輕度認知功能障礙的研究進展

輕度認知功能障礙的研究進展

李朝政董睿洋朱雪燕楊潤澤李鑫徐巖劉丹妮1黃曉巍

(長春中醫藥大學，吉林長春130117)

關鍵詞〔〕輕度認知障礙

中圖分類號〔〕R743〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：吉林省教育廳“十二五”科學技術研究項目(吉教科合字〔2014〕第72號)

通訊作者：黃曉巍(1972-)，女，主任藥師，碩士生導師，主要從事中藥藥理學研究。

1北京中醫藥大學

第一作者：李朝政(1989-)，男，碩士，主要從事心腦血管疾病中西醫結合基礎研究。

隨著全球人口老齡化的到來以及老年性癡呆(AD)發病率的升高，對于AD的研究已經逐漸上升為全球性范圍的問題。根據調查研究顯示，每年有10%～15%的輕度認知障礙(MCI)患者發展成為AD。目前國際上對于AD尚未有有效的治療方法，因此，能夠在AD的早期表現階段，即MCI階段就給予正確的干預治療，就有可能會降低AD的發病率〔1〕。

1MCI的概念

MCI是一種處于正常老化和AD之間的臨床狀態，此種狀態的個體，存在有超過其年齡正常范圍內的記憶障礙，卻不影響其日常生活能力，達不到AD的診斷標準〔2〕。其主要特征是記憶的減退，卻不伴有明顯的日常生活能力的下降等表現。

2診斷標準

MCI的診斷標準尚未統一。目前較為常用的幾種診斷標準有:①Petersen等〔3〕提出的診斷標準。②精神障礙診斷和統計手冊第4版(DSM-IV)的MCI診斷標準。③美國的梅奧神經病學研究中心提出的MCI診斷標準。④上海市精神衛生中心的MCI診斷標準〔4〕。目前，主要參考Petersen〔3〕等提出的MCI診斷標準：①主訴為記憶障礙，并且有知情者的證實；②總體的認知功能正常，但可以有某一認知方面的改變；③日?；旧钅芰ν旰?；④與同年齡和同等教育程度者相比較，存在有一定的記憶損害，記憶測查分值1.5個標準差以下；⑤排除其他有可能引起腦功能紊亂的疾病或因素，并且達不到AD的診斷標準。

3輔助檢查

作為AD發病的高危因素，MCI早期的診斷和治療至關重要，關于MCI的輔助檢查主要包括以下幾方面：

3.1量表目前臨床上最簡單有效篩查MCI的工具就是量表聯合使用。其中簡易精神狀態檢查表(MMSE)，臨床記憶量表(CMS)，蒙特利爾認知評價量表(MoCA)，總體衰退量表即老年抑郁量表(GDS)，畫鐘檢測量表(CDT)，日常生活活動能力量表(ADL)，Boston命名測驗量表，連線測驗A-B量表等幾種是臨床上比較常用的MCI篩查量表。這些量表單獨使用時敏感性相對較低，并不具有特異性，但是聯合使用時其敏感性及特異性會明顯上升〔5〕。

3.2影像學影像學研究發現，參與MCI的病理生理變化的有額葉、枕葉、顆葉、頂葉、扣帶回白質微細結構的改變，這些變化具有選擇性，并非是隨機的，呈非對稱性分布，可以為MCI的早期診斷、療效評估提供有價值的影像學指征。應用磁共振(MRI)定量技術，對于海馬-海馬周圍以及內嗅皮質區的容積測定顯示，海馬結構的容積與AD的轉化率呈負相關。連接海馬的前扣帶回或者顳葉新皮質區萎縮是對MCI轉歸AD的最佳預測，因此，在預測MCI轉歸AD方面，MRI技術不用依賴于神經心理評分等因素，其對于大腦萎縮率測定的價值，要比通過神經心理測量評分高〔6〕。隨著MRI成像技術的成熟，今后對于MCI的早期診斷、病情評估以及療效觀察，將會越來越重視利用MRI技術聯合多種生物學標志技術的應用。

