心血管外科術后急性腎功能衰竭的處理分析

林 彬 馮德廣 王 鋒

河南省人民醫院心血管外科，河南鄭州450003

心血管外科術后發生急性腎功能衰竭（ARF）屬于常見并發癥[1-4]，發生原因較多，比如低心輸出血量綜合征與心臟驟停等引發腎臟血流灌注障礙、藥物毒性作用損壞腎臟等[5-6]。為了進一步探討心血管外科術后急性腎功能衰竭患者的處理方法與效果，我院將CRRT應用在ARF患者中，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共計入選對象41例，全部為我院心血管外科接診的術后ARF患者，且均為重度患者，入選時間為2011年1月～2015年3月。所有患者入院后均簽署知情同意書愿意配合本次研究，其中有男25例、女16例；年齡40～77歲，平均（59.5±10.4）歲；41例患者均輔助應用呼吸機，平均時間（135.02±57.14）h，同時有28例實施主動內氣囊反搏術處理，平均時間（95.14±50.19）h；病因為先天性心臟病25例、風濕性心臟病10例、冠心病6例；病程1～5周，平均（2.3±0.8）周。

1.2 方法

本組患者均采取CRRT治療，所用儀器有PRISMA濾 器 與 PRISMA CRRT機（法 國），采 取Seldinger技術迅速建立股靜脈通路；治療模式選擇連續性靜脈血液透析與濾過透析及靜脈血液濾過。采取的置換液配方主要為5%的葡萄糖注射液170mL、0.9%的氯化鈉注射液3000mL、氯化鈣注射液0.64g、硫酸鎂注射液0.75g、滅菌注射液820mL、氯化鉀注射液1.0g、碳酸氫鈉注射液250ml[7]。CRRT治療時，將其血流量控制在每分鐘150～250mL，實施低溫置換，而置換量則控制在每小時1～4L，同時還要結合尿量與中心靜脈壓適當調整超濾速度，確保其維持在每小時10～250mL，此外還要對肝素抗凝用量進行調整，讓其維持在每小時0～1mg，而有明顯出血的患者則不宜采取肝素處理。

1.3 觀察指標

總結記錄本組患者治療后存活情況、并發癥情況，以及治療前后尿素氮、肌酐、鉀離子、鈉離子、氯離子及總膽紅素水平，同時記錄本組患者治療前后生活質量SF-36評分，并對比分析。其中生活質量SF-36評分采取相應的SF-36量表測評，該量表主要包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面，最終得分換算為100分計，得分越高則生活質量越好。

1.4 統計學處理

本次研究利用統計學軟件SPSS18.0處理，計數資料采取百分比表示，計量資料采用（）表示，計數資料行x2檢驗，計量資料行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活率與并發癥情況

本次研究41例ARF患者經CRRT治療時間為（142.06±57.92）h，其中多尿期發生開始時間（8.25±4.32）d，ICU 停留時間（11.47±5.22）h。經過CRRT治療后，存活38例，存活率高達92.68%。從并發癥發生來看，并無嚴重出血、血栓形成、敗血癥及感染等情況，僅有1例患者有輕微出血，及時處理后緩解。

2.2 治療前后實驗室指標比較

治療后尿素氮、肌酐、鉀離子、氯離子、總膽紅素均有明顯改善，相較于治療前差異均有統計學意義（P＜0.05），但鈉離子對比無顯著性差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 患者治療前后實驗室指標比較（±s）

表1 患者治療前后實驗室指標比較（±s）

實驗室指標 治療前 治療后 t P尿素氮（mmol/L） 26.48±7.41 11.25±3.65 8.147 ＜0.05肌酐（μmol/L） 341.02±98.25182.00±67.1416.284 ＜0.05鉀離子（mmol/L） 4.99±0.22 3.58±0.12 3.251 ＜0.05鈉離子（mmol/L） 135.25±9.14 136.02±7.14 0.254 ＞0.05氯離子（mmol/L） 106.21±6.55 95.02±3.07 6.128 ＜0.05總膽紅素（μmol/L） 152.12±114.03110.03±50.8210.236 ＜0.05

2.3 治療前后生活質量SF-36評分比較

本組患者治療前SF-36生活質量評分為（71.62±10.94）分，治療后則為（89.63±5.47）分，治療后顯著高于治療前，差異有統計學意義（t=8.914，P＜ 0.05）。

3 討論

心血管外科術后急性腎功能衰竭指的是圍術期因低心輸出量綜合征與心臟驟停等原因引發腎臟血流灌注障礙，以及藥物對腎臟毒副作用等對腎臟功能產生損害[8-10]，可見低灌注壓屬于最為主要的病因，但同時合并其他致病因素[11-13]，需加強重視。總的來說，一旦確診為術后急性腎功能衰竭，則要及時采取措施處理，隨著研究深入，目前采取連續性腎臟替代治療可取得不錯的效果。

我院針對接診的41例心血管外科術后急性腎功能衰竭患者進行研究，所有患者均采取連續性腎臟替代治療。經過治療后41例患者存活38例，存活率高達92.68%，同時，從實驗室指標分析來看，治療后除了鈉離子無顯著變化外，尿素氮、肌酐、鉀離子、氯離子及總膽紅素均有一定改善，治療后與治療前相較差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，針對本組患者治療前后生活質量評分對比可知，治療后SF-36評分顯著高于治療前，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。本次研究結果與同類研究基本一致，在李衛民等[14]研究中，針對42例心血管外科術后ARF患者采取CRRT治療，最終存活36例，存活率85.7%，本次研究存活率稍高，可能在于近幾年我院應用該技術治療更嫻熟，降低了并發癥發生率。同時，在他們的研究中治療后尿素氮、肌酐、K+、Cl-及總膽紅素均有明顯下降，與治療前相較有統計學意義（P＜0.05）。

心血管外科術后發生急性腎功能衰竭，其中輕中度患者一般予以ARF藥物治療就可恢復，本次研究入選患者均為重度患者，治療難度較大。因為重度ARF患者存在不同程度低心輸出量綜合征、內毒素血癥、血流動力學不穩定、水電解質酸堿平衡紊亂等，為此需要予以靜脈營養藥物、機械通氣及輔助循環等支持治療，但以往尚無單一療法可達到如此效果。為此，近幾年臨床研究認為可采取腎替代治療，可緩解病情惡化[15]，并取得一定的效果。該療法在ARF重度患者的應用，顯示出了比較明顯的優勢，筆者總結后認為主要包括以下幾點：第一，CRRT治療時可充分利用其吸附作用與對流機制，從而使得循環中的炎性遞質與心肺毒性物質等更好地清除，這樣便可有效減少長期大劑量應用腎上腺素與多巴胺等升壓藥物。第二，CRRT治療可有效清除肺間質水腫，從而改善肺部毛細血管通透性，以及氧彌散能力。第三，體內毒素與過多分水負荷經CRRT治療后可持續穩定清除，使得體內內環境穩定性得以維持，并糾正水電解質及酸堿平衡。

綜上，心血管外科術后急性腎功能衰竭比較常見，應加強重視，而實施CRRT治療可取得不錯的效果，明顯改善腎功能指標與生活質量，值得借鑒。

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