側俯臥位后正中入路切除胸段脊膜瘤效果

李 強

云南省西雙版納農墾醫院，云南西雙版納666100

脊膜瘤生理起源為脊髓的蛛網膜細胞，其發病以中年女性為主，臨床上脊膜瘤的生長速度一般相對緩慢，屬于一種交界性腫瘤，一旦出現對脊髓的壓迫引發脊髓水腫甚至缺血和脊髓神經纖維的變性，而導致嚴重臨床癥狀[1]。患者往往表現為脊髓損傷以下所支配部位的麻木、肌無力等以及感覺運動障礙，嚴重者出現癱瘓[2]。發病部位以胸段脊髓最為常見。部分脊膜瘤病灶出現嵌入脊髓生長趨勢，但與脊髓組織之間無明顯粘連或僅存在輕度粘連，根據病灶部位，對于脊髓背側以及脊髓外側病灶，實施手術治療是首選[3]。

手術治療選擇何種體位，對手術成敗具有較大影響，其中后正中入路幾乎適用于各種位置的脊髓腫瘤，即使是病灶位于脊髓背側亦能滿足手術需求，其避免了經胸腔入路，減少了手術創傷[4]。且術后并發癥少對脊柱穩定性影響小，但部分患者因術中暴露不佳，而導致術中出血增多，手術時間延長，術后并發癥增多情況時常發生。針對脊髓外側體積較大腫塊以及和脊髓腹側的病灶，因病灶增大壓迫而出現對正常脊髓組織的推擠導致脊髓的移位以及受壓變薄等[5]。在側臥位狀態下，因重力作用，病灶以及正常的脊髓組織均出現下移，同時合并的齒狀韌帶及神經根牽拉作用，從而更有利于術中暴露[6]。本研究則主要探討手術體位及手術入路對胸椎椎管內脊膜瘤手術治療的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2014年12月我院收治的胸段脊膜瘤患者80例，所有患者均經臨床表現、影像學檢查確診，按照隨機數字法分為兩組，各40例，其中觀察組：男5例，女35例，年齡26～50歲，平均（41.2±2.1）歲，發病部位 T1～4者 5例，T5～8者12例，T9～12者23例，病灶大小：1.5～5.5cm，平均（3.1±0.5）cm；對照組：男6例，女34例，年齡26～51歲，平均（41.2±2.0）歲，發病部位T1～4者4例，T5～8者13例，T9～12者23例，病灶大小：1.5～5.6cm，平均（3.1±0.6）cm，兩組性別、年齡、發病部位及病灶大小等差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

1.2 手術方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術。

觀察組：患者采用患側略偏的側俯臥位，頭稍前曲，頸部及頭部使用頭架固定，術中選擇后正中直切口進入，其中切口長度需要超過術前影像學資料顯示的腫瘤大小上下各2cm，逐層暴露顯露腫瘤椎體及椎板，正中切開硬膜并使用雙側懸吊牽開器輔助暴露，之后沿脊髓后正中溝對蛛網膜及軟腦膜進行切開，通過顯微剝離子，對腫瘤組織進行剝離與暴露，盡量貼緊腫瘤表面，以腫瘤與脊正常脊髓組織之間的水腫帶為標志進行分離，其中正常的脊髓組織側使用明膠海綿進行保護，對腫瘤組織盡量做到完整切除，做好止血縫合工作后，留置引流管，手術結束。

對照組：采用單純俯臥位，腰部墊高，頭下墊頭圈，女性患者胸部墊軟墊，男性患者注意會陰部保護，手術入路同樣選擇單純后正中入路，手術方式同觀察組。

1.3 觀察指標

所有患者入院后均簽署知情同意書，并取得醫院倫理委員會批準，術前簽署手術同意書和麻醉同意書，麻醉采用氣管插管全身麻醉進行，觀察組患者采用側俯臥位后正中入路，對照組采用單純俯臥位下后正中入路，比較兩組手術時間、術中出血、術后引流量，并對所有患者住院期間并發癥進行統計。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0進行，計量資料以（）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血、術后引流量比較

觀察組手術時間顯著短于對照組（P＜0.05），術中出血顯著少于對照組（P＜0.05），術后引流量顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術相關并發癥比較

觀察組發生術后感覺缺失、神經根痛以及術后截癱的整體比例顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組手術時間、術中出血、術后引流量比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血、術后引流量比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血（mL） 術后引流量（mL）觀察組 98.6±25.3 356.8±113.2 135.6±28.5對照組 125.6±33.8 589.6±138.0 256.2±54.1 t 4.045 8.249 12.474 P 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術相關并發癥比較[n（%）]

3 討論

脊膜瘤作為目前臨床較為常見的脊髓良性腫瘤，其發病率約占脊髓良惡性腫瘤整體發病率的15%～45%，脊膜瘤尤以胸段發病率最高[7]。關于脊膜瘤的發病機制，其起源于蛛網膜細胞，存在有較大且寬的基底部，其可發生于椎管內的各個部位，少部分脊膜瘤因血液供應較為豐富，故其質地較堅硬且生長速度快，可發生于脊髓的腹側，手術治療上因對腫瘤的術中暴露存在一定困難，所以手術難度較大[8]。脊膜瘤在其生長過程如果出現硬脊膜的侵犯，則將使增厚變硬，腫瘤生長迅速時甚至有可能出現全層硬脊膜侵犯，此時磁共振檢查可見特征性的鼠尾脊膜征[9]。本研究所討論的胸段脊髓瘤其血供相對較差，對手術要求相對較高，尤其是術中牽拉極為敏感，甚至加重患者術后癥狀嚴重時出現癱瘓。但對起源于脊髓腹側的脊膜瘤，如切除腫瘤附著硬脊膜，缺損難以修補，可對腫瘤附著處硬脊膜內層刮除并用小功率雙極電凝反復燒灼，以殺滅可能侵及硬脊膜的腫瘤細胞。術中針對累及硬脊膜的脊膜瘤，需要做到防止盡量的切除以預防術后復發。建議將腫瘤的基底以及周邊5mm以內硬脊膜全部切除，并使用人工硬膜進行修補[10]。

