我院靜脈藥物調配工作持續改進的實踐與體會

王明輝，張艷華，趙明月（北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科，惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142）

靜脈用藥集中調配是指醫療機構藥學部門根據醫師處方或用藥醫囑，經藥師進行適宜性審核，由藥學專業技術人員按照無菌操作要求，在潔凈環境下對靜脈用藥物進行加藥混合調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液的操作過程[1]。靜脈用藥集中調配是藥品調劑工作的一部分。

我院作為腫瘤專科醫院，護理部于1997 年成立內科配液室和外科配液室，分別承擔醫院部分化療藥和全胃腸外營養（Total parenteral nutrition，TPN）藥物的配制工作。2007 年我院建成靜脈藥物調配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），占地面積為110 m2，負責集中調配全院25個病區以及門診化療患者的化療藥物和TPN醫囑。PIVAS作為提升醫院藥學服務品質與功能，保證臨床合理用藥、安全用藥的專業服務的平臺，其流程的安全控制直接關系到患者的用藥質量與安全。自其建立之日起藥物調配工作流程的不斷優化就一直受到各方面的重視[2]。筆者擬就我院PIVAS 在靜脈藥物調配工作持續改進方面進行的實踐介紹如下。

1 靜脈藥物調配工作持續改進實施過程及分析

2007年PIVAS成立之初，藥物調配工作流程為：醫師開具用藥醫囑→護理人員校對后提交到病房藥房→藥師以病區為單位擺藥→配送人員送配制后成品至病區→護理人員接收→護理人員轉抄化療及TPN調配醫囑→護工將所需調配藥品及調配記錄本或醫囑單一起送至PIVAS→PIVAS接收（發現錯誤時將藥品和醫囑單返回病區修改）→護理人員人工轉抄輸液標簽→PIVAS 調配（單人操作）→成品核對包裝→PIVAS 通知各病區取回成品。此調配流程涉及多個部門和人員，參與人員復雜，人工轉抄醫囑及醫囑審核工作滯后使得工作效率低下，藥品調配周期長并易出錯，部門之間易產生矛盾，醫療風險高。為此，我院PIVAS的工作人員逐步從信息系統、工作流程、崗位人員調整等方面進行了相關改進。

1.1 設計合理的配液管理程序并逐步優化

1.1.1 設計建立合理的配液管理程序 2007年PIVAS正常運轉之后，隨著醫護人員對PIVAS 成品質量的信任和對職業防護認知程度的提高，各病區都希望化療和TPN 醫囑能在PIVAS調配，由此在人員和場地上給PIVAS造成較大壓力，原有的工作模式阻礙著工作效率的提升。2008 年，PIVAS 與醫院信息部合作設計了符合臨床需求的“配液管理程序”并嵌入到原有的醫院信息系統（Hospital information system，HIS）中，并逐步在全院各病區應用。

配液管理程序包括：（1）醫囑的信息化傳遞：接收醫囑、審核醫囑、反饋審核意見、調整醫囑等；（2）藥品管理：輸液標簽打印、擺藥、配制、發放等；（3）數據統計：藥品消耗、工作量、不合理醫囑分析等。應用配液管理程序后，醫師提交的調配醫囑先經審方藥師審核合格后才能進入調配流程，避免了錯誤醫囑在記賬和擺藥后的反復修改和退費；審核通過的醫囑信息傳遞到病房藥房，藥師改變了以往以病區為單位擺藥的方式，改以組（指1種藥物與其所用溶媒稱為1組）為單位打印輸液標簽和擺藥單；擺好的藥品按病區由內部通道直接傳遞到PIVAS 進行復核及調配。這減少了藥品在配送人員之間以及各病區的周轉，避免了護理人員接收、核對藥品以及轉抄醫囑的過程。打印的輸液標簽字體清晰、內容全面，具備條形碼掃描功能，方便藥師和護士操作。

1.1.2 調配流程中增加了醫囑審核環節 審方藥師負責審核調配醫囑的藥學合理性，核查藥物相互作用、配伍禁忌、相容性、穩定性和用法用量等。凡有不合理用藥或醫囑不符合處方管理制度等問題，藥師會及時與醫師溝通，作相應修改；如醫師堅持調配不作更改時，藥師會請醫師在調配醫囑上簽字。對于超常規用藥，需醫師填寫“超常規用藥備案表”。藥師負責審核調配醫囑，一方面可提高臨床用藥的安全性與有效性。藥師在工作中及時發現醫囑中的問題，通過電話或到臨床走訪等方式，與臨床醫師、護理人員討論用藥方案，以利于臨床藥學與合理用藥工作的深入開展。另一方面，藥師可以通過信息系統收集臨床用藥數據，進行藥物評價分析研究，以拓展藥劑科結合臨床開展科研工作的途徑[3]。

