原發性低顱壓綜合征19例臨床分析

李 舉 胡珍珠 李 可 張尊勝

徐州醫學院附屬醫院神經內科，江蘇徐州 221000

原發性低顱壓綜合征（spontaneous intracranial hypotension,PIH）是由Schaltenbrand在1938年首次報道，是指原因不明的側臥位腰椎穿刺腦脊液壓力低于60mm H2O時產生一系列表現的臨床綜合征。體位性頭痛是PIH的典型臨床表現，直立時加重，臥位時減輕，有時波及全頭部或向肩、項部放射，典型者容易診斷，不典型者容易被誤診[1]。現回顧性報道我院近幾年診治的19例PIH，旨在提高臨床工作者對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本 組 患 者 19例，男6例，女13例，年 齡21～66歲，平均34.5歲，病程6d～8個月。所有患者均為首次發病，其中急性起病16例，亞急性起病2例，慢性起病1例。誘因為感冒咳嗽3例，腹瀉2例，勞累2例，過度出汗2例，刻意絕食1例，妊娠頻繁嘔吐1例，飲酒1例，重體力勞動1例，無明顯誘因6例。本組病例均無外傷、顱腦手術、嚴重感染或腰穿等可引起繼發性低顱壓綜合征的病史。

1.2 臨床表現

本組病例18例首發癥狀為體位性頭痛，1例首發癥狀為暈厥，經積極治療后迅速清醒并出現體位性頭痛。本組患者頭痛位于后枕部9例，額顳部5例，彌漫性全頭痛5例，頭痛程度多劇烈，性質多為鈍痛，其次為刀割樣劇痛，少見搏動樣疼痛。頭痛伴頭暈9例，伴腦膜刺激征8例，伴惡心嘔吐5例，伴大汗2例，伴精神癥狀2例，伴頸部疼痛、肢體麻木2例，伴復試1例，伴耳鳴1例，伴聽力減退1例，伴視物模糊1例，均無癲癇發作及偏癱等局灶性體征。

1.3 腦脊液檢查

18例腰穿腦脊液壓力均低于60mm H2O，其中2例腦脊液壓力為0mm H2O，需要空針負壓抽吸腦脊液，5例腦脊液壓力在0～30mm H2O之間，11例在30～60mm H2O之間，1例患者腰穿腦脊液壓力為78mm H2O。腦脊液紅細胞數正常17例，輕度增高2例；腦脊液白細胞數正常11例，增高8例（12～80×106/L）；腦脊液蛋白增高14例（0.52～1.07g/L），腦脊液免疫球蛋白正常11例，免疫球蛋白升高8例?；颊吣X脊液糖、氯化物基本正常。所有患者腦脊液抗酸染色、腦脊液墨汁染色、腦脊液培養、腦脊液脫落細胞學均陰性。

1.4 頭顱MRI檢查

19患者均行頭顱MRI平掃檢查，12例腦室系統縮小，8例后顱窩結構擁擠，6例小腦扁桃體下移，5例橋前池變窄，腦干前后徑增大，交叉池變窄，視交叉變平或下陷，3例患者出現典型的硬膜下積液（圖1）；13例患者行頭顱MRI增強檢查，均可見彌漫性硬腦膜強化（圖2），無軟腦膜受累，雙側幕上、幕下硬腦膜均表現為連續、無結節的線樣強化，考慮為硬膜靜脈充血的結果，軟腦膜由于有血腦屏障而沒有強化。

1.5 誤診情況

本組9例曾被誤診，其中誤診為病毒性腦膜炎3例，誤診為偏頭痛2例，血管性頭痛1例，焦慮癥1例，誤診為靜脈竇血栓形成1例，誤診為克雅氏病1例。

2 治療及預后

所有患者診斷確立后，均給予頭低腳高位，盡量避免腰穿，鼓勵患者高鹽飲食、多喝水，并給予大量靜脈補液，每天2000～3500mL低滲或等滲鹽水，若癥狀在1周內未見明顯好轉，予以適當應用血管擴張藥物，部分患者配合小劑量激素治療，2例腦脊液初壓為0者予以鞘內注射生理鹽水、地塞米松。經積極治療后隨訪半年，16例患者癥狀完全消失，2例偶有輕微頭痛不適，但不影響日常生活。

