關節鏡與關節腔注射玻璃酸鈉治療早期膝骨關節炎療效對比

關節鏡與關節腔注射玻璃酸鈉治療早期膝骨關節炎療效對比

蘇永春何峻龍1汪振宇2

(鄂爾多斯市中心醫院骨科，內蒙古鄂爾多斯017000)

摘要〔〕目的探討膝骨關節炎的關節腔內注射玻璃酸鈉治療方法與行關節鏡下清理術治療在早期膝骨關節炎的療效評價。方法收集120例膝骨關節炎早期患者(120個膝關節)，根據治療方法分為關節腔內注射玻璃酸鈉(腔內注射組)及關節鏡下清理術(清除術組)，使用膝關節功能評分(HSS)評價腔內注射組注射前、注射1個療程(5 w)后；清除術組入院時及術后5 w時膝關節功能，將收集數據進行組內及組間對比，并用統計學分析；統計腔內注射組、清除術組6~12個月復發率，將兩組復發率使用統計學分析。結果兩組患者治療前膝關節功能無統計學差異(P>0.05)；兩組患者經治療后膝關節功能均有改善；清除術組患者經治療后膝關節功能恢復較腔內注射組患者好。兩組患者復發率無統計學差異(P>0.05)。結論關節腔內注射玻璃酸鈉及關節鏡下清理術都是治療早期膝骨關節炎有效治療方法。膝關節鏡下清理術在短期療效上優于關節腔內注射玻璃酸鈉治療。關節腔內注射玻璃酸鈉治療與關節鏡下清理術治療都不能根治膝骨關節炎。

關鍵詞〔〕骨關節炎；玻璃酸鈉；關節鏡

中圖分類號〔〕R684.3〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：汪振宇(1982-)，男，主治醫師，主要從事脊柱、關節慢性及創傷的研究。

1鄂爾多斯市東勝區人民醫院2吉林大學第一醫院脊柱二科

第一作者：蘇永春(1966-)，男，主任醫師，主要從事創傷及關節性病研究。

早期膝骨關節炎患者以膝關節滑膜增生、關節軟骨變性、半月板退變為主要特征，多不伴有關節畸形。現階段主要治療方式包括中醫藥物治療、針灸治療、口服營養軟骨藥物治療、關節腔內注射玻璃酸鈉治療、關節腔內臭氧對流沖洗技術以及關節鏡下清理術等〔1，2〕。但單純外用藥物或口服藥物一般達不到理想的治療目的，所以許多運動醫學醫師對早期膝骨關節炎多采用關節鏡下清理治療和關節腔內注射玻璃酸鈉聯合治療。本研究旨在對比采用膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療和關節鏡清理術治療的療效，分析總結兩種治療方案的優劣。

1資料與方法

1.1病例收集收集我科2013年1~6月收治的120例診斷為膝骨關節炎患者(120個膝關節，入選患者符合中華醫學會風濕學會頒布的骨關節炎的診斷及治療指南〔3〕)。其中男38例，女82例，平均年齡(67.22±6.53)歲。42例患者(42個膝關節)接受膝關節鏡手術治療設為清除術組，78例患者(78個膝關節)接受膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療設為腔內注射組。

1.2方法首先將膝關節功能評分(HSS)100~85定為膝關節功能4級，84~70定為膝關節功能3級，69~55定為膝關節功能2級，<55分定為膝關節功能1級。腔內注射組及清除術組患者入院時使用HSS評價膝關節功能，腔內注射組患者入院后給予規范注射玻璃酸鈉(本實驗使用山東博士倫公司福瑞達制藥有限公司生產的玻璃酸鈉注射液，商品名“施沛特”)，1次/w，20 ml/次膝關節腔內注射，注射方式膝關節內外側膝眼注射或膝關節髕上囊注射，腔內注射組患者注射后未出現過敏、積液、針眼感染等不良反應。該組患者于注射第五針完畢后，再行HSS系統評定患者活動功能并記錄。患者出院后囑患者門診隨訪或電話隨訪(隨訪率78.20%)，隨訪期限為6~12個月。隨訪期間將患者HSS分級下降定義為膝骨關節炎復發，統計腔內注射組患者隨訪期間復發率，復發率=復發人數/隨訪人數×100%。清除術組患者入院后提檢相關術前檢查，無手術禁忌證，擇期在局部麻醉下行膝關節鏡下清理術，術后彈力繃帶固定患肢，積極膝關節功能鍛煉，給予膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療，連續1個療程(5 w)后使用HSS評價膝關節功能，并記錄。患者出院后囑患者門診或電話隨訪(隨訪率92.85%)，統計清除術組患者隨訪期間復發率，計算公式同上，并記錄。

