臨床護理路徑對微創胃腸手術患者應激反應的影響

吳婧 李坤旺 吳鶯燕1

[摘要] 目的 觀察臨床護理路徑對微創胃腸手術患者圍手術期應激反應的影響。 方法 選擇2012年6月～2013年12月于我科行腹腔鏡胃腸手術治療的50例患者，根據住院號的奇偶分為對照組和觀察組，每組25例。對照組給予常規護理，觀察組在此基礎上采用臨床護理路徑，比較兩組患者圍手術期應激反應。 結果 對照組T2時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平均較T1時明顯增高，T3時明顯降低；觀察組各項指標變化趨勢同對照組，但波動幅度明顯減小，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者入院初SAS評分和生活質量量表得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院前觀察組患者的SAS評分和生活質量量表得分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在進行微創胃腸手術患者圍手術期間采用臨床護理路徑方案，可降低負性情緒，提高生活質量，有利于患者安全平穩地度過手術期。

[關鍵詞] 臨床護理路徑；腹腔鏡；微創；胃腸手術；應激反應

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）22-0153-04

Effects of clinical nursing pathway on the stress response of patients with micro-invasive gastrointestinal surgery

WU Jing1 LI Kunwang2 WU Yingyan1

1.Department of Anus&Intestine Surgery， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Anesthesiology， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To observe the effects of clinical nursing pathway on the peri-operative stress response of patients with micro-invasive gastrointestinal surgery. Methods Fifty patients received laparoscopic gastrointestinal surgery from June 2012 to December 2013 in our department were divided into control group（25 cases） and observation group （25 cases） according to admission number. The control group received routine nursing while observation group received clinical nursing pathway based on routine nursing. The stress response was compared between two groups. Results In control group， the heart rate， mean arterial pressure， blood glucose， epinephrine， norepinephrine and cortisol levels at T2 were significantly higher than those at T1. All above indicators were significantly reduced at T3. The variation trend of all above indicators in observation group was the same as that in control group. The amplitude of variation of all above indicators in observation group was significantly smaller than that in control group（P<0.05）. There was no significant difference in SAS score or life quality score between those two groups at admission（P>0.05）. The SAS score and life quality score of observation group were significantly lower than those of control group before discharge（P<0.05）. Conclusion The implementation of clinical nursing pathway can relieve the peri-operative stress response and negative emotion of patients with micro-invasive gastrointestinal surgery and help patients improve life quality and undergo surgery safely.

[Key words] Clinical nursing pathway； Laparoscopy； Micro-invasive； Gastrointestinal surgery； Stress response

臨床護理路徑是目前廣泛開展的護理方案之一，主要針對一些具有規范性的疾病治療或手術操作而制定的流程化方案的護理干預模式[1]。臨床護理路徑中涵蓋患者從入院到出院的主要流程和重要細節，通過臨床護理路徑患者也能大致了解自身的治療、護理計劃等，護患雙方相互配合，共同促進護理質量提高[2]。微創胃腸手術主要是指腹腔鏡下進行胃腸部手術操作，雖然已經在臨床上廣泛應用、療效確切，但腹腔鏡手術作為一種有創操作，給患者帶來的應激反應往往在所難免，嚴重的應激反應甚至還可能會影響患者術后恢復[3]。為此，我院胃腸外科自2012年6月在微創胃腸手術患者中探索應用臨床護理路徑方案，發現該方案能有效地減輕患者圍手術期的應激反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年12月進行微創胃腸手術治療的50例患者，并隨機分為對照組和觀察組各25例。兩組患者的性別、平均年齡、手術方式比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標準

年齡18～70歲，經影像學或病理檢查診斷明確，符合微創手術治療的適應證；排除既往嚴重心、肺、肝、腎等系統慢性疾病病史，排除惡性腫瘤廣泛轉移。患者均簽署知情同意書并經過醫院倫理委員會審查。

1.3方法

1.3.1 對照組 采用傳統護理方式，入院初進行常規床前宣教，告知患者入院后注意事項，術前常規備皮及腸道準備。術晨留置尿管，做好手術交接工作。術后檢查患者靜脈通路，密切觀察生命體征及尿量，指導患者飲食及其他注意事項，術后1 d拔除尿管，做好飲食護理和引流管護理。

1.3.2 觀察組 成立臨床護理路徑管理小組，由護士長任組長，組織并牽頭，根據微創胃腸手術患者手術治療，臨床路徑表具體內容包括：①入院當天，進行入院宣教，幫助患者熟悉病房環境，建立患者與護理人員的信任，了解患者基本情況。主管醫生及護士發放宣教手冊，開展安全指導及健康教育，介紹疾病相關知識、手術治療的目的，建立護患相互信任關系；飲食方面給予半流食，次日需空腹檢查，提前8 h禁飲食。②入院第2～3天，完成術前評估，為制定治療方案提供參考。協助患者完善術前檢查，向患者講解手術的目的、可能發生的情況和簡要流程，關注患者的心理狀態，對于負情情緒明顯的患者重點干預，保障患者情緒穩定；飲食方面各種化驗檢查結束后可進半流食，腸道準備后予流食。③術前1 d，完善各項術前準備。緩解患者緊張情緒，備皮做皮試，清潔灌腸；飲食方面晚餐流食，20：00后禁食，24：00后禁飲。④手術當天，為保障手術順利進行，囑患者空腹并洗腸，術前關注患者情緒變化并給予針對性干預。術后保持患者體位，及時監測生命體征，保障各引流管通暢，觀察有無術后并發癥，并及時對癥處置。⑤術后1 d，做好術后檢測和護理。給予活動指導，介紹早期活動的好處，指導早期下床活動；觀察生命體征、一般狀況、精神狀態及切口情況，拔除導尿管后詢問小便情況；做好疼痛護理和心理護理；禁飲食。⑥術后2～3 d，排氣排便后遵醫囑拔除胃管，做好引流管護理、切口護理、疼痛護理和心理護理；禁食或流食。⑦術后4～7 d，對患者進行生活護理，鼓勵患者適當運動，合理進食。根據患者恢復情況，遵醫囑撤除留置管，進行各項檢查和術后治療，做好術后出院前的各項準備；飲食方面給予流食或半流食。⑧出院當天，指導患者及家屬進行正確的家庭護理方式，包括合理膳食、健康生活方式、良好生活習慣等，并強調出院后的注意事項，定期復查和藥物治療等，飲食采用半流食。