3 討論

低顱壓綜合征分為原發性和繼發性兩大類，繼發性多見于腦外傷、顱腦手術、腰穿所致。PIH目前確切病因尚不清楚，結合本組患者，SIH發病誘因有感染、勞累、納差、頻繁嘔吐、體弱消瘦、大汗、飲酒、劇烈運動等，Schaltenbrand在1938年首次提出SIH可能的3個發病機制：（1）下丘腦功能紊亂，脈絡叢血管舒縮功能異常，腦脊液生成減少；（2）矢狀竇及蛛網膜顆粒吸收亢進，腦脊液吸收過多；（3）潛在的異常的腦脊液漏。目前比較公認的觀點是脊神經根處脊膜撕裂導致的腦脊液外漏是自發性低顱壓綜合征的主要原因，且上頸椎和下胸椎是腦脊液漏的好發部位，機械因素可能在自發性低顱壓綜合癥發生中起了作用[2]。輕微外傷和硬脊膜囊薄弱可能是產生腦脊液漏的兩個常見因素。

本病好發年齡在30～49歲，女性多見，男女之比為1∶3，病程數日至數月不等[3]。原發性低顱壓綜合征患者典型和特征性的臨床表現是體位性頭痛，即站立、坐位和活動時頭痛癥狀明顯或加劇，平臥時頭痛減輕或消失?？赡馨l生機制是腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內痛敏結構，特別是腦膜、血管、腦神經（主要是三叉、舌咽和迷走神經[4]）等受到牽張而出現頭痛 。此外，常見的癥狀有頭暈、惡心、嘔吐等。本組患者的臨床表現與相關報道相符[5]。本組19例患者中，2例伴頸部疼痛、肢體麻木，各有1例伴有復視、耳鳴、聽力下降、視覺異常，有學者研究認為頭暈耳鳴的出現是由于耳蝸壓力梯度的變化，是迷路內壓力降低所致，腦移位可牽拉視神經，引起視力障礙、復視等癥狀和體征[6-7]。聽力減退可能與腦下垂引起前庭蝸神經受牽拉刺激有關，腦膜刺激征可能與顱內壓降低引起腦神經、脊神經和腦膜等痛敏組織受到牽拉而引起。本組有2例患者出現精神癥狀，1例表現為表情淡漠，不喜交流，萎靡不振，可能與疾病本身以及患者性格內向以及發病后反復頭痛等引起患者產生抑郁心理有關。

本組19例患者有18例側臥位腰椎穿刺腦脊液壓力低于60mm H2O；1例腦脊液壓力78mm H2O，經治療臨床癥狀消失后復查腦脊液壓力164mm H20，故腦脊液壓力下降幅度大但壓力＞60mm H2O同樣可出現低顱壓綜合征的臨床表現。本組患者腦脊液檢查部分患者有蛋白、紅細胞、白細胞升高，蛋白升高一般不超過1.0g/L，白細胞以淋巴細胞升高為主，可能是對腦脊液漏的一種局部炎癥反應，而蛋白及紅細胞升高與腦血管擴張和腦膜撕裂有關。

頭顱CT檢查對本病診斷缺乏特異性，頭顱MRI特別是增強掃描對本病診斷意義較大[7]，是目前公認的首選的無創檢查方法[8]。SIH典型頭顱MRI表現為：側腦室縮小（圖1～2）、彌漫性硬腦膜強化（圖3～6）、腦下垂（圖3～4）、硬膜下積液、硬膜下出血、垂體增大、腦靜脈竇擴大。由于腦脊液減少，顱內壓降低，腦靜脈或腦膜血管擴張，且通透性增強，MRI增強掃描時釓在硬腦膜微血管及間質聚集。因軟腦膜的血管有血管屏障存在，而硬腦膜沒有，所以這種靜脈的充血擴張只能表現在硬腦膜和腦靜脈竇[9]，故在MRI上主要表現為硬腦膜彌漫性強化、靜脈竇擴張。本組13例行頭顱MRI增強掃描患者均出現不同程度的彌漫性硬腦膜強化、腦下垂以及腦室變窄，本組3例患者出現硬膜下積液，均為雙側，位于大腦凸面，很薄，臨近腦組織無明顯受壓移位；2例患者出現垂體增大，本組患者未見硬膜下出血。SIH誤診率較高[10]，說明臨床醫師對本病認識不足。本病常需要與以下疾病鑒別：肥厚性硬腦膜炎、病毒性腦炎、硬膜下積液、蛛網膜下腔出血、Chizri畸形、偏頭痛、神經官能癥等。

