經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較

王兵站　譚洪宇　劉屹林　王利民　熊明月

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南　鄭州　450052)

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經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較

王兵站譚洪宇劉屹林王利民熊明月1

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州450052)

摘要〔〕目的對(duì)比經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的臨床療效。方法回顧分析自2013年6月至2014年12月該院單純行PVP或PKP的OVCF患者92例(共128個(gè)椎體)，根據(jù)手術(shù)方式分成PVP組和PKP組，統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)的有效率、后凸矯正率及骨水泥滲漏率，并比較患者手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及傷椎高度變化情況。結(jié)果PVP組有效率為90.00%，PKP組有效率為92.86%，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后VAS均明顯低于手術(shù)前，其中PKP組VAS評(píng)分顯著低于PVP組(P<0.05)；兩組患者間后凸矯正率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PKP組發(fā)生骨水泥滲漏率為16.67%，明顯低于PVP組的36.00%(P<0.05)；兩組患者術(shù)后傷椎高度明顯高于手術(shù)前，其中PVP組傷椎高度顯著高于PKP組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)VP和PKP治療OVCF均具有良好的臨床療效，PKP可以更好地降低患者的VAS評(píng)分，且骨水泥滲漏率更低，而PVP可以更有效地提高傷椎的高度。兩種方式各有特點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

關(guān)鍵詞〔〕經(jīng)皮椎體成形術(shù)；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮

1河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院創(chuàng)傷外科

第一作者：王兵站(1972-)，男，在讀博士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱骨科方面的研究。

老年人容易患骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)〔1〕。該病會(huì)導(dǎo)致老年人的椎體高度壓縮，后凸畸形，腰背部發(fā)生劇烈的疼痛，給老年患者的活動(dòng)能力帶來不便；同時(shí)可能影響患者的心、肺等臟器功能，降低老年人的晚年生活質(zhì)量〔2〕，常規(guī)的姑息治療通常采用長期臥床并使用支具固定，或使用藥物治療，不僅臨床效果差，而且容易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥〔3〕。傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷大，而且成功率不高，臨床醫(yī)生不建議采用〔4〕。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于OVCF的治療中，兩者均具有操作簡單、安全，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等特點(diǎn)〔3〕，但是兩者各有優(yōu)劣，本文擬對(duì)比這兩種方式治療OVCF的療效。

1資料與方法

1.1一般資料回顧2013年6月至2014年12月我院單純行PVP或PKP的OVCF患者92例，共128個(gè)椎體，入院后均經(jīng)胸腰椎X線、磁共振成像(MRI)或CT檢查確診為椎體骨折，經(jīng)骨密度檢測確診為骨質(zhì)疏松。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②胸腰部疼痛；③病程>3個(gè)月；④神經(jīng)系統(tǒng)正常無病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性外傷骨折；②腫瘤性骨折；③神經(jīng)系統(tǒng)損傷；④對(duì)骨水泥過敏；⑤凝血功能障礙；⑥不適合做手術(shù)者。按照手術(shù)方式將患者分成PVP組和PKP組，PVP組50例，共78個(gè)椎體，男29例，女21例；年齡61～78歲，平均(69.17±3.21)歲；病程6個(gè)月～8年，平均(3.77±0.42)年；發(fā)病原因：跌傷18例，車禍20例，高處墜落12例；骨折類型：單節(jié)椎體32例，雙節(jié)椎體18例；椎體分布：腰椎38例，胸椎23例，胸腰段椎體(T11～L2)17例。PKP組42例，共50個(gè)椎體，男21例，女21例；年齡60～79歲，平均(69.83±3.61)歲；病程8個(gè)月～7年，平均(3.51±0.19)年；發(fā)病原因：跌傷12例，車禍15例，高處墜落15例；骨折類型：單節(jié)椎體22例，雙節(jié)椎體20例；椎體分布：腰椎25例，胸椎18例，胸腰段椎體(T11～L2)7例。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病原因等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者在進(jìn)行手術(shù)之前均進(jìn)行常規(guī)的血、尿常規(guī)等檢測，排除手術(shù)禁忌證，根據(jù)X線、CT或MRI等檢查結(jié)果判斷椎體塌陷程度、椎體皮質(zhì)是否有骨折或破壞及是否壓迫硬膜囊或脊髓等。

