老年急性顱腦損傷53例

老年急性顱腦損傷53例

黃秀英翟賀鑫1劉海鵬1單小松1丁亞楠1王冀偉1

(吉林大學第一醫院手術室，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕急性顱腦損傷

中圖分類號〔〕R651.1〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：王冀偉(1975-)，男，博士，主治醫師，主要從事顱腦損傷研究。

1河北大學附屬醫院神經外科

第一作者：黃秀英(1965-)，女，主管護師，主要從事外科手術圍術期護理。

急性顱腦損傷屬于神經外科多發病、常見病。老年人因常患有多種內科疾病，基礎病多，其急性顱腦損傷救治和一般成年人相比有很大不同，往往傷情重、并發癥多、治療措施復雜，若不能針對病情個體化、綜合性治療，很可能預后不佳。本文擬探討老年人急性顱腦損傷救治策略。

1臨床資料

1.1一般資料我科2010年1月至2015年 2月收治的患者53例，男32例，女21例；年齡60～87(平均68)歲；致傷原因:交通事故25例，跌倒摔傷17例，高處墜落傷7例，其他4例。入院時 GCS評分 ：13～15分16例，8～12分23例，8分以下14例。入院時意識清楚20例，意識不清、昏迷35例，腦疝8例。經CT檢查證實的損傷類型：硬膜外血腫2例，硬膜下血腫20例，后顱凹血腫5例，腦挫裂傷、腦內血腫20例，腦室內出血1例，彌漫性軸索損傷2例，外傷性蛛網膜下腔出血3例，其中伴有顱骨骨折21例，開放性顱腦損傷5例。53例患者中25例患者存在多發傷：包括肋骨骨折、四肢骨折、創傷性濕肺等。傷前合并基礎病：高血壓16例，糖尿病10例，冠心病5例，既往腦卒中病史3例。

1.2救治方法手術治療38例，其中單純血腫清除20例，血腫清除+去骨瓣減壓術15例，其中二次開顱手術2例；3例保守治療后行鉆孔引流術。15例保守治療。有12例行氣管切開治療。患者入院后均監測生命體征，維持腦灌注壓，根據顱內壓情況使用甘露醇、呋塞米等脫水藥物降低顱內壓。靜點奧美拉唑鎂腸溶片，預防、治療應激性潰瘍、消化道出血，對于昏迷不能進食患者予以靜點脂肪乳、氨基酸，胃管內鼻飼瑞素等腸內營養液，保持高營養狀態。靜點神經營養藥物促進神經功能恢復，部分患者行高壓氧治療?；杳耘P床、術后患者靜點抗生素防治感染。

1.3并發癥肺部感染15例，應激性潰瘍、消化道出血 13例，電解質紊亂12例，顱內感染1例，下肢深靜脈血栓2例，外傷后腦梗死3例，硬膜下積液5例，腎功能損傷3例。

1.4治療結果按格拉斯哥預后評分(GCS)標準評分：治愈或好轉37例，植物生存6例，死亡7例，自動出院3例。

2討論

因老年人常有腦萎縮，顱內代償空間大，因此臨床表現常不典型，只有顱內血腫占位容積增加到一定程度才會出現臨床癥狀。當癥狀明顯時，顱內血腫量往往已經很嚴重導致很快發生腦疝。因此，入院后即使無明顯神經系統癥狀和體征亦應嚴密觀察、高度重視，及時復查頭顱CT，以防延誤治療。我科老年顱腦損傷患者入院后即入住神經重癥監護室，密切監護，入院后第一個6～12 h內常規復查一次頭顱CT，24、72 h CT監測，并根據病情變化，如意識障礙加重、嘔吐加劇、煩躁不安、瞳孔變化等情況隨時復查CT。對于昏迷患者全面細致檢查，以防漏診。

