中西結合治療腦動靜脈畸形破裂出血栓塞術后的臨床觀察

中西結合治療腦動靜脈畸形破裂出血栓塞術后的臨床觀察

朱吉祥石堯李貴福羅望池尤勁松馬朝暉陳發(fā)軍

(廣東省中醫(yī)院腦病三科，廣東廣州510120)

摘要〔〕目的探討中西結合治療腦動靜脈畸形(AVM)破裂出血栓塞術后并發(fā)癥的有效性及預后分析。方法回顧2012年1月至2014年2月收治的40例動靜脈畸形破裂出血患者，行動靜脈畸形栓塞術，圍術期給予常規(guī)西醫(yī)治療，中醫(yī)以中風及陰陽類證論治，23例接受中醫(yī)治療，17例未予中醫(yī)治療。分析術后6個月格拉斯哥預后評分(GOS)評分，比較圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及預后。結果采取中西醫(yī)結合治療可降低栓塞術后并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)，改善患者預后。結論中西結合治療能減少AVM破裂出血栓塞術后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預后。

關鍵詞〔〕腦動靜脈畸形；栓塞術；中西結合治療

中圖分類號〔〕R277.7〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：石堯(1983-)，男，醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結合治療腦血管病研究。

第一作者：朱吉祥(1962-)，男，副教授，主要從事腦血管病外科、神經介入、中西醫(yī)結合治療腦血管病研究。

腦動靜脈畸形(AVM)占顱內血管畸形總數的90%以上〔1〕，其外科治療方法主要有神經外科顯微手術切除、血管內栓塞介入治療及立體定向放射外科治療，具體方案的選擇根據腦AVM類型、部位、大小、血流動力學及患者一般情況等。近年來，導管技術、栓塞材料不斷更新，血管內栓塞在腦AVM治療中的作用越來越重要，但畸形栓塞術后存在諸多的并發(fā)癥，包括術后顱內出血及腦血管痙攣、正常灌注壓突破綜合征、癲癇、肺部感染等。本文就AVM栓塞患者行西醫(yī)及中西醫(yī)結合治療進行對比分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年2月收治的40例患者，男18例，女22例，年齡7～53〔平均(29±11.36)〕歲。以頭痛為主要癥狀者20例，癲癇為主要癥狀2例，肢體偏癱為主要癥狀者9例，意識障礙為主要癥狀者5例，抽搐為主要癥狀者2例，頭暈為主要癥狀者2例。

1.2影像學檢查所有患者均行CT或磁共振成像(MRI)檢查，全部經數字減影血管造影(DSA)證實。出血者表現為顱內高密度影或蛛網膜下腔高密度，但CT對AVM的范圍判斷欠準確，MRI可清楚觀察AVM的大小、范圍及低信號的血管流空效應，病變位于額葉5例、顳葉11例、頂葉9例、枕葉4例、頂枕葉1例、基底節(jié)區(qū)1例、小腦9例。按Sperzler-Martin分級〔2〕：Ⅰ～Ⅱ級24例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例，Ⅴ級4例。

1.3治療方法全部患者行血管內栓塞治療，其中11例分次栓塞。均采用氣管插管全麻，穿刺股動脈行腦血管造影明確供血動脈、引流靜脈情況，應用α-氰基丙烯酸正酊酯(NBCA)膠、乙醇聚合物衍生物(Onyx)膠及彈簧圈等材料栓塞動靜脈畸形。采用Onyx膠栓塞時，如果發(fā)現Onyx膠反流至供血動脈，停止注射2 min后繼續(xù)注射，使Onyx膠在畸形血管團內不斷彌散，直至栓塞目標畸形團〔3〕。栓塞術后給予常規(guī)西醫(yī)內科治療，給予降壓、止血藥、鎮(zhèn)靜、脫水、腦保護治療等措施。中西醫(yī)結合治療患者在常規(guī)西醫(yī)內科治療基礎上結合中醫(yī)辨證湯藥治療，觀察兩組治療過程中栓塞術后并發(fā)癥的發(fā)生率情況。中醫(yī)診斷及用藥標準參照《中醫(yī)內科學》第七版教材“中風病”。我院腦病中心按中風病陰陽類證診斷標準〔4〕，陽類證：除中風病主癥外，常兼以下癥狀三項或以上，即面赤身熱；煩躁甚則躁擾不寧；口苦咽干；舌質紅；舌苔黃；脈象弦數或滑數。陰類證：除中風病主癥外，常兼以下癥狀三項或以上：面白唇暗，靜臥不煩，口咽不苦，舌質暗或淡，舌苔薄白或白膩，脈弦細或滑。中醫(yī)辨證湯藥應用：陽類證以清熱平肝，破瘀滌痰為治則，陰類證以益氣溫陽，化痰通絡為治則。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2結果

