椎動脈優勢與基底動脈彎曲的關系及其與腦梗死關系的研究進展

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椎動脈優勢與基底動脈彎曲的關系及其與腦梗死關系的研究進展

楊曉敏高豐張雷閆偉

(吉林大學第二醫院，吉林長春130041)

〔關鍵詞〕椎動脈優勢；基底動脈彎曲；梗死

第一作者：楊曉敏(1988-)，女，在讀碩士，主要從事腦血管病研究。

雙側椎動脈通常不對稱，當差異明顯時就成為一側椎動脈優勢(VAD)，其對基底動脈彎曲的形成及后循環腦梗死的影響仍處于探索階段，本文對上述情況進行簡要綜述。

1椎-基底動脈解剖以及VAD

椎-基底動脈經橋腦腹側的基底動脈溝向上至中腦底端、腦橋頂端，發出左右各一條大腦后動脈和小腦下前動脈，此后穿過硬腦膜，發出供應頸髓的脊髓前動脈、脊髓后動脈和供應部分小腦和第四腦室脈絡叢的小腦后下動脈(PICA)。腦動脈壁較薄，中膜和外膜均較相同管徑的顱外動脈壁薄〔1〕。椎動脈分支基本呈直角從其主干血管發出。椎動脈的直徑一般在(4±1)mm左右，絕大部分人兩側椎動脈通常不對稱，但只有當差異明顯時才能稱之為一側VAD〔2〕，或者一側椎動脈與基底動脈的連接更加直接，而其在直徑上相當。根據尸檢或者血管成像研究，通常左側椎動脈直徑大于右側即左側VAD多見〔2，3〕。

2VAD的發生機制

VAD的發生機制尚無統一定論，目前存在以下假說：(1)解剖起源。兩側椎動脈的解剖學起源存在差異，可能是一側VAD的主要原因。其離主動脈越近，所接收到的血流量就越大，管徑就越粗。主動脈弓從右往左分出頭臂干，左頸總動脈和左鎖骨下動脈，其中頭臂干將進一步分出右頸總動脈和右鎖骨下動脈，左右鎖骨下動脈分別分出左右椎動脈。由此可見，左側椎動脈離主動脈較近，為其第2級分支；而右側椎動脈為其第3級分支〔4〕。也有椎動脈離主動脈更近的情況存在，為其第1級分支，這多見于左側椎動脈〔4〕。(2)大腦血管需求。兩側大腦半球在解剖和功能上是有區別的。Orlandini 等〔5〕發現Willis環中左側血管比右側血管大，這與左側大腦半球優勢有關。這種理論尚沒有被公眾認可，亦沒有得到認可。絕大部分人群為右利手，右利手的人群為左側大腦半球優勢，而左利手的人群為右側大腦半球優勢。所以在普通人群中，更常見左側VAD。(3)遺傳學。有研究發現椎動脈發育不良具有家族聚集性〔6〕。

3VAD與基底動脈彎曲

研究發現，后循環缺血或梗死病人，其基底動脈常有彎曲，基底動脈并常見延長，椎動脈常見優勢現象〔7〕。根據李曉薈等〔8〕的研究，血管在血流長期的沖擊作用下，為適應血流的作用力會引起一系列的改變，此種現象稱之為血管塑形。而影響血流時對血管壁作用力大小的因素最主要的是血流量的大小。血流量的大小與血管管徑大小呈正比，即血管管徑大則血流量大，血管管徑小則血流量小，所以，VAD側血管管徑較大，則血流量大，基底動脈在雙側椎動脈血流作用力不同的作用下形成彎曲。當兩側椎動脈血流作用力差異越大時，基底動脈的彎曲就越顯著。其次，基底動脈長時間受到不相等的血流機械沖擊力，使其向管徑較大椎動脈側的對側彎曲。再者，基底動脈延長是基底動脈彎曲的原因之一。內彈力膜缺陷及中膜網狀纖維缺乏使血管壁變形性增加，在長期血流沖擊下，更易發生血管壁順應性減退，脆性增加，甚至出現血管壁擴張迂曲，而這種基底動脈擴張迂曲又繼發性引起凝血機制以及伴隨的血流動力學變化。這些病理改變會導致血管壁更加擴張迂曲，繼而出現基底動脈彎曲更加嚴重。動脈粥樣硬化會引起血管壁一系列的病理生理性變化，如動脈血管壁的增厚，血管壁的順應性變差，血管壁的脆性增加。如果再合并出現血管內血液壓力搏動性變化，可能就會導致血管壁膨脹，走形彎曲，并且動脈粥樣硬化易發生在動脈走形彎曲，分叉或狹窄區域〔9〕。此進一步說明動脈彎曲與動脈粥樣硬化關系密切。動脈粥樣硬化的患者，易引起血管狹窄、閉塞，造成血流動力學異常，因此形成后循環缺血性卒中。

4VAD與腦梗死的關系

首先，存在VAD者在雙側椎動脈匯合為基底動脈之前，兩側椎動脈中較細小的一側可能會發生梗死，這種梗死成為非優勢側梗死，即所謂的同側梗死。其次，在優勢椎動脈血流作用下，可以使基底動脈向對側彎曲，并由此容易導致優勢側椎動脈梗死，這種梗死被稱為VAD側梗死〔10〕。其發生機制考慮如下：(1)椎基底動脈系統梗死很容易出現后循環系統腦梗死，VAD側血管及其形成向一側彎曲的基底動脈易出現動脈粥樣硬化，在此區域出現的腦梗死常見于椎基底動脈連接處〔11〕。(2)管徑較小側的椎動脈塑形能力降低，狹窄的血管容易塌陷；再加上其管徑本身的問題，可使同側椎動脈顱內段血流量減少，易于造成管徑較小側出現梗死〔12〕。(3)椎動脈不對稱的血流機械沖擊力，再加上管徑本身的差異，使基底動脈易于向椎動脈管徑較小的一側彎曲，彎曲的基底動脈內壁由于低血流切力，可牽拉腦橋的穿支，易于形成血栓，發生VAD側的梗死。

未發現VAD與大腦后動脈供血區梗死之間存在相關性。大腦后動脈除椎基底動脈系統供血外，也可通過Willis環由頸內動脈系統供血。一項研究發現兩側大腦后動脈并不是平均分配基底動脈血流，VAD患者優勢側的椎動脈血流供應雙側的大腦后動脈，而椎動脈發育不良側血流不能或者僅少量供應同側的大腦后動脈〔13〕。VAD很可能是一種先天血管發育的異常。了解其發生機制及與基底動脈彎曲和腦梗死的關系，可在出現后循環的癥狀以及后循環梗死的相應癥狀時，需警惕是否存在該先天變異，行血管相關檢查，通過提前干預，降低腦梗死的發生。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：閆偉(1957-)，男，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事腦血管病研究。

〔中圖分類號〕R743.33

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6631-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.151