冠狀動脈鈣化積分與慢性腎臟病的相關(guān)性分析

謝益兵+謝品楠+許崇永+等

[摘要] 目的 分析冠狀動脈鈣化積分（CACS）與慢性腎臟病（CKD）相關(guān)臨床指標(biāo)的關(guān)系，探討引起冠狀動脈粥樣鈣化（CAC）的相關(guān)危險因素。 方法 選取2013年1月～2014年10月期間CKD患者257例，均行多層螺旋CT（MSCT）冠狀動脈CACS掃描，分析其與CKD臨床相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。 結(jié)果 維持性血液透析（MHD）組CACS明顯高于非維持性血液透析（NMHD）組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；CACS隨著年齡的增加及腎功能下降而增加。CACS與年齡、BUN、SCr、P3-、Ca×P、TG、TC、PTH、Ferritin呈正相關(guān)（P<0.05），與GFR、HB呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 高齡及CKD患者發(fā)生CAC的危險性明顯增加，CACS與CKD的嚴(yán)重程度相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈；鈣化積分；慢性腎臟病；鈣磷乘積；鐵蛋白

[中圖分類號] R816.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）23-0016-04

The correlative analysis between coronary artery calcification score and chronic kidney disease

XIE Yibing1 XIE Pinnan1 XU Chongyong2 YE Xiaolu3 WU Yifang4 ZOU Chunpeng5 YE Xiaoxue1

1.Department of Radiology，Yongjia County People's Hospital in Zhejiang Province，Yongjia 325100，China；2.Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027，China；3.Department of Clinical Laboratory，Yongjia County People's Hospital in Zhejiang Province，Yongjia 325100，China；4.Department of Nephrology，Yongjia County People's Hospital in Zhejiang Province，Yongjia 325100，China；5.Department of Imaging，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To analyze the relationship of coronary artery calcification score（CACS）and the related clinical indexes of chronic kidney disease（CKD），to evaluate the related risk factors of coronary artery calcification. Methods From January 2013 to October 2014，257 cases with CKD who were collected in the study were underwent multi-slice spiral CT（MSCT）scan for CACS，the relationship of CACS and the related clinical indexes of CKD were retrospectively analyzed. Results CACS in hemodialysis group was significantly higher than that in non-hemodialysis group， the difference was statistically significant（P<0.01）， CACS increased with the growing age and decreasing renal function. There was a positive correlation comparing CACS with age，blood urea nitrogen，creatinine，serum phosphorus， calcium phosphorus product，three triglyceride，total cholesterol，parathyroid hormone，ferritin（P<0.05），and a negative correlation with glomerular filtration rate and hemoglobin（P<0.05）. Conclusion The risk of coronary artery calcification in old people with CKD can significantly increase，the severity of CACS has been related to CKD.

[Key words] Coronary artery； Calcification score； Chronic kidney disease； Calcium phosphorus product； Ferritin

近期研究顯示[1-3]，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者發(fā)生致死或非致死心血管事件的危險遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎病進(jìn)展的危險，CKD患者的主要死亡原因已轉(zhuǎn)變?yōu)樾难芗膊。绕湓谕肝龌颊咧校湫难苁录l(fā)生的危險性是普通人群的10～20倍，及早發(fā)現(xiàn)CKD患者的心血管病變并進(jìn)行早期治療及干預(yù)對提高患者生活質(zhì)量、降低病死率有重大意義。MSCT是目前定量檢測CAC的最佳方法，CAC的程度可預(yù)測冠心病患者心血管事件的發(fā)生[4]。本研究通過對CKD患者M(jìn)SCT檢測CAC程度，計算CACS，分析CACS與CKD相關(guān)臨床指標(biāo)的關(guān)系，探討引起CAC的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月～2014年10月期間CKD患者257例，男137例，女120例，年齡26～89歲，平均（64.3±15.3）歲。多次復(fù)查患者只取研究期間第1次檢查結(jié)果。所有患者均符合2006年慢性腎臟病及透析臨床指南（K/DOQI）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎小球濾過率（GFR）≤60 mL/（min·1.73 m2），排除嚴(yán)重感染及惡性腫瘤等。MHD患者GFR≤10 mL/（min·1.73 m2）。采用MDRD簡化公式計算GFR。

