臨床路徑在普外科3病種的應(yīng)用研究

竇來喜 馬寶錄 付 強(qiáng)

甘肅省張家川縣中醫(yī)院普外科，甘肅張家川741500

臨床路徑（clinical pathway，CP）是近些年來發(fā)展起來的一種醫(yī)療質(zhì)量管理模式。在國外包括美國在內(nèi)的多個國家對臨床路徑進(jìn)行了深入的應(yīng)用研究和發(fā)展[1-3]，并取得很好的成效，其經(jīng)驗已成熟。據(jù)報道[4]，我國最早自1996年開始臨床路徑的研究，至2009年已向全國推廣應(yīng)用。我院自2013年1月起在普外科3個病種進(jìn)行臨床路徑的應(yīng)用研究，現(xiàn)就臨床路徑文本的設(shè)計和應(yīng)用效果報道如下。

1 臨床路徑文本設(shè)計方法與應(yīng)用

1.1 臨床路徑病種的選擇

根據(jù)本院普外科實際，選擇急慢性闌尾炎、腹股溝疝、交通性鞘膜積液3個病種（手術(shù)患者）作為納入臨床路徑治療的病種。上述3病種為本科常見、多發(fā)病，且具有診斷易明確、手術(shù)或處置差異小、費用相對穩(wěn)定等特點，符合臨床路徑病種選擇原則[5]。

1.2 臨床路徑住院時間的設(shè)計

借鑒國內(nèi)、外經(jīng)驗，采用循證醫(yī)學(xué)、中位數(shù)法等原理對臨床路徑的住院時間進(jìn)行設(shè)計。以闌尾切除術(shù)患者為例敘述如下。

1.2.1 住院天數(shù) 采用歷史回顧的方法收集2011年6月～2012年12月我院闌尾切除術(shù)患者信息，隨機(jī)抽取100例患者的病歷資料，統(tǒng)計其住院天數(shù)如下表。見表1。

1.2.2 極差 把該100例患者住院天數(shù)看作一組數(shù)據(jù)，這組數(shù)據(jù)的最大值為17d，最小值為6d，兩者之差即為極差，極差=17-6=11d。

表1 100例闌尾切除術(shù)患者住院天數(shù)統(tǒng)計表（d）

1.2.3 確定組距 參考極差的十分之一，略作調(diào)整，極差/10=11/10=1.1，調(diào)整后將組距確定為1d。

1.2.4 列出組段，制作頻數(shù)表 以患者住院天數(shù)為組段，每段之間的組距為1d，共列出12個組段，每段內(nèi)出現(xiàn)的住院人數(shù)為頻數(shù)（f），其在住院總?cè)藬?shù)中所占的比率為頻率（%），并計算出累積頻數(shù)和累積頻率。見表2。

表2 100例患者住院天數(shù)頻數(shù)表

1.2.5 找出中位數(shù)（Md） 中位數(shù)反映一組數(shù)據(jù)的集中程度，即接近平均水平，該組樣本量是偶數(shù)，中位數(shù)應(yīng)是正中位置兩個觀察值的平均值。從頻數(shù)表可以看出，其第50和第51個觀察值均在9d段內(nèi)，所以，該組數(shù)據(jù)的中位數(shù)即為9d。

1.2.6 初步確定臨床路徑住院時間 根據(jù)以上分析，所選100例患者的住院天數(shù)，其平均水平在9d左右，所以，我們把闌尾炎的臨床路徑住院時間初步確定為≤9d。

1.2.7 設(shè)計住院時間 腹股溝疝無張力修補術(shù)患者和交通性鞘膜積液行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)患者同樣用中位數(shù)法設(shè)計住院天數(shù)（分別設(shè)計為≤9d和≤7d）。

1.3 臨床路徑診療內(nèi)容的確定

將診療內(nèi)容分為醫(yī)囑類部分和非遺囑類部分兩大類，醫(yī)囑類內(nèi)容包括各種化驗及檢查、用藥、飲食、各種治療、手術(shù)、護(hù)理、活動等，非醫(yī)囑類項目包括入院評估、宣教、健康指導(dǎo)及其他服務(wù)項目。非醫(yī)囑類內(nèi)容依據(jù)《醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)常規(guī)》[6]中的有關(guān)規(guī)定直接確定，醫(yī)囑類內(nèi)容的確定遵循循證醫(yī)學(xué)原理，抽取2012年3個病種病歷資料，將3個病種醫(yī)囑類診療內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計，再根據(jù)帕雷托原理[7]對醫(yī)囑類診療內(nèi)容進(jìn)行主次分析，將醫(yī)囑類診療內(nèi)容分為最常用、較常用和不常用三類，將主次分析結(jié)果與《醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)常規(guī)》對照發(fā)現(xiàn)，最常用和較常用內(nèi)容符合《醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)常規(guī)》要求，故在制訂臨床路徑時將最常用和較常用內(nèi)容盡量納入臨床路徑診療內(nèi)容，再結(jié)合醫(yī)院藥物種類、臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣及患者病情及需求等各種因素，確定臨床路徑診療內(nèi)容。