術后西醫(yī)常規(guī)治療17例中出現腦血管痙攣、顱內出血或正常灌注壓突破綜合征等并發(fā)癥7例，術后中藥辨證治療配合西醫(yī)常規(guī)治療患者23例，共5例出現并發(fā)癥。兩種治療措施并發(fā)癥的發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。隨訪結果：術后6個月以格拉斯哥預后評分(GOS)評價患者預后。西醫(yī)常規(guī)治療組GOS評分為3.66±1.316，中西醫(yī)結合治療組為4.51±1.138，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

3討論

AVM的發(fā)病原因是在胚胎期發(fā)育時，在某些因素的影響下，導致腦血管網發(fā)育異常，毛細血管發(fā)育不健全，在動靜脈之間直接相通形成短路，最終發(fā)展成畸形血管團。AVM首發(fā)癥狀常為顱內出血、癲癇、頭痛、頭暈等，顱內出血是其最常見的癥狀，如不早期及時治療，再出血風險較大。

近年來，介入治療越來越成為治療AVM的重要手段，血管內栓塞介入治療創(chuàng)傷小、療效好、能解決傳統(tǒng)開顱手術無法解決的問題，血管內栓塞治療后可立即消除出血因素，但有引起顱內出血及神經功能障礙等并發(fā)癥〔5，6〕，嚴重影響疾病治療的效果及患者的預后，因此如何減少術后并發(fā)癥成為臨床醫(yī)生亟需解決的一個問題。

AVM破裂出血，在中醫(yī)辨證中，屬于“中風”范疇。究其病機，為臟腑功能失調，或勞倦內傷，憂慮惱怒，飲酒飽食，致陽亢風動，血隨氣逆，絡脈破溢，血溢脈外，致使腦髓受傷，淤血、痰濁水飲積聚，腦竅閉塞，元神失用而致。發(fā)病初期，在外表現為肝風痰熱，風火相煽：在內則為痰濁淤血，壅塞腦竅、神機失守〔7〕。我院腦病中心黃培新教授等認為：術后腦過度灌注、再出血的發(fā)生，其本在于肝腎虧虛，氣血衰少，氣血失和，其標多由風陽上竄、痰火內擾、痰瘀水阻、氣血逆亂〔8〕，故治療宜平肝熄風，清熱化痰，活血利水、滋陰熄風、調和氣血為主。急性期以標實為突出，應以急則治其標為原則，分別予以平肝熄風、清熱滌痰、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等法。在23例接受中醫(yī)治療病例，有19例為陽類證，以肝陽暴亢為主，選用天麻鉤藤飲加減；以痰熱腑實為主，選用合星蔞承氣湯加減；以陰虛風動為主，選用鎮(zhèn)肝熄風湯加減。陰類證方面，以風痰淤血，痹阻脈絡為主，選用半夏白術天麻湯加減；以氣虛血瘀為主，選用補陽還五湯加減；以痰濕蒙蔽為主，選用滌痰湯。若表現頭痛、癲癇發(fā)作等，予以活血通絡或熄風止痙。出現嗜睡等痰瘀蒙蔽神竅之中臟腑表現，中藥湯劑多予遠志、郁金、石菖蒲等藥味加強化痰祛瘀，開竅醒神等。術后遺留的感覺異常、偏癱、癲癇、智能及情志障礙等，湯藥選擇時，除考慮痰瘀貫穿始終之外，化痰祛瘀之同時尚需注意加用黃芪、當歸、西洋參、白芍等益氣養(yǎng)血柔肝之藥味強顧護正氣，調節(jié)臟腑平衡以治其本。

綜上所述，中西醫(yī)結合治療可降低AVM破裂出血栓塞術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于AVM患者的治療，提高患者的預后，在臨床上值得推廣，但也發(fā)現了中藥湯劑易受主觀因素干擾、劑量不易統(tǒng)一等缺點。如何更規(guī)范地將其應用于臨床仍有待進一步研究。

4參考文獻

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4馬朝暉，李鐵林，黃燕，等.288例動脈瘤性蛛網膜下腔出血圍術期的中西結合診治〔J〕.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012；10(1)：51-3.

5李明昌，陳謙學，王軍民，等.顱內深部小型動靜脈畸形的血管內介入治療〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2013;7(19)：8624-6.

6鄭俊寧，李宏偉，崔曉燕，等.腦動脈畸形血管內栓塞治療及并發(fā)癥的臨床研究〔J〕.臨床醫(yī)學，2007；27(7)：26-7.

7洪秀珍，劉學武.天麻鉤藤飲加減治療出血性腦卒中64例〔J〕.現代中醫(yī)藥，2004；(2)：17-8.

8黃培新.神經科專病中醫(yī)臨床診治〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：20-2.

〔2015-02-16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)