經皮椎體成形術治療老年性椎體骨折的臨床研究

徐留興

福建省建甌市立醫院骨科，福建建甌 353100

經皮椎體成形術（PVP）及經皮椎體后凸成形術（PKP）能夠有效地緩解疼痛，恢復脊柱穩定性，改善患者生活質量，已經成為治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的首選手術治療措施[1]。但是PVP仍然存在一些問題。首先由于椎體成形術的適應證仍然未完全明確，而且對經PVP治療后患者獲益的持久性仍缺乏多中心、大樣本的前瞻性研究，故其開展必須一定程度上依靠臨床的經驗判斷。其次，盡管PMMA因其可塑性、高強度成為首選的灌注劑，但是它存在放熱反應、單體有毒性、不能被骨替代、需加入顯影增強劑等缺點[2]。我院自2010年以來，采用經皮椎體成形術治療老年性胸腰椎體骨折，約203例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2010年1月～2014年1月收治入院的采用經皮椎體成形術進行治療的骨質疏松的胸腰椎骨折的患者203例作為觀察組，其中，男120例，女83例。年齡60～85歲，平均（72±5）歲。致傷原因：車禍115例，摔傷65例，扭傷23例。其中輕度骨折70例，中度骨折133例。另選擇我院往期采用保守治療的200例患者作為對照組，其中，男113例，女87例。年齡65～89歲，平均（78±7）歲。致傷原因：車禍109例，摔傷58例，扭傷33例。其中輕度骨折64例，中度骨折136例。病例納入標準：（1）經MRI或CT證實的胸腰椎壓縮骨折患者，受傷至就診時間不超過48h；（2）骨折壓縮程度1級或以上；（3）年齡＞50歲；（4）椎體后壁完整。病例排除標準：（1）年齡＜ 50 歲；（2）合并頸椎壓縮骨折；（3）受傷至就診時間超過48h；（4）合并其他惡性腫瘤患者；（5）椎體骨折壓縮90%以上患者；（6）骨折合并脊神經損傷者；（7）既往存在胸／腰椎壓縮骨折并行PVP術者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組采用PVP術 患者取俯臥位，C型臂X線機透視傷椎穿刺側椎弓根的投影，并標記。常規消毒、鋪巾，在投影外0.5～1.0cm處，用體積百分比為1%的利多卡因做局部浸潤麻醉，并在關節周圍行多點麻醉，穿刺針剛剛進去椎弓根時，正位透視右側在椎弓根2點，左側在椎弓根11點，C型臂X線機引導下逐漸將穿刺針進入椎體內，最佳位置透視見正位針尖在棘突外緣，側位在椎體前1/4。拔出穿刺針，建立工作通道，并調制骨水泥。泥成分為液態甲基丙烯酸樹脂單體（methyl methacrylate）和粉劑甲基丙烯酸樹脂多體l直至拉絲晚期后1～2 min（原因是骨水泥在管子里散熱能力小于空氣中的散熱能力），再在透視下經工作通道注入，緩慢推注骨水泥至傷椎，若發現骨水泥有向椎體前緣或椎管內滲漏傾向，應及時調整管道深度[3]。經C型臂X線機觀察確認骨水泥彌散滿意后，抽出工作通道。一般根據病變范圍和部位決定注射量，如果病變范圍較大，椎體后緣無破壞，可適當增加骨水泥的使用量，反之病變靠近椎體后緣或后部骨質破壞，估計有外溢壓迫脊髓的危險時，用量可適當減少。骨水泥凝固后，再次C型臂X線機下觀察骨水泥的分布，確定未壓迫重要結構后，患者無不適者保持臥位2h。如患者出現不適，給予相應處理，主要為止痛、抗感染。術后給予患者正規抗骨質疏松治療。

1.2.2 對照組采用保守治療 患者就診入院后平臥于硬板床上，并于壓縮骨折部位墊高4.5cm，并囑患者臥床期間進行腰背部肌肉鍛煉，臥床時間為6～8周。6～8周后根據患者個人情況可試行配戴腰部支具在醫護人員幫助下下地活動。如患者此時下床活動后不耐受，可延長臥床時間至12周。傷后給予患者正規抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標[4]