3.3腦脊液淀粉樣蛋白和腦脊液tau蛋白作為AD的病理特征，神經元炎癥后的球形纏結老年斑的中心是β淀粉樣蛋白(Aβ)，而研究表明，MCI患者腦脊液中的Aβ42以及P-tau水平的改變要比其認知障礙癥狀出現的早，其中Aβ42水平與認知功能的下降呈正相關，P-tau水平則呈負相關〔7〕。韓麗珠等〔8〕發現，Aβ42和P-tau水平對于AD的早期干預具有一定的指導意義，其中P-tau水平為疾病的嚴重程度提供了判斷依據。

3.4葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸(Hcy)葉酸于體內的活性形式是四氫葉酸，其產生必須依賴于維生素B12。四氫葉酸的缺乏會影響到S-腺苷甲硫氨酸的產生，而后者則為腦內神經遞質乙酰膽堿的合成提供一碳單位。研究發現，血漿中Hcy水平在癡呆發病前已升高，是發展為AD的獨立高危因素，血漿Hcy水平與MCI患者轉化為AD的危險度明顯相關，正?；蛘咂偷腍cy水平很有可能是MCI患者向AD轉化時的一種自我保護機制〔9〕。近年來的文獻資料顯示，Hcy是導致腦血管病的獨立高危因素，也是MCI的危險因素。而葉酸與維生素B12水平的缺乏或者下降，會引起Hcy的升高，而Hcy的升高會損害海馬神經元興奮，也會產生血管以及神經毒性作用，導致腦血管疾病的發生，從而損害其認知功能，影響MCI的發生發展〔10〕。

3.5雌二醇研究發現，AD的發病與性別有關，女性與男性的發病率之比為2∶1～3∶1。這與絕經后女性的雌激素水平的降低相關，絕經后雌激素水平的迅速降低使得其對AD的易感性增加〔11〕。胡正剛等〔12〕發現其中雌二醇水平(老年女性)在MCI階段就已經明顯降低，這說明雌二醇可能導致老年女性患MCI，也為早期發現和治療MCI提供了依據。

4病因病機

于煥清等〔13〕通過分析調查生活高危因素對老年MCI的影響，發現其發病與患者的性別、職業、居住地、教育程度、業余愛好時間、運動時間及頻率等因素有關。

MCI的臨床表現符合中醫的“呆證”、“健忘”的范疇。其病變部位主要在腦，涉及心、腎、肝、脾等臟器。病理性質屬于本虛標實，以精氣虛損為本，痰瘀阻滯為標，終致腦絡瘀塞、腦髓失養、神機失用。人到了老年，臟腑功能就會減退，腎精虧虛，髓海失充，或者久病之后，損耗氣血，或因思慮過度，心血暗耗，從而導致氣血虧虛，此為本虛。年老體虛，脾氣虧虛，或者飲食不節，損及脾胃，導致脾虛失運，痰濕內阻，氣血運行不暢，癖血內生，或因情志不遂，肝氣不舒，氣滯血瘀，痰濁瘀阻，或因感受寒邪，寒性收引，寒凝血瘀，此為標實。王金橋等〔14〕認為肺虛督虧在MCI的發生發展過程中起著重要作用，肺氣虛損則宗氣不足、氣血生化乏源，督脈虧虛則氣血精液不能上達從而導致腦消髓減，腦絡痹阻。王健等〔15〕重視心氣虛在MCI中的作用，提出了要從“心”論治，臨床療效顯著。徐世軍等〔16〕則認為“腦絡痹阻，毒損腦絡”為MCI的核心病機。高磊〔17〕認為心跟腦共主神明，其中脈、絡是心腦溝通的渠道，充足的物質供養，是心腦發揮其正常的生理作用的基礎。而脈、絡的不通，或者物質供養的不足，均能導致物質不能正常輸送到心腦，從而使得心腦主神明沒有保障。

5分型

5.1西醫分型2004年，Petersen等〔18〕根據患者的核心癥狀提出了一個診斷程序，并將MCI分為以下3個類型：

①遺忘型MCI(MCI):以記憶損害為主，其他方面的認知領域則保持相對完整，最后主要發展成為AD。②損害程度達不到AD標準的多個認知領域的輕度損害(不一定包括記憶)，其最后結果可能發展成AD，也有可能進展成其他類型的癡呆或者非癡呆疾?。虎蹎蝹€非記憶認知領域的損害，如單純注意或動作和執行功能障礙或單純語言障礙，前者可以進展成額顳癡呆，后者有可能進展成為原發性進行性失語。