1.2 檢查方法

使用Philips Brilliance 16排螺旋CT機，掃描時患者屏氣，心率控制在80次/min以下，在心動周期R-R間期獲取平掃圖像，所有圖像經(jīng)降噪去偽影處理，然后用于診斷分析。掃描范圍從氣管隆突至膈下l cm，根據(jù)Agatston 評分法計算冠狀動脈鈣化積分。使用Beckman-Coulter AU2700儀器檢查：三酰甘油（TG）（酶法）、總膽固醇（TC）（酶法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（選擇保護(hù)法）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（抗體阻礙法）、尿素氮（BUN）（谷氨酸脫氫酶法）、血清肌酐（SCr）（酶法）、血清鈣（Ca2+）（偶氮胂Ⅲ法）、血清磷（P3-）（紫外直接法）、鈣磷乘積（Ca×P）、總鐵結(jié)合力（IBCT）（碳酸鎂吸附法）、空腹血糖（GLU-S）（己糖激酶法）。使用ROCHE Cobas e601儀器檢查：甲狀旁腺激素（PTH）（化學(xué)發(fā)光法）、鐵蛋白（Ferritin）（化學(xué)發(fā)光法）、使用Beckman-Coulter LH750儀器檢查：血紅蛋白（HB）（比色法）等，上述指標(biāo)均在冠脈CT檢查前后15 d內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS19.0軟件，先對資料進(jìn)行單樣本Kolmogorov-Smirov檢驗，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD組和NMHD組CACS及臨床檢驗指標(biāo)比較

257例CKD患者中，CACS平均（272.97±387.46）。將患者分為MHD組（85例）和NMHD組（172例），MHD組CACS明顯高于NMHD組，MHD組BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、Ferritin均高于NMHD組，MHD組GFR、Ca2+、HB、IBCT低于NMHD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組間年齡、血脂各項及GLU-S差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 不同CACS組間臨床檢驗指標(biāo)比較

根據(jù)美國心臟協(xié)會評判標(biāo)準(zhǔn)，將患者按照CACS不同分為三組，無鈣化組CACS<10（41例，其中CACS=0有36例），輕中度鈣化組CACS 11～400（163例），重度鈣化組CACS>400（53例）。結(jié)果顯示，隨著CACS增高，年齡、BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、Ferritin、TG、TC、GLU-S相應(yīng)增加，GFR、HB降低。組間比較，年齡、GFR、BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、Ferritin、HB差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 Pearson相關(guān)分析CACS與臨床各項指標(biāo)相關(guān)性

CACS與年齡、BUN、SCr、P3-、Ca×P、TG、TC、PTH、Ferritin呈正相關(guān)（P<0.05），與GFR及HB呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表3。

3 討論

血管鈣化是心血管系統(tǒng)軟組織中一種病理性的鈣鹽沉積，傳統(tǒng)觀念一直認(rèn)為血管鈣化是一個被動、退化、不可逆轉(zhuǎn)的衰老過程，但最近研究發(fā)現(xiàn)，血管鈣化類似于骨發(fā)育和軟骨形成過程，是主動、可調(diào)控、可逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)過程[5，6]。根據(jù)其在動脈各層的不同部位可分為動脈內(nèi)膜粥樣斑塊處鈣化和動脈中膜鈣化。動脈粥樣斑塊表面的鈣化，一般有細(xì)胞壞死和膽固醇的沉積，其鈣化過程類似于軟骨內(nèi)成骨，有成軟骨細(xì)胞表型及骨細(xì)胞表型的細(xì)胞參與，而動脈中膜鈣化是基質(zhì)泡調(diào)節(jié)的，其過程類似于膜內(nèi)成骨[7]。組織學(xué)和影像學(xué)研究證明，在CKD患者中，CAC發(fā)生率比普通人群更加普遍，常從年輕時就開始，在CAC發(fā)生基礎(chǔ)上，CKD患者可加速CAC進(jìn)展，加重鈣化程度[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，CACS<10的41例患者中，CACS=0有36例，而當(dāng)CAC出現(xiàn)時，就呈現(xiàn)快速進(jìn)展趨勢。

