老年結直腸腫物患者CT引導下經皮穿刺活檢術的應用

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老年結直腸腫物患者CT引導下經皮穿刺活檢術的應用

劉立杰張雙李平付占昭畢然靳甜

(河北醫科大學附屬秦皇島市第一醫院，河北秦皇島066000)

〔關鍵詞〕計算機X線體層攝影；結直腸腫物；穿刺；活檢

第一作者：劉立杰(1985-)，女，碩士，主治醫師，主要從事腫瘤放化療及細胞生物免疫治療研究。

老年結直腸腫物患者在臨床工作中常見，多由結直腸鏡檢查取病理定性。由于部分腫物位置深或腫物較小，結直腸鏡不易獲取病理，且部分老年患者不接受此檢查〔1〕。CT引導下經皮結直腸腫物穿刺活檢術可獲得病理學診斷，為我科創新性診斷方法，目前國內外尚未發現相關報道。本研究回顧性分析CT引導下經皮穿刺活檢技術對結直腸腫物穿刺活檢的準確性、安全性及臨床應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性總結2009年11月至2014年11月26例行CT引導下結直腸腫物穿刺活檢術的患者，年齡62～78歲，中位年齡65歲。患結腸腫物14例，直腸腫物12例，直徑0.8～5 cm，多發病灶4例。病灶距腹壁的距離9.3～11.5 cm。穿刺術前要求患者空腹大于6 h，血小板計數、出凝血時間和凝血酶原時間均在正常范圍內。

1.2主要機械及設備定位CT機為美國GE公司生產的 Prospeed S Fast螺旋CT。活檢針采用美國Angiotech 18G軟組織活檢針。一次性穿刺包、自制導絲定位標、自制直腸塞或陰道塞(避孕套+紗布)、角度尺及10%甲醛固定液等。

1.3操作方法

1.3.1術前準備術者仔細閱讀患者腹盆腔CT片，特別注意結直腸腫物與大血管及腸管、膀胱、前列腺、子宮、陰道等重要結構的關系。訓練患者平靜呼吸和平靜呼氣后屏氣。

1.3.2穿刺定位一般根據腫物位置以及與腹壁距離采用仰臥位或俯臥位，告知患者保持此姿勢，囑平靜呼吸。行CT掃描確定腫物所在平面，明確穿刺靶區，層厚一般選擇3 mm，選擇顯示病灶的最大切面為穿刺層面，選擇距病灶最近的皮膚為穿刺點，確定能安全穿至腫物的最短途徑作為穿刺路線，注意避開大血管及腸管、膀胱、前列腺、子宮、陰道等其他重要結構，必要時放置陰道塞或直腸塞以顯示并固定病灶位置。測量穿刺角度及深度，標出穿刺點，貼自制鉛導絲定位標，再行CT掃描，確定穿刺點，每次掃描時囑患者于平靜呼氣末屏氣，以防腹式呼吸運動引起穿刺靶區位置移動。

1.3.3操作過程對穿刺部位進行常規消毒，鋪洞巾，暴露穿刺點。用2%利多卡因3～5 ml局部麻醉，囑患者平靜呼氣后屏氣，使用美國Angiotech 18G軟組織活檢針沿角度尺按預設穿刺角度及深度直接穿刺到病灶邊緣，行CT掃描觀察，掃描范圍包括穿刺針道上下數個層面，確定針尖所在位置，根據掃描圖像調整至預設穿刺路線，迅速進針達穿刺靶區，連接60 ml注射器，在負壓狀態下迅速提插穿刺針多點取材，取材滿意后將穿刺針退至皮外，穿刺點壓迫止血2 min，針孔貼敷料，獲得的病理組織以10%甲醛溶液固定行組織學檢查。

1.3.4術后觀察術后常規CT掃描觀察有無異常。囑患者臥床休息6 h，并監測脈搏、血壓、心率、呼吸等生命體征。記錄患者的姓名、年齡、性別、病變位置、活檢所用時間(從麻醉起至活檢結束拔出穿刺針所用時間)、活檢時患者體位、活檢后有無并發癥發生及聯系方式。對穿刺患者術后1 d、術后2 w電話隨訪，了解并發癥情況及病理學檢查結果。

1.4結果26例患者中一次性穿刺成功率100%，其中25例獲得病理學診斷，1例未能定性，病理活檢陽性率96.15%(25/26)，其中結腸癌8例，直腸癌7例，直腸平滑肌瘤2例，直腸腺瘤2例，結腸腺瘤3例，結腸惡性淋巴瘤2例，直腸膀胱陷凹膿腫1例，腸道間質瘤1例。26例組織活檢針平均進針深度為9.3 cm。整個手術操作時間15～35 min，平均24 min，留置穿刺針于結直腸腫物內時間為1～2 min。經短期隨訪觀察，穿刺主要并發癥為輕度穿刺道出血，發生率3.85%(1/26)，未作特殊處理自行好轉，無感染、穿孔等其他并發癥，未損傷血管、腸管、膀胱、前列腺、子宮、陰道等重要組織。