針對脊膜瘤最有效的方法是手術進行切除，多數患者尤其是胸段脊膜瘤患者，通過顯微外科手術治療后可獲得顯著的遠期控制率甚至達到治愈的效果[11]。而精細的顯微外科手術需要術中對病灶的充分暴露。本研究對照組采用的傳統后正中入路，術中對椎管進行減壓，并針對椎間隙進行植骨融合內固定術，術中可清晰的暴露手術部位，且結合有效的椎管減壓，減少術后并發癥，同時進行的植骨融合內固定術達到了堅強固定效果，其臨床效果確切，但該手術創傷大，術中出血多，尤其是對于病灶偏向一側的脊膜瘤患者，無法做到有效暴露，從而不利于術中對脊髓或者脊神經根的操作，因術中或者術后的壓迫效應而導致脊髓神經的損傷出現術后功能障礙甚至截癱，在暴露不良情況下，無法進行顯微鏡手術，勉強進行時有可能造成神經根的誤判出現對其的電凝甚至切斷，引起脊髓的機械性損傷，造成脊髓支配的神經功能的障礙加重，甚至導致截癱而影響患者的預后及生活質量。本研究觀察組采用的側俯臥位能清楚的辨認腫瘤與神經以及血管與脊髓的位置和關系，術中盡量減少對脊髓不必要的牽拉，可減少術中為暴露導致的誤切齒狀韌帶或者神經根可能[12]。觀察組采用側俯臥位，通過術野上方所懸吊硬脊膜以及脊髓兩端硬膜下所填充的腦棉從而減少椎旁肌肉滲血并達到引流效果，更好的保證了術野的干凈利于手術的精確操作以及對組織的辨認。針對胸椎內脊膜瘤，尤其是病程較長者或者術后復發者，可能因手術部位存在的瘢痕粘連而影響對正常解剖結構的判斷。手術操作時，首先應做好術野的顯露，建議從存在有清晰椎板的節段開始，逐漸向明顯被侵犯的椎板或者既往手術已被咬除的椎板進行分離，針對腫瘤的切除也建議先從界面清楚區域開始逐漸向較難分離部位推進以更好地分離腫瘤與脊髓，盡量做到對腫瘤完整切除同時避免對脊髓和脊神經根的損傷。如果術中出血較多而造成術野模糊時，可稍較大側臥位較大，提高側臥位引流效果。同時保持耐心，對術野進行反復沖洗十分重要[13]。故本研究觀察組手術時間短于對照組，術中出血少于對照組，術后引流量少于對照組。

對于胸段脊膜瘤患者實施側俯臥位后正中入路手術相對于單純后正中入路具有明顯優勢，但術中注意事項不容忽視，首先在切口的選擇上，不應偏離后正中線，取俯臥位時需要對患者進行妥善固定，防止術中移動，同時將頭部稍前曲，對頸段使用頭架進行固定，選擇切口后對皮下脂肪進行切開時，在到達深筋膜層厚需使用淺勾撐開器對皮膚及皮下脂肪層進行撐開以充分顯露后正中線[14]。此時使用電刀沿后正中線對組織進行垂直切開直至暴露棘突，并選擇解剖清晰棘突為標志，逐一切開棘上韌帶，之后以棘突尖端為標志，緊貼棘突與椎板對椎旁肌進行分離，此時改用深勾撐開器牽開椎旁肌。在切開皮膚達到皮下組織后建議改用單極電凝，在對椎旁肌進行剝離時同樣可以使用單極電凝，當暴露2cm椎板后使用切割鉆對椎板進行時鉆洗，建議鉆頭稍向中線偏斜，但角度不能超過30°同時寬度不能超過1cm，以避免神經根損傷。順利切開硬膜后則進行垂直懸吊，對腫瘤進行切除過程中，需嚴格按中線走行對軟脊膜進行切開，避免和減少雙極電凝的使用，在顯微鏡下，使用顯微剝離子對兩側脊髓進行剝離暴露本組，根據腫瘤的顏色質地以及與周圍組織的關系，不難分辨，操作時需以一點法并結合地毯式推進切除整塊病灶[15]。對于本組與脊髓組織粘連較緊密時切忌強行分離，此時建議改變分離方向和角度，往往能收到較好效果，以免強行切除術后出現嚴重的并發癥。另外幾個手術技巧上，我們認為術中確定多裂肌間隙是避免和減少椎旁肌的關鍵，此間隙一般位于棘突旁2.5cm左右，在術中切開腰背筋膜后通過術者是指進行鈍性分離，可有效的將多裂肌與最長肌間隙進行分離。對于腰5骶1附著的最長肌和多裂肌，可通過電刀切除部分最長肌再行分離。對進行椎管減壓尤其是對中央管進行減壓時，應將工作通道向外側傾斜，使其內口對向中央管，切除黃韌帶、關節突、椎間盤等結構，使減壓更充分。手術過程中應先進行椎管減壓、置入椎間融合器，再進行置釘，避免螺釘占據手術操作空間，影響手術操作。通過本組研究可以認為，側俯臥位后正中入路切除胸段脊膜瘤術中出血少，術后恢復快，并發癥少，推薦臨床使用。

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