鉸鏈式外固定架結合開放手術治療肘關節骨折術后僵硬的療效

鉸鏈式外固定架結合開放手術治療肘關節骨折術后僵硬的療效

藺利朋李鐵1張健王豐巖劉光耀

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林長春130033)

關鍵詞〔〕肘關節僵硬；鉸鏈式外固定架；開放手術治療

中圖分類號〔〕R687.4+3〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：劉光耀(1971-)，男，主任醫師，博士，博士后，碩士生導師，主要從事創傷骨科、骨與軟組織腫瘤研究。

1吉林大學第一醫院急診外科

第一作者：藺利朋(1984-)，男，在讀碩士，主要從事四肢與關節疾病研究。

肘關節骨折患者術后容易出現關節僵硬強直的并發癥。傳統方式的肘關節松解術療效達不到滿意效果，在術后又由于患者依從性及其他原因導致肘關節得不到系統、有效地功能鍛煉，導致術后的肘關節功能未能達到預期的滿意程度。我院骨科對所有肘關節僵硬患者均取出原有內固定，尺神經游離前置，松解關節周圍粘連，術后進行系統、有效地功能鍛煉，同時依靠鉸鏈式外固定架的獨特功能，治療效果均達到滿意程度。

1資料和方法

1.1一般資料本組患者12例，均為單肘，其中男9例，女3例，平均年齡53歲；均有外傷骨折史，其中尺骨鷹嘴骨折術后5例，肱骨髁間骨折術后3例，肘關節脫位合并冠突骨折術后2例，橈骨小頭骨折術后2例。患者均于肘關節內固定術后6個月以上來我院就診。影像學檢查12例患者均表現為明顯異位骨化。

1.2術前評估術前詳細詢問外傷史、手術史及術后有無并發癥。查體記錄患者肘關節的活動度范圍及檢查尺神經有無卡壓癥狀，檢查術區的軟組織條件；根據術前常規檢查確認能否耐受手術；于術前3d常規提檢肘關節正、側位X線片及三維CT，以此評估肘關節骨性結構是否正常、異位骨化的嚴重程度、位置以及關節面的破壞程度等，排除骨病。

1.3方法

1.3.1放射治療術前4h內患側肘關節行單次的放射治療,以預防肘關節異位骨化〔1〕。

1.3.2手術方法行全身麻醉，取仰臥位，于上臂近端上驅血帶，術區消毒、鋪巾，常規選擇內外側聯合人路，若原手術切口為后路則選擇原手術切口。外側入路以肱骨外上髁前方1cm處為中心，緊貼肱骨外側壁，自肱橈肌、橈側腕長伸肌和肱三頭肌之間牽開后暴露關節囊。行關節囊切開，暴露關節面，充分清除異位骨化組織，同時切除增生的疤痕組織。暴露前方冠狀突及冠狀窩，充分清除疤痕組織，恢復冠狀窩的深度，減輕前方活動度的阻擋。術中根據前臂旋前、旋后活動度決定是否切開環狀韌帶。后內側切口：常規暴露尺神經，銳性游離并前置，緊貼肱骨內側緣剝離肱三頭肌附著處，切開后關節囊，暴露尺骨鷹嘴及鷹嘴窩，充分清除窩內增生疤痕組織及后方的異位骨化，視情況行鷹嘴修整術，減輕關節伸直時后方阻擋。如選擇后正中切口則需由切口向內外兩側進行較大范圍的剝離，從兩側肌間隔進入肘關節，顯露鷹嘴窩，充分清理增生的骨贅或異位骨化組織，對鷹嘴窩表面進行還原，徹底沖洗關節間隙，清除粘連組織，松解攣縮關節囊、韌帶。游離并前置尺神經，徹底松解肘管支持帶，使肘關節活動時不影響尺神經。應在肘關節被動屈曲下可以輕易達到伸直 0°和屈曲 130°時結束松解，松驅血帶，嚴密止血，關閉傷口，放置負壓引流管1枚，安裝鉸鏈式外固定支架，手術完畢。

