佛山地區老年房顫腦卒中患者危險分層篩查及治療對策

羅韶輝

(佛山市第一人民醫院神經內科，廣東 佛山 528000)

佛山地區老年房顫腦卒中患者危險分層篩查及治療對策

羅韶輝

(佛山市第一人民醫院神經內科，廣東 佛山 528000)

目的 探討佛山地區老年房顫腦卒中患者危險分層篩查及治療對策。方法 110例房顫腦卒中患者，隨機分為觀察組和對照組。對照組給予阿司匹林抗血栓治療。觀察組：進行危險分層，分別采用華法林抗凝或阿司匹林抗血栓治療。結果 觀察組低危、中危、高危、極高危腦梗死發生率為0、3.45%、9.09%、33.33%，對照組低危、中危、高危、極高危腦梗死發生率15.38%、25.93%、58.33%、100.00%，觀察組總發生率為5.45%少于對照組總發生率34.55%(P<0.01)。結論 房顫患者血栓栓塞危險性越高，腦梗死發病率就越高，抗凝治療就越有意義。通過監測國際標準化比值(INR)，堅持華法林長期治療，以減少血栓栓塞的發生及再次復發，對提高患者生存質量具有重要意義。

佛山；房顫；腦卒中；危險分層；阿司匹林；華法林

房顫是臨床上最常見的持續性心律失常，隨年齡增加發病率逐步升高〔1〕。高達15%的腦卒中患者曾患有慢性房顫。研究表明，房顫最主要的并發癥是腦栓塞〔2〕。與單純腦卒中相比，房顫導致的腦卒中患者死亡率更高〔3〕。研究證實，合理劑量華法林抗凝治療能使腦卒中的發生率降低 64%〔4〕，但并非所有房顫患者都需要抗凝治療。本研究對佛山地區老年房顫腦卒中患者進行危險分層篩查，并對治療對策進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：經常規心電圖證實為房顫。排除標準：①風濕性心臟瓣膜病、瓣膜置換術后正在進行抗凝治療等抗凝禁忌證者。②排除有活動性潰瘍或其他出血傾向、出血性疾病或血小板減少癥、顱內出血史、近期手術史。③合并中重度貧血、有肝、腎功能不全等嚴重危及生命的疾病及精神病患者。選取2008年1月至2014年1月本院收治的老年房顫患者110例，男57例，女53例，年齡60～87歲。按隨機數字表法分成觀察組和對照組。對照組55例，男28例，女27例，年齡(70.4±6.3)歲。觀察組55例，男29例，女26例，年齡(70.9±5.9)歲。兩組房顫患者病例數、年齡等一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 危險分層 心房顫動危險分層采用CHADS2評分標準〔5〕。評分具體指標如下：最近有充血性心力衰竭(C，+1分)，高血壓(H，+1分)，年齡≥75 歲(A，+1分)，糖尿病(D，+1分)，腦卒中或 腦缺血病史(S，+2分)。依據評分將患者分為低、中和高危人群：0 分為低危，1～2分為中危，>2 分為高危。

1.2.2 用藥方法 觀察組：評分4分以上為極度危險 ，建議華法林抗凝。評分3分為高度危險，建議華法林抗凝。評分2分為中危險，建議華法林抗凝或阿司匹林。評分1分以下低度危險，口服阿司匹林抗血栓。華法林的服用方法和監測方法：給予國產華法林(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123)口服治療，1.25 mg 每天1次。服藥前、服藥后每個月7 d、10 d、14 d、28 d進行國際標準化比值(INR)測定，監測INR，超過2.5時，采取減量的措施(每次減0.625 mg)，而INR 低于1.5 時采取增加劑量(每次增 0.625 mg)，通過調整劑量使INR 在1.5～2.5范圍內。INR測定采用本院檢驗科的 ACL TOP 凝血分析儀。阿司匹林用法：阿司匹林(江蘇黃河藥業股份有限公司，國藥準字H32026498)口服，50～150 mg/次，每24小時1次。對照組：患者僅給予阿司匹林口服，50～150 mg/次，每24小時 1次。

1.3 療效評價標準 觀察終點事件包括腦卒中、出血事件(包括腦出血、消化道出血、皮膚牙齦出血)、死亡(包括心源性死亡和其他原因性死亡)。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件行χ2檢驗。

2 結 果

2.1 危險分層 觀察組心房顫動中低危、中危、高危、極高危比例為21.82%、52.73%、20.00%、5.45%與對照組低危、中危、高危、極高危比例23.64%、49.09%、21.82%、5.45%相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 腦梗死發生率 觀察組低危、中危、高危、極高危腦梗死發生率為0、3.45%、9.09%、33.33%，對照組低危、中危、高危、極高危發生率15.38%、25.93%、58.33%、100.00%，觀察組總發生率為5.45%少于對照組總發生率34.55%(P<0.01)。

2.3 華法林的使用劑量及INR的范圍 觀察組患者共有14例服用華法林。患者服用華法林的劑量范圍為0.625～3.75 mg。14例患者中，服用華法林7～10 d后，11例(78.5%)INR均在1.5～2.5之間。有2例(14.2%)INR超過3.0，給予減量后降低至2.5以下。4例(28.57%)INR低于1.5，給予了增加華法林劑量。未見 INR>3.5的患者。