許多CKD患者CAC發(fā)生在心血管事件之前，及早發(fā)現(xiàn)CAC并給予及時治療，對預(yù)防心血管事件的發(fā)生有重要的臨床價值，也為CKD患者心血管疾病提供了新的治療靶點。CKD患者CAC的調(diào)節(jié)機制復(fù)雜，目前尚未見報道其確切的形成機制，CKD患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群，但傳統(tǒng)的危險因素并不能完全解釋CKD患者心血管事件高發(fā)的原因，體內(nèi)鈣磷代謝水平的紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及微炎癥狀態(tài)是血管鈣化形成的重要原因[7]。CAC嚴(yán)重程度隨著年齡增加、慢性腎病的進(jìn)展而加重，目前研究比較認(rèn)可的是高鈣、高磷、高鈣磷乘積在CAC形成的過程中起著重要作用。MHD患者腎功能的不可逆損傷加重了鈣磷代謝紊亂及腎性貧血程度，以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，升高的PTH使得血鈣血磷水平升高，加重了鈣磷代謝紊亂，從而加劇了血管鈣化[3]。本組MHD患者與NMHD患者比較，年齡及脂類代謝差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而CACS、P、Ca×P、PTH均明顯高于NMHD組，HB明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在MHD患者中，年齡與脂類代謝不是其CAC形成的主要原因，證實了MHD患者體內(nèi)鈣磷水平紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在CAC形成過程中起著重要作用。不同CACS組間比較，年齡、GFR、BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、HB差異有統(tǒng)計學(xué)意義，及Pearson相關(guān)分析CACS與臨床各項指標(biāo)相關(guān)性，CACS與年齡、BUN、SCr、P、Ca×P、PTH、TC、TG呈正相關(guān)，與GFR、HB呈負(fù)相關(guān)，證實CACS隨著年齡升高、腎功能下降及鈣磷代謝紊亂而相應(yīng)增加，脂類代謝作為傳統(tǒng)心血管危險因素，在CKD患者CAC形成中亦有重要作用。本研究還發(fā)現(xiàn)MHD患者Ferritin較NMHD組明顯升高，不同CACS組間比較，F(xiàn)erritin差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著Ferritin增高，CAC嚴(yán)重程度增加。Kirschbaum[9]研究發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上MHD患者Ferritin顯著升高，而Ferritin水平過量增加了心血管疾病發(fā)生危險性[10，11]。病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈粥樣硬化病變處可見大量Ferritin沉積，沉積量與冠狀動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]，本組研究Pearson相關(guān)分析也證實CACS與Ferritin呈正相關(guān)，故Ferritin升高是CAC形成的另一獨立危險因素[13]。

綜上所述，CKD患者CAC形成是多因素引起的復(fù)雜過程。高齡、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及鐵蛋白水平增加，均在CKD患者CAC形成中起重要作用。CACS嚴(yán)重程度是CKD患者的獨立危險因素，CKD患者中CAC形成及其進(jìn)展較普通人群明顯增高，是心血管事件和死亡的獨立預(yù)測因素[14，15]。因此，MSCT檢查CAC及定量分析，對CKD患者心血管事件的篩選和診斷及病變程度判斷有重要意義。

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（收稿日期：2015-01-22）