兩組患者入院后當天使用視覺模擬評分（visualanalogue scale，VAS）H1進行疼痛評分，即：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛為（2.57±1.04）；中度疼痛為（5.18±1.41）；重度疼痛為（8.41±1.35）。治療后 1、4、12、24、48 周通過電話或信件的方法分別進行評分，同時記錄兩組患者隨訪期間發生胸、腰椎再發骨折的情況。比較兩組患者上述時間疼痛緩解程度及再發骨折風險。總的疼痛緩解評分=入院時總的疼痛評分－再評價時總的疼痛評分，夜間休息疼痛緩解評分=入院時夜間休息疼痛評分－再評價時夜間休息疼痛評分。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料以（）表示，兩組患者正態分布的計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

203例患者獲得隨訪，單側手術約20例，雙側手術約135例，多節段的10例，觀察組治療后1、4、12周總疼痛緩解評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后1、4、12周夜間休息疼痛緩解評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后不同時間點疼痛緩解評分比較

3 討論

椎體壓縮性骨折是脊柱骨質疏松最常見的并發癥，隨著病情的發展，其癥狀主要表現為骨折椎體部位的持續疼痛和脊柱活動受限，最終嚴重損害患者的生活質量[5-6]。PVP及PKP作為微創手術，在治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折方面具有其獨特的優勢，可以較早地緩解疼痛，更好地恢復脊柱穩定性和功能，縮短治療時間，減少治療花費，降低二次手術風險；但也存在諸多風險，如骨水泥滲漏、疼痛加重、神經根損傷、脊髓受壓、肺栓塞、感染、肋骨骨折以及鄰近椎體骨折等[7-8]。 椎體成形術在臨床中取得較滿意的效果主要是因為骨水泥硬化后，使患椎強化，剛度和強度恢復，消除了骨折微動。手術恢復了受損椎體的高度，從而減輕壓縮骨折所致的椎體高度減少，椎間關節不穩及椎間也變小所導致椎旁和腰骶部疼痛，同時感覺神經末梢破壞起到了止痛作用[9]。無論是單側還是雙側其目的均是為椎體被骨水泥較好的充填，如病椎較疏松，定位滿意，骨水泥在拉線期即注入，此時骨水泥較稀，容易彌散至整個椎體，單側往往已達治療目的，無需雙側[10]。如果正位片骨水泥未越過中線則就需雙側治療了。椎體骨折患者多為老年人，骨質疏松，病椎的上下方椎體多少伴有輕微骨折，同時單節段手術會使該節段椎體的強度遠大于上下方椎體，術后易造成上下節椎體的再骨折，故采用三節基至多節的治療，特別適合于骨質疏松嚴重的患者[11-12]。本研究認為骨水泥的注入時間最有講究，這與骨折類型、椎體后壁的完整性有密切關系。如椎體骨折較輕，后壁完整，則宜在骨水泥剛進入拉絲期就注入[13-15]。每注入0.5mL術中透視一次，這樣不僅術中骨水泥能均勻充填大部份椎體，同時可大大縮短手術時間，術后效果好。如果椎體后壁不完整，則骨水泥應在拉絲期后推入，這樣可以最大限度防止骨水泥的滲漏[16-18]。筆者不常規使用球囊，但在中度骨折、骨質疏松嚴重或后壁不完整的患者則可使用。因為球囊可適度恢復椎體的高度，同時可使骨折線適當充實，減少骨水泥的滲漏，但球囊的復位功能有限，故于術前復位更合適。本研究結果顯示在203例的病例中，獲得隨訪的165例，單側手術約20例，雙側手術約135例，多節段的10例，觀察組治療后1、4、12周總疼痛緩解評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后1、4、12周夜間休息疼痛緩解評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示皮椎體成形術后緩解疼痛，提高治療效果，減少并發癥，值得臨床上推廣應用。

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