2討論

大多數結直腸癌患者發現時已屬于中晚期〔2〕。結直腸腫物通過影像學檢查一般能發現，但定性困難，多由結直腸鏡檢查取病理。然而部分腫物位置深在或腫物較小，結直腸鏡不易獲取病理。由于結腸較長，且乙狀結腸腸管游離、肛腸內皺襞多，易于結圈而插鏡通過困難，結腸脾曲和肝曲這兩個拐彎角度常不足90°，內鏡通過也有一定難度，檢查過程中可能有不同程度的脹痛，有出血或穿孔風險。且結直腸鏡檢查有禁忌證，腸鏡需提前3 d行腸道準備，老年人身體條件差，易合并心腦血管、糖尿病等內科系統疾病，部分患者不接受此檢查。加之醫師在適應證掌握、操作上的差異，常使一些常見病、特別是惡性腫瘤漏診或誤診〔3〕。Bowles等〔4〕對英國68個內鏡中心的9 223例調查發現，結腸鏡檢查有正常發現的僅為42.1%。

CT引導穿刺活檢術是利用CT掃描體表定位，引導穿刺針經皮穿刺獲取病理的一種介入技術。B超、MR對于肺部、腹部腸管等含氣部位探查能力差，超聲對骨骼及顱內病變也無引導能力，X線分辨力不足，重疊多，限制了其應用。與之相比，CT具有良好的空間分辨率和密度分辨率，具有成像快速、定位精確等優點，能最大限度減少并發癥，提高穿刺成功率及穿刺過程的安全性，在臨床工作中意義重大〔5,6〕。

CT引導下穿刺活檢技術多采用細針或粗針穿刺，細針穿刺取材相對較少，且因細胞學檢查脫離了組織形態，很難準確鑒別腫瘤良惡性，導致診斷陽性率低〔7,8〕。Park等〔9〕研究發現粗針穿刺在區分良惡性腫瘤方面明顯優于二次細針穿刺檢查并且能給出更清楚的結果。本研究采用美國Angiotech 18G粗活檢針，取材較多，可較好地滿足病理學診斷的需要，有效地提高診斷正確率〔10〕。

本文顯示CT引導下經皮結直腸腫物穿刺活檢術有定位準確、操作簡便、陽性率高、不良反應少等優點，克服了常規X線定位的不準確性和超聲檢查受腸道氣體的干擾，且痛苦較小，實用性較強，為老年結直腸腫物患者帶來新的選擇。

雖然CT引導下經皮結直腸穿刺活檢具有其優越性，但是它并不是十全十美的。對于病灶直徑<1 cm者，定位和穿刺有一定困難，獲取的標本可能在病變的壞死區或邊緣區，活檢過程出現針尖錯位、穿過病灶等，均會出現假陰性結果。目前該項技術尚屬于徒手盲穿技術，須憑借穿刺醫生對腫塊所在位置的記憶，大概確定出穿刺目標和進針路徑，主要由術者主觀掌握，穿刺活檢的技巧、經驗、熟練性和人員合作對準確性、安全性有很大影響，反復穿刺更容易引起出血等并發癥。

為提高準確性、安全性，操作時應注意以下幾點：①術前仔細閱讀既往臨床資料及影像學資料，評價患者可行性及操作風險。②每次掃描時囑患者于平靜呼氣末屏氣，以防腹式呼吸運動引起穿刺靶區位置移動。③過小病灶取材時應使用旋針抽吸方法，避免過度提插穿刺針使之脫離靶目標。④直腸陰道間小病灶穿刺取材時術前應放置陰道塞或直腸塞，以顯示并固定病灶位置。

3參考文獻

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8張晴,季秀珍,何英,等.超聲引導粗針活檢及觸診下細針活檢對頸部腫塊的診斷對比觀察〔J〕.現代腫瘤醫學,2011;19(7):1329-30.

9Park KT,Ahn SH,Mo JH,etal.Role of cole of core needle biopsy and ultrasonographic finding in management of indeterminate thyroid nodules〔J〕.Head Neck,2011;33(2):160-5.

10張廣,邊學海,張純海,等.超聲引導下粗針組織活檢對甲狀腺結節診斷的意義〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志,2011;18(8):815-8.

〔2015-07-19修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

通訊作者：張雙(1982-)，男，碩士，主治醫師，主要從事內科疾病診治及基礎研究。

〔中圖分類號〕R735.3；R445.3；R814.42

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6590-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.134