微栓子監(jiān)測(cè)在缺血性腦卒中病因分型中的作用

微栓子監(jiān)測(cè)在缺血性腦卒中病因分型中的作用

李艷萍徐麗君1

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌330000)

關(guān)鍵詞〔〕微栓子(MES)；經(jīng)顱多普勒(TCD)；缺血性腦卒中

中圖分類號(hào)〔〕R741〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：徐麗君(1962-)，女，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病研究。

1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：李艷萍(1987-)，女，碩士，主要從事腦血管病研究。

微栓子(MES)作為缺血性腦卒中的病因之一，其出現(xiàn)提示存在不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊，導(dǎo)致顱內(nèi)血管栓塞，經(jīng)顱多普勒(TCD)超聲MES監(jiān)測(cè)對(duì)判斷其發(fā)病機(jī)制，確定病因分型有一定的幫助。本文就腦MES監(jiān)測(cè)在缺血性腦血管病分型的作用、與各亞型之間的關(guān)系作一綜述。

1缺血性腦卒中的主要分型

腦卒中分型是缺血性腦卒中診斷與治療的基礎(chǔ)，目前使用較多的有TOAST分型及2009年新發(fā)展的ASCO分型。A-S-C-O分型將缺血性腦血管病分為4型，即動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(atherothrombosis)、小血管病(small vessel disease)、心源性(cardiac causes)和其他原因(other uncommon causes)。ASCO分型提示了病因診斷的重要性，其診斷級(jí)別依據(jù)證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)，A級(jí)是由金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法獲得的直接證據(jù)，B級(jí)證據(jù)是間接證據(jù)或診斷的特異性和敏感性稍差的診斷方法所獲得的證據(jù)；C級(jí)是缺乏特異性的微弱證據(jù)〔1〕。常用的檢查方法有計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、TCD，TCD是無創(chuàng)、快速的檢查手段，便于動(dòng)態(tài)隨訪，對(duì)缺血性腦血管病分型有一定的指導(dǎo)作用。

2MES與缺血性腦卒中亞型的關(guān)系

MES是AS斑塊易損性的標(biāo)志，可以用來判斷缺血性腦卒中/短暫性腦缺血(TIA)的發(fā)病機(jī)制、預(yù)測(cè)腦卒中復(fù)發(fā)，評(píng)價(jià)抗血小板聚集藥物的療效，還可以用來判斷腦梗死各亞型。TCD是監(jiān)測(cè)腦血流中MES的唯一方法。

2.1MES與大AS的關(guān)系歐美缺血性腦卒中患者發(fā)病的主要原因是顱外頸動(dòng)脈狹窄，而亞洲患者腦卒中發(fā)病的主要原因是顱內(nèi)AS，其中以大腦中動(dòng)脈(MCA)最多見。大腦中動(dòng)脈狹窄(MCAS)有2個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是梗死的存在與MCAS的嚴(yán)重性和狹窄長(zhǎng)度有關(guān)，另一個(gè)特點(diǎn)是不容易出現(xiàn)完全的MCA梗死，其所致腦梗死患者癥狀的復(fù)發(fā)與MES的存在有關(guān)。MES的出現(xiàn)與臨床缺血癥狀有關(guān)，急性缺血性腦卒中患者有更高的MES發(fā)生頻率〔2〕，且急性腦梗死的MES陽(yáng)性率與腦梗死類型、急性期臨床病情進(jìn)展有關(guān)，同時(shí)還能預(yù)測(cè)腦卒中的再發(fā)生。

頸動(dòng)脈、MCA與椎動(dòng)脈狹窄處的粥樣斑塊破潰、脫落，形成血栓，是MES的主要來源。有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的MES發(fā)現(xiàn)率要高于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者，MES陽(yáng)性率和頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Markus 等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，如果監(jiān)測(cè)到無癥狀栓子，則預(yù)示近期發(fā)生同側(cè)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，MES陰性提示近期發(fā)生腦卒中及TIA的風(fēng)險(xiǎn)較低。Ritter 等〔4〕對(duì)586例有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者和1 066例無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行MES監(jiān)測(cè)，MES出現(xiàn)的頻率對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)提供了有利的價(jià)值。隨著顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的增加，MES陽(yáng)性率上升，且與血管狹窄的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，血管狹窄程度越高，MES出現(xiàn)的概率也越大，責(zé)任血管狹窄是MES出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高度狹窄的血管之所以易產(chǎn)生MES，可能與其血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，在一定范圍內(nèi)，管腔狹窄越嚴(yán)重，血流速度增快越明顯，高速血流沖擊狹窄的血管壁，引起斑塊脫落，同時(shí)當(dāng)血流經(jīng)狹窄處進(jìn)入較寬的血管腔時(shí)，產(chǎn)生渦流，使血液中有形成分易于在旋渦處聚集成團(tuán)塊，從而產(chǎn)生MES。但是在MCAs引起皮層梗死的患者，MES陽(yáng)性并不很多見，可能由于皮層側(cè)支循環(huán)良好，能很快清除MES，而在交界區(qū)則恰恰相反〔5〕。