Luck等〔19〕根據認知領域損害的數量和類型，將MCI分為遺忘型、伴記憶障礙的多個領域型、無記憶障礙的單一領域型，以及無記憶障礙的多領域型等4個亞型。

此外，還有人認為認知障礙的分型還可以分為老年性認知障礙和血管性認知障礙兩大類型〔20〕。

5.2中醫分型根據2002版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》〔21〕診斷標準，可以分為腎虛髓減證、心肝陰虛證、心脾兩虛證、痰濁阻竅證、氣滯血瘀證5個證型。

陳麗麗等〔22〕查閱了諸多文獻，認為腎精虧虛、脾腎兩虛、氣虛血瘀3個證型是MCI常見的證型。余忠海等〔23〕則在研究了大量關于MCI文獻的基礎上，對比分析了其中中醫對于MCI的認識，以中醫辨證理論為指導，設立了心、肝、脾、肺、腎等五臟病位要素，以及氣血、陰陽、痰瘀、精虧等病性要素，對256例MCI觀察對象進行了臨床調查分析，初步將MCI分為腎虛證、痰濁證、血瘀證、氣郁證、氣血虧虛證、陰虛陽亢證、熱毒內盛證、腑滯濁留證幾個證型。

雖然諸多研究中，由于研究對象的收納標準、中醫辨證標準等標準的不統一，以及統計方法的繁多等因素，結果存在著差異，導致中醫證型的不統一，但所有證型都是以本虛為主。

6治療

6.1西醫治療作為AD的主要治療方法，西醫的藥物治療分為癥狀性治療和疾病調節治療兩大類。癥狀性治療雖然具有較好的安全性和耐受性，卻僅能改善患者的臨床癥狀，并不能阻斷疾病的進程；而疾病調節治療雖然能夠進一步改善患者預后、阻斷疾病進程，但是此類藥物僅僅是針對AD的某一環節而產生阻斷作用〔24〕。

6.2中醫治療從目前的研究文獻情況來看，諸多學者從以腎精虧損、氣血虧虛為本，痰濁淤血為標入手，采用補腎益心、補益氣血、化痰祛瘀通絡等治法治療。

6.2.1針灸治療趙奕等〔25〕發現通督調神針刺法治療血管性輕MCI(VCI),能夠提高患者血清中超氧化物歧化酶(SOD)活性及降低其血清中一氧化氮(NO)的含量，從而改善患者認知功能方面。賈開紅等〔26〕發現針刺對VCI具有效果好、見效快等優點。史哲〔27〕通過觀察研究針刺對VCI認知能力的療效，認為針刺可改善VCI患者記憶、認知等各亞項認知能力。這些研究均表明針灸治療MCI具有獨特的優勢。

6.2.2中醫中藥治療蔡秀英〔28〕用補益活血丸治療腦梗死后MCI，發現本方能夠改善患者的記憶力和精神狀態，具有改善血壓、降血脂、抗缺氧，促進腦梗死部位的微小血管的形成，以及恢復神經功能的作用。韓英華等〔29〕發現清腦益智顆粒能顯著提高患者的短暫記憶力。這些研究結果表明中醫中藥在MCI的早期干預和治療上具有一定的優勢。

6.2.3針灸配合藥物治療包宇等〔30〕針藥并用治療60例腦梗死后MCI，發現針藥并用確實能提高患者的日常生活能力以及神經功能，從而改善患者的認知功能。張長巨等〔31〕針灸聯合尼莫地平腦心通觀察治療120例MCI患者，最后發現能夠降低卒中的發生率，減少了MCI的危害。結果顯示，針藥聯合治療確實能改善認知功能。

7展望

作為AD的早期表現，MCI的診斷標準、分型、治療等方面還存在著爭議。因此，對于MCI的研究應該從以下三個方面著手：①診斷標準化，建立一套適合中國人的診斷方案和標準，確立特異敏感性的檢測手段及工具；②明確分型，確立標準的分型，可以從病因病機方面進行分型，也可以從發展為癡呆的難易程度等方面進行分型；③特色治療，西醫在實驗室檢查等方面具有明顯優勢，而中醫中藥在防治方面積累了豐富的臨床經驗。因此，在今后的MCI防治研究中，要充分發揮中醫中藥的特色和優勢，同時取長補短，中西醫結合，建立真正具有中醫特色的治療體系。

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〔2015-01-13修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)