1.4 評價指標

選擇術前24 h（T1）、麻醉后10 min（T2）、手術結束時（T3）監測患者應激反應指標，包括心率、平均動脈壓，電子血糖儀檢測血糖水平，并采用高效液相色譜法測定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，放射免疫分析法檢測皮質醇水平。采用Zung焦慮自評量表（SAS）[4]分別對兩組患者入院初和出院前的焦慮情緒狀況進行評價，SAS問卷包含20個項目，每個項目為4級評分，按照中國常模標準分為50分，得分越高表示癥狀越嚴重，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。采用生活質量量表（SF-36）[5]比較兩組患者入院初和出院前的生活質量，SF-36共36個條目，分為8個維度：精神健康、情感職能、社會職能、生理職能、軀體疼痛、生理功能、活力和總體健康，得分0～100分，得分與生活質量呈正相關。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，其中計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者應激反應檢查結果比較

對照組麻醉后10 min時心率、平均動脈壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平均較術前24 h升高（P<0.05），手術結束時降低，低于術中水平（P<0.05），但仍高于術前24 h（P<0.05）。觀察組變化趨勢同對照組，但不同時間點比較，術中麻醉后10 min時平均動脈壓、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平均高于術前24 h（P<0.05），其余比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術中的心率、平均動脈壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平均低于對照組（P<0.05），術后的平均動脈壓、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者入院初和出院前焦慮情緒水平比較

兩組患者入院初SAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院前觀察組患者的SAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者出院前SAS評分明顯低于入院初評分，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者入院初和出院前生活質量水平比較

兩組患者入院初生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院前觀察組患者的生活質量評分較對照組有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

應激反應是指機體受到創傷、手術、感染等有害刺激作用時，中樞神經系統中下丘腦-垂體-腎上腺功能增強，使得機體產生一系列的反應，以應對突發事件[6]。但是反應的程度不同造成的后果也不盡相同。通常情況下機體會產生適度的反應以增強機體應對刺激的能力，但是也會出現過度反應的狀況，使得產生持久強烈的應激反應，反而造成不良后果。腹腔鏡胃腸手術患者往往面對手術、麻醉、CO2氣腹等因素刺激，引起機體血流動力學及神經內分泌功能受到嚴重影響，機體容易產生過度而持久的應激反應[7]。因此，幫助患者建立深度的應激反應，避免過度應激對患者造成不良反應，幫助患者安全地度過圍手術期，保障術后恢復的質量是采用臨床護理路徑的宗旨[8]。

臨床護理路徑采用流程式管理方式，從患者入院指導、心理評估、檢查、用藥、護理、飲食及健康指導、出院計劃制訂一個詳細的護理路徑表，明確患者住院期間的檢查、治療及護理的目的和任務[9]。指導護士有計劃、有預見性地開展護理工作，避免由于個人能力不同而導致的護理缺陷。患者也可以根據護理路徑主動參與護理過程，增強患者自我護理的意識和能力，護患雙方共同努力，促進護理效果不斷提高[10]。

本研究通過在腹腔鏡胃腸手術患者中實施臨床護理路徑觀察其對患者應激反應的影響，結果顯示：①對照組麻醉后10 min時心率、平均動脈血壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平均顯著升高，手術結束時回落，明顯低于麻醉后10 min水平，但仍高于術前水平。觀察組心率、平均動脈血壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平變化趨勢同對照組，但不同時間點比較，麻醉后10 min時平均動脈血壓、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平高于手術前24 h，其余差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組麻醉后10 min時的心率、平均動脈血壓、血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平均低于對照組麻醉后10 min（P<0.05）。②兩組患者入院初SAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院前觀察組患者的SAS評分低于對照組，觀察組患者出院前SAS評分明顯低于入院初評分，差異有統計學意義（P<0.05）。③兩組患者入院初生活質量量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院前生活質量量表評分比較，觀察組明顯優于對照組（P<0.05）。以上研究結果提示，麻醉后10 min時患者應激反應較為明顯，心率、平均動脈血壓等血流動力學指標及血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇等各項應激反應指標均升高，手術結束時患者應激反應減弱，考慮其機制主要是因為麻醉后首先建立氣腹，此時會造成腹內壓增加，機體的應激反應啟動，在中樞神經系統的支配下腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活[11，12]，內分泌激素增加，一系列的變化導致檢測到生命體征中心率、平均動脈壓、血糖等指標發生變化。而觀察組中臨床路徑中有針對性的健康教育和心理輔導，在術前可有效緩解患者焦慮、恐懼情緒，幫助患者做好術前心理準備，有助于提高機體應對能力，以良好的身心狀態積極應對手術應激，同時較低的焦慮水平和應激反應也有助于患者術后康復[13]。因此觀察組患者在氣腹后10 min時HR和MAP等血流動力學指標及血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇等各項應激反應指標均較對照組明顯降低，應激反應減輕。

綜上，在進行微創胃腸手術患者圍手術期間采用臨床護理路徑方案，可降低負性情緒，提高生活質量，有利于患者安全平穩地度過手術期。

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（收稿日期：2015-04-13）