1.1.3 優化配液管理程序 應用配液管理程序后，PIVAS的工作效率得以提高，之后PINAS 又根據工作中的問題對配液管理程序進行優化。因為我院調配醫囑以臨時醫囑為主，工作中經常會接到病區的電話，要求將已提交的醫囑暫停調配或直接要求辦理退藥，由此給PIVAS 的工作帶來一定的困難。PIVAS的工作是流水作業，工作人員崗位固定，調配醫囑在多個崗位之間傳遞，尋找醫囑時會影響工作進度，易造成差錯，如醫囑已經調配好或正在調配會造成藥品浪費。為了解決這一實際問題，經與我院信息部協商，在現有的配液管理程序化療調配選項中增加“緩配”選項，對醫師已經開具、但暫時不宜調配的臨時醫囑，護理人員操作時可點擊“緩配”選項，醫囑暫時不提交到PIVAS，同時也不影響其他醫囑的處理和執行。在運行一段時間之后，臨床科室對此措施反應良好，不僅解決了當日不能立即調配醫囑的提交問題，同時還解決了如果臨床醫師次日不在崗時醫囑不能及時提交的問題[4]。

1.2 工作流程的優化

1.2.1 調整醫囑擺藥部門，減少周轉環節 隨著調配工作量的不斷增加，為了避免PIVAS 和病房藥房因調配醫囑中的問題，相互溝通、相互等待而影響調配速度和質量，2010 年改由PIVAS 負責調配醫囑的擺藥工作。PIVAS 建立獨立的二級庫房，配備專職藥品管理人員負責日常的藥品領入、拆包、補充、盤點、藥品質量檢查等工作，貴重藥品每日按信息系統中實際庫存盤點，發現問題當日查找、解決。審核通過的醫囑由審方藥師直接打印醫囑單和輸液標簽，按內容準備所需藥筐交予擺藥人員擺藥，再由擺藥核對人員復核，無誤后傳入調配間。流程中各崗位人員如發現問題可直接面對面交流，提高了工作效率。此次工作流程的修改，減少了調配醫囑在病房藥房周轉的環節，對促進靜脈用藥集中調配工作起到了積極作用。

1.2.2 流程中細節的優化 在完善整體工作流程的同時，還要注重流程中細節的調整。在醫囑審核環節要求審方藥師記錄每組不合理醫囑的不合理因素、干預方式和結果，每月匯總并分析，定期到臨床與醫護人員和患者溝通。易出差錯崗位要求做標記，例如擺藥人員在一品多規或多劑型藥名處劃橫線，以提醒自身注意；核對人員在輸液標簽溶劑處打“√”，以確保每組藥的溶劑正確；調配零劑量時雙人復核，調配人員在輸液標簽零劑量處做標記等；引入目視管理方法，將規章制度、崗位操作規程制作成統一、醒目的展板或提示條幅粘貼在各工作崗位醒目位置；更換藥品標簽，突出商品名和規格，對于一品多規和多劑型藥品制作提示條。

1.3 崗位、人員調整

1.3.1 增加復核崗位，保證成品質量 在明確各崗位人員職責和操作規程的同時，考慮到化療調配醫囑的計算、調配過程較其他醫囑復雜，以及職業防護的特殊性，2011 年，PIVAS 增加了擺藥復核及調配復核崗位。擺藥復核人員負責校對擺備藥品的正確性與完整性，并將輸液標簽整齊地貼在輸液袋（瓶）上，按科別順序傳入調配間內。調配復核人員崗位設在調配間內，負責從傳遞窗接收已擺好的藥物，核對標簽內容是否與筐內藥品相符，檢查藥瓶有無裂痕；將待調配藥品傳遞給調配人員，并復核調配人員的整個操作過程；之后進行成品檢查，簽名蓋章后將成品輸液按病區包裝，放入傳遞窗內。調配復核人員的崗位在調配間內，可避免已調配藥品傳出調配間后對調配間以外的環境和人員造成污染。調配人員與調配復核人員兩人一組工作，每月各崗位輪換，在每個工作日的上午10：00和下午3：00調配與復核人員交換工作崗位，避免長時間同一崗位工作而易產生的懈怠。設立調配復核崗位之后，提高了調配環節的工作效率，在工作量不斷增加的情況下，能夠確保成品質量。