1.3統計學方法采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗和U檢驗。

2結果

2.1兩組膝關節HISS評分比較腔內注射組與清除術組患者入院時HSS評分〔(68.23±7.82)分、(64.79±10.24)分〕無統計學差異(P>0.05)。腔內注射組患者與清除術組患者經治療后膝關節功能恢復有統計學差異〔(88.82±11.23)分、(74.69±5.01)分〕(P<0.05)。

2.2兩組隨訪中復發率比較腔內注射組復發12例(10.9%)，清除術組6例(7.02%)，兩組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

3.1早期膝骨關節炎發病因素及病理改變膝骨關節炎是中老年人常見的運動系統疾病，該病的發病因素十分復雜，現階段的研究表明主要與遺傳因素，細胞因子、免疫因素，物理因素及雌性激素等有關。骨關節炎不是單純的關節軟骨的長期超負荷磨損及關節老化過程，有些學者〔4〕研究證明骨關節炎具有較強的遺傳性，在本實驗中通過追問住院患者病史中也可以發現膝骨關節炎具有一定的遺傳傾向性。這點可以在治療膝骨關節炎上做到早期預防，對發病可能性高的人群可以采取早期干預手段，降低其發病率，但現今還沒有充分實驗來證明其可行性。涉及膝骨關節炎的細胞因子有許多種，其中研究較多有白介素、血管內皮生長因子，胰島素生長因子等，有相關研究〔5，6〕表明血管內皮生長因子可以促進關節軟骨的修復和長期胰島素生長因子的缺乏，可以引起軟骨破壞，這對膝骨關節炎的治療可能帶來新的曙光。另外有實驗〔7〕證明補充雌性激素可以延緩關節軟骨的退化，筆者也認為雌性激素與膝骨關節炎的發生具有一定的關系，由于60歲左右的婦女體內雌激素水平急劇下降，導致膝關節軟骨加速退化從而出現骨關節炎癥狀，但此觀點仍需進一步實驗證明。

有實驗使用兔膝關節做成退行性病變模型，發現軟骨下骨內壓增高，隨即出現骨內血管擴張淤血，關節內出現一系列病理改變如滑膜增生、水腫、軟骨纖維化、剝脫以及游離體形成和軟骨下骨的暴露〔8〕。筆者認為去除退變因素或減低關節腔內壓力可以有效降低膝關節軟骨下骨內壓，從而達到延緩其病理改變的目的。其中膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療可以去除膝關節內退變因素，改善膝關節內環境，從而減緩關節退變病理過程，達到治療目的；膝關節鏡下清理術也可以有效減低關節腔內壓力，去除退變因素以延緩關節老化的病理過程，從而達到治療目的。

3.2關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨關節炎玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，是由關節滑膜β細胞分泌，主要功能為潤滑關節，減少關節內組織的摩擦，同時起到一定緩沖應力、保護關節軟骨的作用。早期膝關節骨性關節炎由于各種原因導致軟骨下骨內壓增加，軟骨退變，炎性滑膜增生、肥厚，影響正常滑膜組織分泌玻璃酸鈉，隨即出現關節軟骨磨損加重，炎性介質分泌增多，繼續刺激炎性滑膜增生，從而出現一個“炎癥-破壞-炎癥”的惡性循環。有研究〔9〕表明當發生膝骨關節炎時，關節滑液的玻璃酸鈉含量急劇減少，是由于膝關節腔內白細胞產生的氧自由基對玻璃酸鈉有降解作用，另外炎癥滲出也對關節滑液有稀釋作用。所以早期膝骨關節炎給予外源性玻璃酸鈉治療，有助于清除白細胞產生的氧自由基，稀釋炎性介質，增加關節滑液的濃度及黏度，起到保護關節軟骨及改善關節內環境的作用，本研究腔內注射組患者在隨訪過程中仍然出現較高的癥狀反復甚至加重的情況，筆者認為出現這個現象的原因有可能是：(1)規范的膝關節關節腔內注射玻璃酸鈉為1次/w，5 w為1療程，而外源性玻璃酸鈉72 h后膝關節內殘余量僅為初始量的10%，自身關節腔內代謝過快可能是關節退變不能得到有效緩解原因之一。(2)較為嚴重的早期膝骨關節炎，關節內炎癥反應較重，氧自由基多，每次注射的玻璃酸鈉被氧自由基降解過多過快，從而不能達到延緩骨關節炎進程。(3)外源性玻璃酸鈉不能有效刺激膝關節內滑膜分泌內源性玻璃酸鈉，不能修復關節軟骨組織，不能有效阻斷炎性反應，不能打破“炎癥-破壞-炎癥”的惡性循環。鑒于以上可能的原因膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療早期骨關節炎方法可以有效緩解癥狀，但遠期效果不佳。如果想增加遠期療效而采用加大單次劑量或頻次的方法，則會出現玻璃酸鈉體內代謝堆積、膝關節內壓力增加、多次注射增加關節腔內感染概率等風險。近些年來出現許多運動醫學醫師使用局麻藥物+糖皮質激素+玻璃酸鈉復合進行膝關節腔內注射取得不錯療效的報道，但有相關實驗證明這種復合注射與單純使用玻璃酸鈉無明顯統計學上的差異〔10〕。