PVP組患者俯臥位于手術(shù)臺(tái)，在胸前及恥骨聯(lián)合處墊枕，穿刺前使用常規(guī)手法復(fù)位傷椎，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，使用2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，C形X線透視確定傷椎，在標(biāo)記點(diǎn)做約為3 mm切口，進(jìn)行椎體穿刺至椎弓根前1/3時(shí)，拔出穿刺針芯，使用專用注射器將調(diào)配好呈拉絲狀的骨水泥注入骨折椎體，當(dāng)骨水泥將要溢出椎體范圍時(shí)停止灌注，待骨水泥固定后拔出針鞘，對(duì)側(cè)采用相同的方法灌注骨水泥，按壓傷口3～5 min，縫合切口并包扎，術(shù)畢。

PKP組穿刺同PVP組，穿刺針至椎體后緣2～3 cm處，拔出針芯，置入導(dǎo)絲，沿穿刺針置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管，之后取出擴(kuò)張?zhí)坠芗皩?dǎo)絲，沿工作套管置入精細(xì)鉆至椎體前緣，取出精細(xì)鉆，將帶芯的骨水泥推入管置入探測椎體前緣完整性，放入球囊，使用壓力泵緩慢擴(kuò)張球囊，注入顯影劑，至球囊擴(kuò)張到椎體四周邊緣，使塌陷終板抬高，壓力為150～250 psi，至椎體高度滿意停止加壓，取出球囊，骨水泥注入方法同PVP組。

所有患者術(shù)后均使用抗生素1～3 d預(yù)防感染，術(shù)后24 h才能進(jìn)行小范圍活動(dòng)，術(shù)后觀察癥狀緩解及并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)使用X線及CT了解椎體壓縮率及骨水泥滲漏情況。

1.3療效指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)由兩名非手術(shù)醫(yī)師對(duì)所有患者手術(shù)前及手術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：治愈：0～3分，壓縮椎體恢復(fù)正常，功能基本正常；好轉(zhuǎn)：4～7分，骨折愈合，胸腰段外觀及椎體形態(tài)部分改善；無效：8～10分，局部疼痛，胸腰段外觀及椎體形態(tài)未變化。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2后凸矯正率及骨水泥滲漏率使用X線測量手術(shù)前后的后凸角度，計(jì)算后凸矯正率R=(K1-K2)/K1×100%，其中R：后凸矯正率，K1：術(shù)前后凸度數(shù)，K2：術(shù)后后凸度數(shù)。通過X線及CT檢查有無骨水泥滲漏，計(jì)算骨水泥滲漏率，并根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)〔6〕分成三類：B型：通過椎體后靜脈竇；C型：通過椎體皮質(zhì)損傷；S型：通過椎體節(jié)段靜脈。

1.3.3傷椎高度變化采用醫(yī)學(xué)影像信息PacsView4.2系統(tǒng)測量手術(shù)前后患者傷椎中部高度，計(jì)算傷椎高度的平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者有效率比較PVP組治愈30例，好轉(zhuǎn)15例，無效5例，有效率為90.00%；PKP組治愈28例，好轉(zhuǎn)11例，無效3例，有效率為92.86%。兩組有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.312，P>0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)前后VAS比較兩組患者手術(shù)前VAS評(píng)分〔PVP組(8.14±1.02)分，PKP組(8.21±0.87)分〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后VAS均明顯低于手術(shù)前，其中PKP組VAS評(píng)分〔(1.85±0.15)分〕顯著低于PVP組〔(1.96±0.13)分〕(P<0.05)。

2.3兩組患者后凸矯正率及骨水泥滲漏率比較PVP組及PKP組患者后凸矯正率分別為(68.32±2.83)%和(70.46±3.17)%，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.583，P>0.05)。PVP組18例(36.00%)發(fā)生骨水泥滲漏，其中B型7例，C型5例，S型6例；PKP組7例(16.67%)發(fā)生骨水泥滲漏，其中B型3例，C型2例，S型2例，兩組骨水泥滲漏率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.087，P<0.05)。