2.2MES與小血管梗死的關(guān)系有文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕MES陽(yáng)性率與腦梗死亞型有關(guān)，MES陽(yáng)性率在小血管梗死患者、腔隙性腦梗死(CLI)患者及TIA患者中低于大血管梗死患者。Gucuyener等〔7〕對(duì)359例急性腦卒中患者和182例無腦卒中的對(duì)照組進(jìn)行MES檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CLI組26%和TIA組27.3%明顯低于大血管組，MES陽(yáng)性率為39.1%。以往研究〔8〕認(rèn)為，CLI病人梗死部位主要位于基底節(jié)處，腦栓塞的可能性較小，其發(fā)病機(jī)制多為高血壓、糖尿病等造成的小動(dòng)脈硬化所致管腔閉塞，病灶一般較小，損害通常較輕。近來研究〔9〕發(fā)現(xiàn)腦供血?jiǎng)用}顱內(nèi)、外段狹窄與CLI的發(fā)生密切相關(guān)，腦動(dòng)脈狹窄是CLI的重要危險(xiǎn)因素。顧慎為等〔10〕對(duì)100例CLI病人進(jìn)行MES監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)MES陽(yáng)性率為26%，其中腦血管分支梗死者陽(yáng)性率高達(dá)100%，有腦動(dòng)脈硬化者的陽(yáng)性率為46.43%，而無腦動(dòng)脈硬化者均未檢測(cè)到MES。因此，對(duì)CLI高危病人進(jìn)行MES監(jiān)測(cè)，對(duì)判斷CLI患者是由于大AS引起還是由于小血管病變引起有重要作用。

2.3MES與心源性栓塞的關(guān)系在心臟疾病患者中，心房顫動(dòng)是心源性栓塞的主要病因，與監(jiān)測(cè)到較多MES的慢性和有癥狀孤立性心房顫動(dòng)相比，MES較少的發(fā)作性和無癥狀孤立性的心房顫動(dòng)是一種良性的心律失?！?1〕。有學(xué)者對(duì)房顫患者進(jìn)行腦動(dòng)脈MES自動(dòng)監(jiān)測(cè)研究，發(fā)現(xiàn)房顫患者M(jìn)ES陽(yáng)性率明顯高于有心臟病無房顫患者，后者M(jìn)ES陽(yáng)性率高于非心臟病無房顫患者，房顫患者是MES的主要來源，對(duì)房顫患者積極進(jìn)行抗凝治療可以減少腦卒中的發(fā)生率〔12〕。

反常MES被認(rèn)為是<50歲的卵圓孔未閉(PFO)患者出現(xiàn)某些偏頭痛及隱源性腦卒中的主要因素，研究表明，MES監(jiān)測(cè)技術(shù)可用來輔助診斷PFO，且PFO的大小與MES信號(hào)的多少密切相關(guān)〔13〕。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PFO患者經(jīng)膠囊堵塞卵圓孔后，通過TCD檢測(cè)到殘存的右向左分流(RLS)可能由于繼發(fā)的RLS產(chǎn)生，即有繼發(fā)的RLS者殘存RLS比例高于無繼發(fā)RLS的患者，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床可能有一定的指導(dǎo)作用〔14〕。

