CVVH治療老年尿毒癥腦病患者的療效

CVVH治療老年尿毒癥腦病患者的療效

馬爽李兵王松巖王磊張世英齊英斌

(吉林省人民醫院，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕連續性靜脈-靜脈血液濾過;慢性腎臟病;血液凈化方法;尿毒癥腦病

中圖分類號〔〕R692〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：齊英斌(1978-)，男，副主任醫師，主要從事神經內科疾病研究。

第一作者：馬爽(1978-)，女，副主任醫師，碩士，主要從事腎內科疾病研究。

尿毒癥腦病(UE)是急、慢性腎衰竭引起的中樞神經及精神系統損害，主要與毒素在體內蓄積，水、電解質及酸堿失衡致腦內血循環障礙有關〔1〕。以往多采用血液透析(HD)治療，可是HD存在一些缺點，如對中分子物質的濾過差，故對危急重癥患者的療效不佳〔2〕。連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是模仿腎小球濾過功能以及腎小管重吸收功能，通過對流、吸附、超濾的原理，有效清除對身體有毒的物質，可以清除多余水分、炎癥介質，降低心臟前后負荷，充分改善心血管功能，能夠維持水、電解質及酸堿平衡的一種血液凈化技術〔3〕。

1資料與方法

1.1對象選擇2011年1~3月在我院進行規律HD治療的慢性腎衰竭尿毒癥期患者32例，男女各半。臨床表現為抽搐及昏迷，程度各異。18例以意識障礙為主；10例以精神障礙為主；4例以抽搐、癲癇為主。全部病例均符合UE診斷標準。入選標準：透析頻率3次/w，透析時間均>6個月，且合并有UE，并排除腦血管病癲癇、肝性腦病、肺性腦病、高血壓腦病、金屬中毒、透析失衡綜合征等其他疾病所致的神經精神癥狀。平均年齡(47.23± 12.35)歲；原發病：慢性腎小球腎炎(CGN)12例，糖尿病腎病(DN)16例，高血壓腎病(HAN)4例。所有入組患者均簽署治療知情同意書，給予常規心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監測。

1.2常規治療結合個體情況接受常規的基礎治療，主要包括：(1)糾正貧血、降壓、調節鈣磷代謝及規范透析治療等；(2)營養神經及腦細胞保護、改善微循環、抗炎等；(3)抽搐或癲癇發作：給予地西泮靜脈推注或肌內注射，必要時脫水減輕水腫，癥狀緩解后停藥。

1.3透析治療行 CVVH 模式治療的32例尿毒癥患者，一般采用頸內靜脈、股靜脈留置單針雙腔導管，或者利用患者已有的動靜脈瘺建立血管通路。CVVH 機型為費森multi Filtrat，濾器選擇 AV600s(Fresenius，聚砜膜，膜面積 1.4 m2)〔4〕。血流量150~ 200 ml/min。置換液均以前后稀釋方式輸入，置換液速度為 4 000 ml/h，每次持續時間12~ 24 h/d。應用低分子肝素抗凝或者肝素化。碳酸氫鹽置換液采用的是前稀釋方法輸入。根據全天治療量和生理需要量設定超濾量。

1.4療效評定標準治療2~3 w后，根據治療效果分為：①治愈：臨床癥狀完全消失，意識轉清，治療后無抽搐及癲癇發作；②緩解：臨床癥狀部分緩解；③無效：臨床癥狀無緩解。

1.5檢驗項目所有入組患者于CVVH治療前和治療后，記錄心率(HR)、血氧飽和度、血壓。主要實驗室指標：尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血清鉀(K+) 、血清鈉(Na+) 、β2-微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)、碳酸氫根(HCO3-)等，行CVVH治療前和治療中每隔30 min連續記錄患者呼吸、血壓、HR等生命體征，觀察患者精神、神經系統體征變化。

1.6統計學方法應用SPSS13.0軟件行t檢驗。

2結果

經系統CVVH 治療的患者意識逐漸好轉，癥狀減輕，病情好轉，系統治療2 w后，治愈26例，緩解6例，緩解率100%。治療2 w后的血Scr、BUN、血K+、PTH、β2-MG濃度均較治療前明顯下降(P<0.05)；治療后患者心率、血Na+、平均動脈壓(MAP)波動小，與治療前比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

觀測項目治療前治療后BUN(mmol/L)27.88±5.497.42±5.641)Scr(μmol/L)976.8±332.7385.5±28.61)K+(mmol/L)5.36±0.913.76±0.411)Na+(mmol/L)138.17±3.11135.87±3.67HCO-3(mmol/L)17.43±1.6923.61±1.731)β2-MG(mg/L)261.34±7.3117.65±5.451)PTH(nmol/L)296.8±214.586.45±29.261)MAP(mmHg)88.3±9.3584.2±6.41心率(次/min)91±488±3

與治療前比較:1)P<0.05

3討論

引起UE的因素中，目前公認的主要的是屬于大、中分子的一類毒素物質如：PTH。PTH具有神經毒性，引起鈣鹽沉積，造成周圍神經損傷，影響神經電生理傳導；引起尿毒癥癡呆及皮膚瘙癢〔5，6〕；也可能是腦細胞內鈣超載，引起神經元及突觸功能受損，信息加工處理功能失調，PTH也可以促使血液中的前列腺素分泌減少，腎素-血管緊張素分泌增多進而引起神經系統不同程度損害；同時能直接通過抑制線粒體的氧化磷酸化過程，來影響組織的能量代謝，干擾氧的利用；PTH 還能加重鋁中毒〔7，8〕；最終進展為UE。尿毒癥毒素常不能被常規HD治療所清除，在體內不斷的大量蓄積，逐漸引起不同程度的廣泛神經系統病變。近年來大量研究〔7〕結果提示，引起 UE 的重要因素是PTH和β2-MG。疾病本身的早診斷、早治療可明顯提高患者病情的好轉率及存活率。連續性腎臟替代治療療法最大的優點是大大提高了對中分子物質的清除。本方法通過彌散與對流方式相結合的血液凈化技術，采用低阻力、高效能濾過器，以緩慢和連續(較長時間)的溶質及水清除為特點。CVVH 采用 HF1200 濾器，可清除β2-MG和其他一些中大分子物質如蛋白氧化產物、肌球蛋白、糖基化終末產物等〔8〕，從而改善DN患者糖基化產物對機體的損害。UE發生和發展，與體內蓄積的一些中分子毒物有關，β2-MG是中分子物質的代表物，可作為血液凈化清除中分子毒素充分性的評價指標〔9〕。在臨床研究中被廣泛應用，研究發現UE患者血中β2-MG水平，明顯高于非UE的慢性腎衰患者〔10〕。血中β2-MG清除率與臨床癥狀有效緩解率呈正相關，這與其他學者報道一致〔11〕。與其他中分子物質相比，具有可比性。

綜上，通過CVVH治療能大大減少尿毒癥腦病患者的病死率。隨著CVVH治療的時間延長，患者的神經精神癥狀、意識障礙逐漸有所好轉，是UE患者的首選治療方法，值得推廣。

4參考文獻

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11丁涵露，何婭妮，王惠明，等.連續性靜脈-靜脈血液濾過治療尿毒癥腦病30例療效分析〔J〕.重慶醫學，2008;37(21)：2449-52.

〔2013-12-11修回〕

(編輯袁左鳴)