2.4兩組患者手術(shù)前后傷椎高度變化比較兩組患者術(shù)前傷椎高度之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔PVP組(18.64±3.22)mm，PKP組(18.51±3.17)mm〕(P>0.05)。兩組患者術(shù)后傷椎高度明顯高于手術(shù)前，其中PVP組傷椎高度〔(24.32±3.43)mm〕顯著高于PKP組〔(22.25±3.15)mm〕(P<0.05)。

3討論

OVCF是一種全身性疾病，患者脊柱的多個(gè)椎體的生物力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性下降，椎體表面應(yīng)力升高，椎體前緣受到損傷，傷椎后凸畸形，脊柱發(fā)生彎曲，導(dǎo)致腰肌張力增大，腰部肌肉受損，出現(xiàn)疼痛癥狀，從而會(huì)發(fā)生椎體壓縮性骨折，另外對(duì)患者的消化及呼吸功能造成影響〔7,8〕。目前臨床上治療OVCF的方式主要是PVP和PKP，PVP首次應(yīng)用于治療椎體浸潤性血管瘤，主要是通過結(jié)合影像學(xué)的成像，使用穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入傷椎，然后將骨水泥通過穿刺針灌注〔9〕，不僅能減小手術(shù)創(chuàng)傷，還可以重建椎體間結(jié)構(gòu)，適用于OVCF發(fā)生的早期和晚期，甚至對(duì)超過2/3的椎體壓縮性骨折都可以取得良好的療效〔10〕。PKP是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展的新的微創(chuàng)技術(shù)，主要是通過球囊撐開椎體間的距離，使得骨水泥可以擴(kuò)散至整個(gè)椎體間隙，保證了骨水泥的重建椎體結(jié)構(gòu)的牢固性〔11〕。

本研究中提示PVP和PKP對(duì)于治療OVCF均具有良好的臨床療效，均能明顯得改善患者的后凸矯正率。另外，兩種手術(shù)方式均可通過骨水泥的結(jié)構(gòu)性加固并重建椎體結(jié)構(gòu)，增加傷椎椎體的穩(wěn)定性，從而防止OVCF病程的發(fā)展，改善患者的疼痛感〔12〕；同時(shí)，骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生的熱量可以燒灼神經(jīng)末梢及產(chǎn)生的生物毒性作用又可以緩解疼痛〔13〕。PKP組VAS評(píng)分明顯低于PVP組，可能是因?yàn)樵谛蠵KP之前先用球囊擴(kuò)張，使得骨水泥可以更加充分進(jìn)入椎體間隙，從而發(fā)揮更強(qiáng)的緩解疼痛的作用。盡管骨水泥具有緩解疼痛的作用，但是骨水泥滲漏是兩種手術(shù)方式的主要的并發(fā)癥之一，本實(shí)驗(yàn)中PKP組骨水泥滲漏率顯著低于PVP組，其中可能的原因是：①PKP是先使用擴(kuò)張球囊撐開椎體使得韌帶緊張，縮小甚至閉合骨折間隙，從而降低骨水泥的滲漏，②球囊形成空洞后再灌注骨水泥，在低壓狀態(tài)下灌注減少骨水泥滲漏率〔14〕。術(shù)后傷椎高度丟失也是衡量手術(shù)成功的指標(biāo)之一，本研究中PVP組傷椎高度明顯高于PKP組，可能是因?yàn)镻KP比較適合于新鮮骨折患者，對(duì)于陳舊骨折患者的復(fù)位效果不明顯，也可能是行PKP過程中球囊擴(kuò)張會(huì)擠壓疏松的松質(zhì)骨骨小梁，形成空腔后應(yīng)力被吸收，最終致使傷椎高度丟失較多，復(fù)位不佳〔15〕。

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〔2015-05-16修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：王利民(1958-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事脊柱骨科方面的研究。

基金項(xiàng)目：河南省科技廳2013年基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目(No.132300410469)

中圖分類號(hào)〔〕R68〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7121-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.070