老年人腦萎縮致使受傷后腦組織活動度增加，容易導致對沖傷、腦挫裂傷；因腦血管硬化、脆性增加容易破裂，且出血不易停止，傷后顱內血腫發生率高〔1〕。因硬膜與顱骨內板粘連較緊，故硬膜外血腫的發生率低，易發生硬膜下血腫。老年人由于顱骨骨質脆弱，易出現顱骨骨折。老年人易合并其他器官損傷，常被顱腦損傷掩蓋，易漏診，在診治過程中應全面查體。

年紀較大的患者住院時間更長，而且并發癥風險更高〔2〕，臨床治療中最常見、最嚴重的并發癥是肺部感染，如患者昏迷深、臥床時間長，易致墜積性肺炎，應早期行氣管切開通暢呼吸道，防止誤吸，及時吸痰。Bouderka等〔3〕研究指出，早期氣管切開可以減少住院時間，與氣管插管在肺炎發生率和死亡率相關指標上沒有差異，建議在急性嚴重顱腦損傷患者治療過程中早期實行氣管切開術。氣管切開后，應行痰培養及藥敏試驗，根據藥敏結果針對性使用抗生素。另一常見并發癥為消化道出血、應激性潰瘍，救治過程中早期使用制酸藥物。如果發生潰瘍出血，停用激素，胃腸減壓，必要時輸血治療。老年人亦常發生腎功能減退、水電解質紊亂，應及時復查化驗，記錄24 h出入量，因甘露醇具有腎損傷作用，應小劑量使用，結合速尿、白蛋白等藥物脫水治療。

老年顱腦外傷者年齡不是手術禁忌證，對有手術指征者應盡快手術治療，但手術應慎重，力求簡捷，手術范圍不宜過大，盡可能縮短手術時間，止血完全徹底。手術指征：中線移位>7 mm，幕上血腫>40 ml或幕下血腫>10 ml，顱內壓升高明顯，保守治療差，需采取及時有效的診斷和手術，及早實施開顱以充分降低顱內壓，清除血腫，并針對并發癥給予相應的預防和治療〔4〕。而對于單純顱內血腫病情較穩定且無大面積腦挫裂傷，無明顯腦疝表現，血腫量<30 ml，中線移位<5 mm，可在嚴密監測下行保守治療，防止病情加重發現不及時導致不良后果。對于伴有復雜多發性損傷，無法耐受手術和不具備手術條件的患者，亦應保守治療。

老年人顱腦損傷預后較其他年齡組差，尤其重型顱腦損傷者預后更差〔4〕。影響老年人急性顱腦損傷預后的因素與青壯年類似，包括受傷至治療的時間、瞳孔變化、GCS評分、立即昏迷或中間清醒時間、CT表現、術后顱內壓及手術方式等〔5〕。國外有文獻報道老年性重型創傷性顱腦損傷患者的入院期間死亡率為28%，其中 GCS 評分及受傷機制為影響預后的因素〔6〕。

3參考文獻

1郭儉，高述禮，祝宏春，等.老年人顱腦損傷急性期特點及臨床分析〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2004;9(1):40-6.

2Lau D,El-Sayed AM,Ziewacz JE,etal.Postoperative outcomes following closed head injury and craniotomy for evacuation of hematoma in patients older than 80 years〔J〕.Neurosurg,2012;116(1):234-45.

3Bouderka MA,Fakhir B,Boyaggad A,etal.Early tracheotomy versus Prolonged endotracheal intubation in severe head injury 〔J〕.Trauma,2004;57(2):251-4.

4羅飚.老年重型顱腦損傷患者49例臨床特點分析〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(5);1035.

5Rosoner G .Combat hypoxia:the importance of airway management and oxygenation of the traumatic brain injury patient 〔J〕.Emerg Med Serv,2003;28(2):100-17.

6Utomo WK,Gabbe BJ,Simpson PM,etal.Predictors of in-hospital mortality and 6-month functional outcomes in older adults after moderate to severe traumatic brain injury〔J〕.Injury,2009;40(9):973-7.

〔2014-10-19修回〕

(編輯徐杰)