根據(jù)以上對臨床路徑住院時間和診療內(nèi)容的設(shè)計，制訂出3個病種的醫(yī)師版臨床路徑文本。

1.4 3個病種患者版臨床路徑

包括病區(qū)簡介，病區(qū)有關(guān)制度，患者的主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，患者所患疾病的基本知識，手術(shù)及麻醉方式，圍手術(shù)期注意事項以及患者滿意度調(diào)查表等幾個部分。

1.5 臨床路徑的應(yīng)用和效果評價

在2013年1月～2014年10月在我院收治的急慢性闌尾炎、腹股溝疝、交通性鞘膜積液3個病種的患者（手術(shù)），按患者自愿的原則分別設(shè)路徑組和傳統(tǒng)治療組（對照組），進(jìn)入路徑組的患者按照設(shè)計好的臨床路徑文本實施診療活動（路徑組），傳統(tǒng)治療組收治的患者按傳統(tǒng)方法實施診療（對照組），收集3個病種路徑組和對照組的病歷資料。并對路徑組和對照組患者的住院天數(shù)和住院總費用進(jìn)行對比分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Graphpad prism6統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計、分析，計量資料采用（）來表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

2.1.1 闌尾炎、腹股溝疝、交通性鞘膜積液3個病種路徑組和對照組的性別情況 闌尾炎手術(shù)患者路徑組共29例，男18例（62.1%），女11例（37.9%），對照組患者共32例，男18例（56.3%），女14例（43.7%）；腹股溝疝手術(shù)患者路徑組共24例，男20例（83.3%），女4例（16.7%），對照組患者共20例，男15例（75%），女5例（25%）；交通性鞘膜積液手術(shù)患者路徑組8例，對照組6例，均為男性。見表3。

表3 路徑組和對照組的性別構(gòu)成[n（%）]

2.1.2 路徑組和對照組的年齡情況比較 闌尾炎患者的平均年齡路徑組33.9歲，對照組39.9歲（P=0.627＞0.05）；腹股溝疝患者的平均年齡路徑組47.2歲，對照組46.3歲（P=0.902＞0.05）；交通性鞘膜積液患者的平均年齡路徑組5.1歲，對照組6.7歲（P=0.241＞0.05），3個病種患者的平均年齡在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 3個病種路徑組和對照組的年齡情況（±s，歲）

表4 3個病種路徑組和對照組的年齡情況（±s，歲）

病種 路徑組 對照組 t P闌尾炎 33.9±18.2 39.9±16.6 1.358 0.627腹股溝疝 47.2±17.6 46.3±17.1 0.173 0.902交通性鞘膜積液 5.1±1.6 6.7±2.7 1.343 0.241

2.2 3個病種平均住院日、平均總費用及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量比較

2.2.1 3個病種路徑組和對照組患者平均住院天數(shù)比較 闌尾切除術(shù)患者的平均住院天數(shù)路徑組8.14d，對照組12.25d（P＜0.01）；無張力疝修補術(shù)患者平均住院天數(shù)路徑組7.5d，對照組12.6d（P＜0.01）；鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)患者平均住院天數(shù)路徑組 6.13d，對照組 10.33d（P＞ 0.05）。3個病種中闌尾切除術(shù)患者和無張力疝修補術(shù)患者平均住院天數(shù)在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)患者平均住院天數(shù)兩組間雖然無統(tǒng)計學(xué)意義差異，但平均住院天數(shù)則減少。見表5。

表5 3個病種路徑組和對照組患者平均住院天數(shù)對比情況（±s，d）

表5 3個病種路徑組和對照組患者平均住院天數(shù)對比情況（±s，d）

病種 路徑組 對照組 t P闌尾炎 8.14±0.92 12.25±2.98 7.119 ＜0.01腹股溝疝 7.5±1.18 12.6±3.59 6.562 ＜0.01交通性鞘膜積液 6.13±0.84 10.33±1.03 8.449 0.586