圖1 ～3 為頭顱MRI平掃：可見側腦室縮小、橋前池變窄、小腦扁桃體下移、后顱窩擁擠等腦下垂表現

圖4 ～6 為頭顱MRI增強掃描：可見彌漫性均勻一致的硬腦膜強化、側腦室縮小、腦下垂表現

PIH治療包括：（1）頭低腳高位臥床休息，靜脈大量補液，每天2000～3500mL生理鹽水；（2）適當應用血管擴張藥物，降低血管阻力，促進腦脊液分泌；（3）小劑量氫化可的松治療[11]。（4）因低顱壓患者行腰穿后腦脊液壓力可進一步下降，應盡量避免反復腰穿，可在腰穿測壓后鞘內注射適量生理鹽水，達到緩解癥狀、縮短病程的作用。硬膜外血貼適用于保守治療無效的患者[12]，尤其對腰穿后頭痛患者效果好。近年發現靜脈注射凝血因子XIII可能有效[13]。

本組患者均內科保守治療，其中16例痊愈，3例好轉，復查腰穿示腦脊液壓力恢復正常，頭顱MRI示上述側腦室縮小，小腦扁桃體下移，橋前池變窄等表現不同程度好轉?？梢姶瞬☆A后良好，早期正確診斷非常重要。

[1] Azriel A，Mandelboim S，Farkash-Novik E，et al.Common complaint，forgotten diagnosis：spontaneous intracranial hypotension syndrome[J].Harefuah，2013，152（12）：706-709.

[2] Inamasu J，Guiot BH.Intracranial hypotention with spinal pathology[J].Spine J，2006，6（59）：591-599.

[3] 楊培斌，張建年，唐霞，等.原發性低顱壓綜合征的臨床及影像學特點[J].臨床神經病學雜志，2012，25（2）：138-140.

[4] Khurana A，Brousil J，Russo A，et al.Intracranial hypotension with a sixth cranial nerve palsy subsequent to massive thoracic CSF hygroma：a rare complication of thoracic disc excision[J].Eur Spine J，2013，22（9）：2047-2054.

[5] 羅錦嬌，譚文琪.原發性低顱壓綜合征13例分析[J].腦與神經疾病雜志，2011，19（3）：200-202.

[6] Schievink WI，Maya MM，Louy C，et al.Spontaneous intracranial hypotension in childhood and adolescence[J].J Pediatr，2013，163（2）：504-510.

[7] Arora R，Itolikar M，Patil M，et al.Spontaneous intracranial hypotension[J].J Assoc Physicians India，2014，62（3）：281-283.

[8] 歐明輝.原發性低顱壓綜合征33例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11（9）：27-29.

[9] 鄭克華，余暉，袁麗芳，等.原發性低顱壓綜合征的MRI表現 [J].臨床放射學雜志，2010，29（9）：1168-1170.

[10] Schievink WI.Misdiagnosis of Spontaneous Intracranial Hypotension[J].Arch Neurol，2003， 60（12）：1713-1718.

[11] Rizk M，E Khatib M，Yamout B，et al.Spontaneous intracranial hypotension syndrome treated with fludrocortisones[J].A Case Rep，2015，4（1）：8-11.

[12] Joo EY，Hwang BY，Kong YG，et al.Retrospective study of epidural blood patch use for spontaneous intracranial hypotension[J].Reg Anesth Pain Med，2015，40（1）：58-61.

[13] Nagatani K，Takeuchi S，Wada K，et al.Treatment of spontaneous intracranial hypotension with intravenous Factor XIII administration：initial clinical experience[J].Turk Neurosurg，2015，25（1）：69-72.