痛，13例伴有單側下肢放射痛；33例患者具有間歇性跛行癥狀，行走>500 m的患者20例，<500 m 13例；1例患者伴有大小便功能障礙。體征:15例患者直腿抬高試驗陽性，其中，10例單側直腿抬高試驗陽性，5例雙側直腿抬高試驗陽性；下肢肌力減弱28例，其中16例單側下肢肌力減弱，12例雙側下肢肌力減弱;33例患者下肢感覺減退或異常，其中24例單側下肢感覺減退或異常，9例雙側下肢感覺減退或異常;22例患者膝反射減弱，其中13例單側膝反射減弱，9例雙側膝反射減弱;23例患者跟腱反射減弱，其中13例單側跟腱反射減弱，10例雙側跟腱反射減弱；11例合并高血壓，10例合并糖尿病，6例合并冠心病，2例患者合并房顫，2例合并腦梗死，1例合并下肢動脈硬化閉塞癥，5例合并前列腺肥大。既往患者有手術史3例，胃大部切除術1例，闌尾炎切除術1例。

1.2影像學檢查所有患者均行腰椎正側過屈過伸位X線平片、CT及磁共振成像(MRI)檢查。X線攝片表現為所有患者均有多個節段椎體骨質增生韌帶鈣化，部分患者影像學表現為椎間隙嚴重狹窄、骨贅融合形成骨橋。20例患者影像學表現為腰 L4～5 1個節段狹窄，13例表現為 L4～5，L5/S1 2個節段狹窄，9例表現為L3～4，L4～5，L5/S1 3個節段狹窄。

1.3手術治療 高血壓患者術前均口服降壓藥控制血壓，將患者收縮壓控制在140～160 mmHg 以下，舒張壓控制在90～95 mmHg 以下，術前合并糖尿病患者，術前和術后用胰島素調整血糖，將血糖水平控制在10 mmol/L 以下。所有患者均采用全身麻醉，手術前，用X線透視機確定腰椎相應責任節段，將責任節段椎板切除，切除部分上下關節突，擴大側隱窩和神經根管，責任節段如果有椎間盤突出壓迫神經，術中將間盤摘除。由于患者切除了大部分關節突和椎板，腰椎穩定性降低，術中所有病例均用責任節段椎體椎弓根螺釘固定，融合方式為橫突間植骨融合。術中的關鍵步驟是切除神經根周圍的壓迫成分，如肥厚的黃韌帶和增生骨質，將神經根松解，使神經根有一定的活動度。手術后48～72 h常規靜脈滴注抗生素，同時靜脈滴注激素及脫水劑治療3 d，緩解神經根水腫及降低神經根炎性反應，同時肌肉注射神經營養藥。由于所有患者均是60歲以上患者，術后臥床較長及插管全身麻醉，術后所有患者均行霧化吸入，同時鼓勵患者早期床上做抬腿練習及活動肢體，48～72 h后拔管，拔管后帶腰圍下地活動，術后8～12 w去除腰圍，加強腰背部肌群功能鍛煉。

1.4療效評價方法采用日本骨科協會評估治療分數(JOA)評分，根據JOA評分系統對所有患者行術前、術后6個月主觀癥狀、臨床體征、日常生活及膀胱功能(29分)進行JOA評分。根據JOA評分計算改善率，改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(29-術前JOA評分)×100%。

2結果

本組資料中所有患者因神經根壓迫導致疼痛及椎管狹窄導致的神經源性跛行術后均消失。術后隨訪中所有患者能獨立進行日常活動,日常活動無限制;42例患者中,1例患者術后并發椎間隙感染，給予靜滴抗生素6 w，癥狀消失；4例患者術后出現腦脊液漏，給予頭低腳高位，延遲拔出引流管，保守治療治愈；癥狀復發1例，術后半年行翻修手術，癥狀消失。隨訪時間6～50個月，平均2年1個月。術前JOA評分11.2±4.3，術后半年JOA評分29.8±2.9，術后平均改善率79.1%。