2.4MES在其他原因中的應(yīng)用MES與有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的結(jié)締組織疾病如Bachet病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等相關(guān)，有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者M(jìn)ES陽(yáng)性率高于無神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者。Azarpazhooh等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)在除外各種可能的干擾因素(如SLE的活動(dòng)指數(shù)、病程長(zhǎng)短、斑塊形成、內(nèi)膜厚度、抗磷脂抗體的干擾)后，MES的出現(xiàn)高度提示SLE患者可能會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀，腦血管的栓塞可能是其出現(xiàn)該癥狀的原因。在遺傳性疾病如Fabry病的早期患者中，并沒有監(jiān)測(cè)到MES，反映在Fabry病早期主要影響大腦小血管而引起臨床癥狀，并非心臟或大動(dòng)脈栓塞病變所致〔16〕。Sasaki等〔17〕報(bào)道1例右側(cè)輕偏癱及輕度意識(shí)障礙的患者，磁共振成像(MRI)顯示左側(cè)皮層下的分水嶺梗死，梗死原因是左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，用TCD對(duì)其左側(cè)MCA進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)11個(gè)MES，經(jīng)過抗凝治療后栓子數(shù)量明顯減少，因此MES對(duì)評(píng)估頸動(dòng)脈夾層的栓塞危險(xiǎn)及治療策略上可能起重要的作用。骨髓增殖性疾病(MPD)可以增加血栓形成事件的危險(xiǎn)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MES與MPD分型及血細(xì)胞數(shù)量無關(guān)，但是MPD患者M(jìn)ES的主要組成成分是血小板-嗜中性粒細(xì)胞聚合物〔18〕。另外，在血液透析中，通過空氣檢測(cè)裝置發(fā)現(xiàn)透析裝置的輸液管道中有大量氣泡栓子，這些栓子能夠通過肺的血液循環(huán)進(jìn)入身體器官，從而堵塞小血管引起缺血性疾病。有學(xué)者報(bào)道〔19〕1例子宮內(nèi)膜癌腦轉(zhuǎn)移患者放化療前頭顱MRI示雙側(cè)大腦半球及小腦的T2加權(quán)像(T2WI)、T2液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)(T2FLAIR)、彌散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)、可強(qiáng)化的多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，TCD監(jiān)測(cè)到雙側(cè)MCA有MES，可能是血流中微小瘤栓所致，提示顱內(nèi)多發(fā)病變患者發(fā)現(xiàn)MES時(shí)有惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移致腦栓塞的可能，臨床應(yīng)積極查找腫瘤原發(fā)灶。

3栓子來源的判斷

腦循環(huán)中的MES可以來源于不同的栓子源，包括心源性、非心源性和來源不明等，不同栓子源產(chǎn)生的MES可含有不同的成分，抗凝藥物可以使MES減少，說明其主要來源于房顫患者；從大AS斑塊表面脫落的MES使用抗血小板藥物則能使MES減少；無論抗凝或抗血小板藥物都對(duì)心瓣膜置換術(shù)后病人的MES沒有作用，說明其成分是小氣泡。

根據(jù)栓子的特點(diǎn)也可以識(shí)別顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄栓子起源處和遠(yuǎn)距離的栓子，來自遠(yuǎn)距離(心源性或頸內(nèi)動(dòng)脈)MES，信號(hào)呈現(xiàn)局限的頻率，而起源于大腦中動(dòng)脈MES，其信號(hào)具有多頻且低頻部分呈雙向，栓子旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)著從脫落的血管壁流到血流中央，留下一道軌跡(多頻信號(hào))〔20〕。

單通道單深度探頭不能識(shí)別栓子源；單深度雙通道探頭能區(qū)分心臟和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)栓子源，但不能區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)更具體部位的栓子源；雙通道雙深度或多深度可以識(shí)別MCA或頸內(nèi)動(dòng)脈栓子源。通過兩種特殊的深度設(shè)置方法可以幫助確認(rèn)栓子來源：①探頭的近端深度設(shè)在狹窄前，遠(yuǎn)端深度設(shè)在狹窄部位或狹窄后；②探頭的一個(gè)深度設(shè)在大腦前動(dòng)脈(ACA)，另一個(gè)深度設(shè)在MCA。用第一種方法監(jiān)測(cè)時(shí)，MES只在遠(yuǎn)端深度監(jiān)測(cè)到，證實(shí)監(jiān)測(cè)到的MES只可能產(chǎn)生于狹窄的MCA；用第二種方法監(jiān)測(cè)，MES僅見于MCA，也說明監(jiān)測(cè)到的MES來自狹窄的MCA〔21〕。但是對(duì)于同時(shí)存在梗死側(cè)頸AS性狹窄及心房顫動(dòng)的患者，要判斷腦卒中究竟是大AS性還是心源性會(huì)比較困難，因?yàn)樾姆款潉?dòng)導(dǎo)致的心源性栓塞也可以僅局限在一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分布區(qū)。如果進(jìn)行雙側(cè)MES監(jiān)測(cè)時(shí)能監(jiān)測(cè)到雙側(cè)MCA都有MES信號(hào)，或同時(shí)監(jiān)測(cè)了前后循環(huán)，前后循環(huán)都有MES信號(hào)，則更傾向于心源性。

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〔2013-07-15修回〕

(編輯苑云杰/杜娟)