1.3.2 安排專職配送人員，隨時傳送藥品 PIVAS的成品輸液配送工作一直以來由各病區的護工負責，存在人員流動性大，文化水平、專業能力不足的問題；調配好的成品需逐個通知各病區派人來取，有時病區人手不足或忘記取藥，會延誤患者用藥；大多數化療藥物以臨時醫囑為主并要求現配現用，需要隨時配送到臨床；成品藥的貯存和使用條件也有特殊要求。綜合以上因素，2012年，PIVAS與護理部協商，由4名專職配送人員承擔所有病區的成品輸液配送工作。上崗前對專職配送人員進行相關培訓，達不到崗位要求的人員需及時調整。每日配送人員從PIVAS接收配液成品時需進行檢查，包括病區、患者姓名、品種、數量、是否漏液等，配送人員簽字確認后PIVAS留存1張擺藥單。配送人員按病區將成品放入專用藥筐內，注意避光，使用專車送至相應病區。護理人員接收時需對成品再次檢查、簽字確認，病區留存第2聯擺藥單，第3聯擺藥單由配送人員留存備查。

2 效果

經過5年的持續改進，2012年我院靜脈藥物調配工作流程改進為：醫師開具用藥醫囑→護理人員校對（標記調配醫囑）→調配醫囑信息通過HIS傳遞到PIVAS→專職藥師醫囑審核（不合理醫囑與醫師或護士溝通、修改）→確認醫囑→以組為單位打印輸液標簽和擺藥單→擺藥（擺藥人員）→擺藥核對（核對人員）→調配前復核（調配復核人員）→調配復核（調配人員）→混合調配（雙人）→成品核對包裝→成品復核（發藥人員）→送至病區（專職配送人員）→護理人員核對接收。此流程改變了在多個部門流轉、人工轉抄醫囑的狀態，由PIVAS直接面向臨床各病區服務，取消了原有流程中重復、煩瑣的環節，使得藥品調配從醫囑開具到患者用藥需3 h 完成縮減到1～2 h完成，工作效率提高了1倍。PIVAS的工作范圍也從最初的化療藥的部分配制，發展到全院所有住院患者和門診患者的化療藥全部集中于PIVAS 調配。隨著工作量的增長，PIVAS工作人員配備相應增加，為此增設了藥師審核、擺藥核對、調配復核、成品復核等崗位，不僅減輕了擺藥及配制崗位的壓力，并且由于每組輸液在整個調配流程中須經過4 次復核，從而大大降低了差錯發生的可能。我院PIVAS 差錯發生率由2007 年平均每月2 起內部差錯或出門差錯，下降到2012年全年出現6起內部差錯，無出門差錯。

經過幾年的努力，醫囑審核工作得到臨床醫護人員的支持和認可，我院調配醫囑日趨合理。對比2007 年6 月－12 月調配醫囑合理率平均值僅為80%（合理醫囑包括藥物及溶媒的品種選擇和用法用量合理、給藥途徑合理、無配伍禁忌、無重復用藥等方面），2012年1月－12月醫囑合理率平均值已達到98%以上。

3 討論

工作流程的每一次改進都將涉及到全院的各個病區以及相關的多個部門，更改流程前需要做好充足的調研和溝通，并制訂嚴格的規程來確保順利實施。改進后的工作需進行回顧性分析，評價執行效果，及時發現問題并總結經驗，以此來制訂相關的規程、制度，并為下一步的改進做準備。在經過幾年的努力之后，我院PIVAS在解決老問題的同時，又不斷出現新問題，例如：各崗位工作人員增加時，由于工作態度和勞動效率差異造成的矛盾；每張輸液標簽上不僅包含有患者信息及醫囑信息，還有7個操作人員的簽字，由此造成一定的混亂；內部差錯的瞞報或漏報；在要求調配人員檢查藥物溶液澄明度時造成調配速度的降低等。這些問題還有待進一步解決。

持續改進工作流程是實現降低醫療成本、提高工作效率、降低風險、增強競爭力的有效途徑，更是深化質量管理的關鍵內容[5]。隨著醫院及臨床需求的不斷變化，PIVAS管理工作需同時重視局部、細節的嚴格控制以及整體流程的完善、優化及各環節配合的和諧、統一，逐步引導管理向重質量、重安全、重服務、重績效的方向發展[6]。

[1]衛生部.靜脈用藥集中調配質量管理規范[S].2010-04-20.

[2]蔡衛民，袁克儉.靜脈藥物配置中心使用手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，2005：8-9.

[3]劉皈陽，孫艷.臨床靜脈用藥集中調配技術[M].北京：人民軍醫出版社，2011：76.

[4]王明輝，張艷華.細胞毒性藥物調配過程中的方法研究[J].首都醫藥，2011，18（10）：37.

[5]潘志斌.淺談我院藥學管理的規范化建設[J].中國藥房，2010，21（48）：4 608.

[6]單松桂，賴偉華，陳奇，等.品管圈在靜脈藥物配置中心的應用及效果評價[J].中國藥房，2014，25（25）：2 343.