3 討 論

據統計，心房顫動患者發生缺血性腦卒中的概率是無心房顫動者的5～7倍〔6〕。這是因為房顫是腦梗死發生的一個獨立危險因素〔7〕。有研究報道，我國房顫患者相關腦卒中的發生率為17.5%。房顫造成腦卒中的機制一般認為是左心房失去有效的收縮，導致患者心臟結構異常，心腔內血流動力學紊亂〔8〕。患者血液出現高凝狀態，在心房內容易形成附壁血栓。附壁血栓脫落即可引發血栓栓塞事件，主要表現為血栓栓塞性腦卒中〔9〕。心房顫動合并腦卒中患者發病率，隨著年齡增加患病率逐漸增加。這可能與患者年齡增大心肌缺血所致竇房結功能不全、心肌纖維化、心肌內淀粉樣變、心肌彌漫性缺氧及心房肌退行性變導致患者心房肌不應期不一致有關〔10〕。近年來也有研究表明〔11〕，房顫引起血栓形成的機制可能還與炎癥、內皮損傷、凝血-抗凝系統異常等多種因素有關。

研究證實，華法林不僅能有效地降低臨床患者的缺血性腦卒中的發生率，也能降低房顫患者缺血性腦卒中的發生率〔12〕。于紅等〔13〕對心房顫動患者血栓栓塞危險分層及抗血栓治療進行臨床分析，結論認為心房顫動患者血栓栓塞危險性越高，腦梗死發病率越高，抗栓治療越有意義。因此，治療上需要針對不同危險程度的患者，采用房顫患者腦卒中危險分層的策略〔14〕。本次提示劑量調整的華法林抗凝治療對房顫腦卒中患者效果顯著。但是華法林存在種種明顯的局限性，其中包括治療窗狹窄，需頻繁地監測INR(介于2.0～3.0)〔15〕。華法林與多種食物和藥物存在相互作用，影響該藥的吸收和利用，以致該藥物劑量的用法存在多樣性。因此華法林必須在醫生指導下施用。綜上，筆者認為房顫患者血栓栓塞危險性越高，腦梗死發病率就越高，抗凝治療就越有意義。通過監測INR，堅持華法林長期治療，以減少血栓栓塞的發生及再次復發，對提高患者生存質量具有重要意義。

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2 饒立新，李牧蔚.華法林治療房顫合并腦栓塞者療效及D-二聚體的變化研究〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2010;13(20)：5-7.

3 楊鳳彩，盛子靜.房顫并發腦栓塞應用低分子肝素治療的臨床觀察〔J〕.中國實用醫藥，2011;6(24)：154-5.

4 Rietbrock S,Plumb JM,Gallagher AM,etal. How effective are dose-adjusted warfarin and aspirin for the prevention of stroke in patients with chronic atrial fibrillation? An analysis of the UK General Practice Research Database〔J〕.Thromb Haemost,2009;101(3)：527-34.

5 Knecht S,Wilton SB,Ha?ssaguerre M. The 2010 update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation〔J〕.Circ J,2010;74(12)：2534-7.

6 Ogawa S,Koretsune Y,Yasaka M,etal. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation： evaluation and positioning of new oral anticoagulant agents〔J〕.Circ J,2011；75(7)：1539-47.

7 周華鳴，李冰妍.低強度華法林預防心房顫動并發腦栓塞臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2012；15(1)：91-3.

8 周邠瑋，黃從新，吳 鋼.心房顫動患者危險分層后抗凝治療的臨床研究〔J〕.中華心律失常學雜志，2009；13(4)：293-5.

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10 倪敏霞，來慧娟.心房顫動并腦卒中抗凝治療的臨床評價〔J〕.中國基層醫藥，2009；16(3)：514-5.

11 劉培光，周智宏，李素新，等.心房顫動危險分層后固定劑量低強度華法林抗凝治療的 1 年隨訪〔J〕.中風與神經疾病雜志，2013；30(5)：459-60.

12 張乃奇.華法林預防非瓣膜性房顫患者并發腦梗塞的臨床分析〔J〕.中外醫學研究，2012；10(7)：32-3.

13 于 紅，王 斌，張春麗.心房顫動患者血栓栓塞危險分層及抗血栓治療臨床分析〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版)，2012；6(1)：40-2.

14 Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，etal.Guidelines for the management of atrial fibrillation： the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC).〔J〕.Eur Heart J,2010；31(19)： 2369-429.

15 陳新軍，鄭若龍，張 華，等.老年中高危陣發性心房顫動患者的抗栓治療〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(7)：1126-8.

〔2014-10-17修回〕

(編輯 曹夢園)

佛山市衛生局資助項目(No.WSTJJ20121116)

羅韶輝(1973-)，男，副主任醫師，主要從事神經急危重癥和神經介入研究。

R541.7+5

A

1005-9202(2015)12-3293-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.047