1.4術后處理為預防肘關節周圍異位骨化，術后給予每日口服吲哚美辛緩釋膠囊75mg，持續4～6w〔2〕。同時應用選擇性環氧化酶抑制劑塞來昔布緩解疼痛，也能幫助預防肘關節周圍異位骨化的形成〔3〕。術后根據引流情況拔除引流管。根據客觀身體條件開始行功能鍛煉，鉸鏈式外固定支架可以縮短肘關節術后制動時間，它在提供肘關節的穩定性的同時也能對關節間隙進行一定程度的牽開，為術后肘關節的功能鍛煉打下了基礎，同時也可以使患者術后可以馬上進行系統、有效的關節功能鍛煉，且不影響骨折與韌帶的愈合〔4，5〕。術后6～8w去除外固定架。定期復查肘關節X線及外相。

1.5療效評定及統計學處理術后定期隨訪，一般在14～24個月。主要評價肘關節功能，根據Mayo肘關節功能評分(MEPI)系統評價。使用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2結果

12例患者均獲得滿意隨訪，隨訪時間 14～24個月(平均19個月)。術中7例采用外側及后內側聯合切口，5例采用原手術切口，所有患者均實施肘關節松解術結合鉸鏈式外固定架治療，術后外固定架皮膚切口輕度感染1例，予以常規換藥、抗感染治療后傷口愈合良好。均未出現尺神經卡壓癥狀，出現復發異位骨化1例，未影響肘關節活動范圍，未做進一步處理，無肘關節不穩、骨折等并發癥。其中優9例，良2例，可1例。

3討論

Morrey〔6〕認為如果肘關節活動屈伸范圍小于100°，無論僵硬于何種體位，均可造成肘關節嚴重功能障礙，影響日常工作和生活。常規肘關節松解術后，由于受到切口疼痛的影響和肌力的限制，難以進行早期的功能鍛煉，常會導致術后肘關節再次僵硬〔7〕。一般來說肘關節活動功能弧為30°～130°，達到 100°的活動范圍(ROM)即可滿足日常生活的絕大部分需求〔8〕。通過術前放療，術中行鉸鏈式外固定架結合肘關節松解，術后進行系統、有效的關節功能鍛煉結合口服藥物治療，解決了傳統肘關節周圍骨折術后患者面臨的肘關節僵硬的難題，同時避免了對肘關節周圍軟組織及關節軟骨的再損傷，術后并發癥的發生率也明顯減少，功能恢復較理想，為臨床治療肘關節僵硬開辟了新的方向。

4參考文獻

1張敏，申文江，高獻文，等.肘關節松解術前放射治療預防異位骨化形成〔J〕.國際醫學放射學雜志，2011;34(3)：215-8,260.

2朱仕文.吲哚美辛預防髖臼骨折術后異位骨化的臨床研究〔J〕.中華創傷骨科雜志，2006;8(7):613-6.

3郝永強，干耀愷，朱振安.塞來昔布對骨科圍術期鎮痛的療效評估〔J〕.中國矯形外科雜志，2007;7(2)：131-3.

4JupiterJB,RingD.Treatmentofunreducedelbowdislocationswithhingedexternalfixation〔J〕.JBoneJointSurg(Am),2002;84-A(9):1630-5.

5RuchDS,TriepelCR.Hingedelbowfixationforrecurrentinstabilityfollowingfracturedislocation〔J〕.Injury,2001;32(4):70-8.

6MorreyBF.Post-traumaticcontractureoftheelbow.Operativetreatment,includingdistractionarthroplasty〔J〕.JBoneJointSurgAm,1990;72(4):601-18.

7KingGJ,FaberKJ.Posttraumaticelbowstiffness〔J〕.OrthopClinNorth,2000;31(1):129-43.

8KohKH,LimTK,LeeHI,et al.Surgicalreleaseofelbowstiffnessafterinternalfixationofintercondylarfractureofthedistalhumerus〔J〕.JShoulderElbowSurg,2013;22(2):268-74.

〔2014-05-09修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)