3.3關節鏡治療早期骨關節炎根據美國骨科醫師協會制定的骨關節炎治療指南的規定：合并半月板損傷及游離體形成的膝骨關節炎患者推薦行關節鏡下治療。出現本研究中的現象可能由于以下原因：①進行膝關節鏡治療時膝關節腔內使用大量生理鹽水沖洗，可以徹底清理出膝關節腔內炎癥因子及受損組織，從而打破惡性循環。②行膝關節鏡清理術時清除膝關節內大量炎性滑膜，從而減少炎性介質的產生，同時需要清除或修復破損的半月板，從而減少對關節軟骨的磨損。③由于射頻消融在膝關節鏡中的使用，可以有效減少清理滑膜時出血，進而較少炎癥反應，術后膝關節粘連等發生。另外膝關節鏡為微創手術，對膝關節生理結構影響小，手術并發癥少，術后恢復較快，不影響患者下地走路，術后及時補充外源性玻璃酸鈉，也可以有效增加關節滑液的濃度及黏度，防止出現術后關節軟骨二次磨損發生。鑒于以上原因所以早期膝骨關節炎患者行膝關節鏡下清理術可以取得良好的效果，符合多數國內外研究結果。

雖然膝關節鏡術中清理增生滑膜及破損的半月板，大量生理鹽水沖洗去除膝關節內的炎癥介質，但是受損的關節軟骨無法修復，在術后恢復患者膝關節運動時，損傷軟骨面會再次對半月板及滑膜造成損傷，損傷滑膜會產生炎癥介質，炎癥介質刺激炎癥滑膜增生并繼續分泌炎癥介質，稀釋關節液，增加關節腔壓力，增加軟骨下骨內壓，加重關節軟骨的破壞。所以膝關節鏡治療早期骨關節炎并沒有打破這個惡性循環，但是可以作為一種有效緩解癥狀的治療手段。筆者認為現階段膝關節表面置換術可以完全阻斷膝骨關節炎的惡性循環，達到理想的治療效果。

本試驗中行膝關節鏡手術治療患者術后均得到滿意療效，癥狀明顯緩解，根據我科長期關節鏡治療早期骨關節炎的經驗，認為具有以下1條或多條特點的早期膝骨關節炎患者應行膝關節鏡治療：①膝關節髕前疼痛明顯，過伸試驗陽性，膝關節核磁檢查提示髕下脂肪墊損傷嚴重。②膝關節彈響，關節絞鎖征象，麥氏征陽性，核磁提示半月板損傷嚴重。③膝關節前后不穩定，抽屜試驗陽性，核磁提示膝關節前后交叉韌帶損傷。④膝關節內游離體存在，活動受限。⑤膝關節非感染性積液經過抽液及正規保守治療后未見好轉或反復發作。⑥膝關節腔滑膜增生嚴重，并出現屈伸活動受限征象。對于早期膝骨關節炎以下情況應慎重考慮膝關節鏡治療：①膝關節關節軟骨磨損嚴重。②膝關節畸形。③膝關節側方不穩定。④經關節鏡治療后癥狀復發或加重。根據以上原則選擇膝關節鏡治療早期骨關節炎，可以達到絕大多數患者術后膝關節功能改善明顯，疼痛減輕，提高患者生活質量，但是仍然不能降低患者遠期癥狀的復發率及減緩膝關節骨性關節炎的進展。對于膝骨關節炎合并畸形及嚴重關節軟骨剝脫，或經長期正規治療后未見明顯效果的患者最終治療應選擇膝關節表面置換術。

4參考文獻

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10李冬.玻璃酸鈉單獨使用與聯合使用復方倍他米松關節內注射治療膝骨關節炎的療效對比〔J〕.黑龍江醫藥科學，2012；35(1)：5-7.

〔2014-01-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)