3討論

3.1臨床特點老年人腰椎退變明顯，年齡因素與腰椎退變性疾病發生發展有著密切關系。年齡增加，髓核脫水同時伴隨纖維環撕裂，椎間盤進一步退變，椎間隙高度消失，導致椎間隙變窄，椎體間韌帶松弛，使椎體間活動范圍增大，同時導致相應關節壓力增高。由于下腰椎活動范圍大，并承受較大壓力，更易退變勞損。老年人腰椎管狹窄癥有其特點：較長的病史，起病緩慢，可由工作勞累、運動或久走等誘因導致突然加重；老年人退行性腰椎管狹窄腰背痛反復發作，疼痛程度不重，但腰椎活動受限明顯，癥狀表現復雜多樣，間歇跛行為仍是老年人腰椎管狹窄的重要表現，體征表現陽性率低，如直腿抬高和股神經牽拉試驗陽性率較低；患者查體下肢肌力下降不明顯；老年人退行性腰椎管狹窄患者影像學表現常常伴有退變椎體間滑脫及椎體間不穩等，多個腰椎節段發病率較高〔4〕；當老年人退行性腰椎管狹窄患者行走不超過500 m時出現單側或雙下肢麻痛麻木并難以忍受時，往往保守治療效果不佳，會強烈表現出手術治療的要求；老年人退行性腰椎管狹窄患者的另一個特點年齡大、體質弱，合并內科疾病多，尤其合并高血壓、心臟病和糖尿病的患者較多。

3.2手術治療特點老年人退行性腰椎管狹窄癥手術治療不同于低于60歲以下的腰椎管狹窄患者，對于老年人腰椎管狹窄癥的治療術前詳細詢問患者病史，仔細查體，將MRI與CT影像檢查結果相結合，確定減壓范圍，手術方案均采用全麻，后入路首先切除病變節段的椎板及黃韌帶，有椎間盤突出者切除之，應仔細檢查側隱窩、神經根管有無狹窄，切除部分責任節段的關節突，減壓范圍相對較大，手術操作時間較長，盡量注意保護關節突，行關節突下潛行減壓；針對多節段退變特點，術前仔細查體，結合癥狀、體征及影像學，必要時借助選擇性神經根封閉，準確判斷責任間隙，確定減壓節段，對無癥狀節段原則上不予減壓〔5〕；由于老年人退行性腰椎管狹窄患者腰椎退變增生明顯，脊柱穩定性相對較好，但腰椎管狹窄明顯，需要將腰椎管狹窄致壓大部分切除，包括突出的椎間盤、肥厚的黃韌帶、狹窄的神經根管和側隱窩等兩個或者多個因素導致神經的壓迫；腰椎椎板開窗減壓手術治療方式解除壓迫不徹底。另外，由于椎體間韌帶的松弛、關節的退變、責任節段椎板及關節突大部分切除，導致腰椎穩定性明顯下降者〔5〕，因此術中選擇椎弓根釘內固定手術，可以給予患者腰椎即時穩定性，促進和提高椎體間融合率，允許患者盡早下地活動，減少老年人手術后的并發癥。老年人退行性腰椎管狹窄癥另一個特點是脊柱退變明顯、椎體骨密度較低表現為骨質疏松，同時常常伴有嚴重腰背肌肉疾病，術后恢復時間較長〔6〕。

3.3內科并發癥的處理術前全面身體評估，評估患者手術耐受程度，積極治療和處理合并內科疾病。合并高血壓患者，術前口服降壓藥使收縮壓控制在140 mmHg以下，舒張壓控制在90 mmHg以下，對于收縮壓超過200 mmHg的患者可將血壓降至160 mmHg左右，避免使患者血壓突然降至正常水平引發腦梗死〔7〕。對于術前并存糖尿病患者，手術前1～2 w應該將口服降糖藥改為皮下注射胰島素治療，使血糖控制在10.0 mmol/L以下，切口愈合后可再改為口服降糖藥，術前和術后48～72 h進行預防性抗生素治療；對術前伴有冠心病者患者，術前應用擴冠狀動脈血管、營養心肌的藥物控制心肌缺血；對于近期頻發心絞痛或心肌梗死3個月內的老年人腰椎管狹窄患者應避免手術；對于>70歲的老年人腰椎管狹窄患者，常規查血氣分析，為預防臥床引起肺部感染及肺栓塞等并發癥的發生，術后霧化吸入并積極鼓勵患者進行早期功能鍛煉，經常翻身叩背。

4參考文獻

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7劉欽毅，楊有庚，王相志.老年腰椎手術的圍手術期治療〔J〕.中國修復重建外科雜志，2006;20(4)：416-8.

〔2015-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：宋洪星(1966-)，男，主任醫師，主要從事脊柱外科的研究。

基金項目：教育部留學歸國人員啟動基金資助(No.201301)

〔中圖分類號〕R592

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6487-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.082