2.2.2 3個病種路徑組和對照組患者平均住院總費用比較 闌尾炎患者平均住院總費用路徑組4922.94元，對照組5999.36元（P＜0.05）；腹股溝疝患者平均住院總費用路徑組5805.69元，對照組6776.82元（P＜0.01）；交通性鞘膜積液患者平均住院總費用路徑組2729.30元，對照組3219.94元（P＜0.05）。3個病種患者的平均住院總費用在兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表6 3個病種路徑組和對照組患者平均住院總費用比較（±s，元）

表6 3個病種路徑組和對照組患者平均住院總費用比較（±s，元）

病種 路徑組 對照組 t P闌尾炎 4922.94±531.315999.36±849.13 5.8630.0141腹股溝疝 5805.69±250.106776.82±1037.274.4440.0003交通性鞘膜積液 2729.30±163.07 3219.94±375.19 3.3360.0498

2.2.3 3個病種路徑組和對照組患者醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量方面比較 根據(jù)患者滿意度調(diào)查表及部分術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示，3個病種路徑組和對照組患者滿意度調(diào)查滿意率均≥98%，患者術(shù)后3～6個月隨訪均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，路徑組和對照組無明顯差別。

3 討論

臨床路徑其定義較多[8-9]，筆者經(jīng)過分析各家定義認(rèn)為它是一種按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療護(hù)理方案，即通過設(shè)立并制訂針對某個疾病或手術(shù)的治療文本，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低費用，節(jié)約成本的作用。對于臨床路徑文本的設(shè)計國內(nèi)、外有很好的值得借鑒的研究成果。本次研究通過查閱資料，借鑒國外研究成果，在對原有診療流程進(jìn)行重組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用工業(yè)、質(zhì)量管理等相關(guān)科學(xué)理論知識，對與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療時間、診療措施（醫(yī)囑）做出明確規(guī)定。首先充分應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，回顧性收集2011 ～ 2012年3個病種病歷資料，統(tǒng)計3個病種的住院天數(shù)，收集有關(guān)用藥、檢查、治療、護(hù)理等診療內(nèi)容，再依據(jù)中位數(shù)法、帕雷托（Vilfredo Pareto）原理等方法，設(shè)計出3個病種的符合我科情況的最佳醫(yī)療護(hù)理方案，即臨床路徑文本，并用設(shè)計好的路徑文本對普外科3個病種進(jìn)行應(yīng)用，結(jié)果所有進(jìn)入路徑的患者均能按設(shè)計的診療內(nèi)容完成治療并在設(shè)計的時間內(nèi)出院且不降低醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，證實設(shè)計的文本科學(xué)合理。

從實施效果來看，國內(nèi)外學(xué)者文獻(xiàn)報道表明：臨床路徑能極大地減少患者平均住院日、降低平均費用，提高患者滿意度[10-17]。本次研究用設(shè)計好的路徑表單對普外科3個病種進(jìn)行應(yīng)用，并對其實施效果進(jìn)行評價。采用對照的方法收集同期實施臨床路徑治療組（路徑組）和傳統(tǒng)治療組（對照組）病歷資料，對兩組患者的住院天數(shù)、總費用等主要指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計對比分析， 結(jié)果3個病種平均住院天數(shù)路徑組比對照組減少3～4d，平均住院總費用路徑組明顯低于對照組；醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量方面的比較，根據(jù)患者滿意度調(diào)查表及部分術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示，3個病種路徑組和對照組患者滿意度調(diào)查滿意率均≥98%，出院3～6個月隨訪，無并發(fā)癥發(fā)生，路徑組和對照組無明顯差別。表明應(yīng)用臨床路徑模式能達(dá)到控制成本，降低費用并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

通過本次臨床路徑在普外科3病種的應(yīng)用，作者體會到：臨床路徑能規(guī)范診療護(hù)理行為，避免過度檢查和開藥，從而達(dá)到降低住院費用，減少醫(yī)療資源浪費，控制成本的目的。臨床路徑還規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時間，使醫(yī)療護(hù)理在既定時間內(nèi)完成，并達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果，從而減少了患者住院天數(shù)。通過使用患者版臨床路徑，能使患者及家屬了解醫(yī)療護(hù)理全過程，促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流與溝通，增進(jìn)患者滿意度。總之，臨床路徑符合我國“低成本、廣覆蓋”的衛(wèi)生改革政策，符合我國醫(yī)改的總要求，有很好的應(yīng)用前景，研究臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，探索符合不同院情的臨床路徑實施辦法，具有十分現(xiàn)實的和重要的意義。

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