掌側(cè)入路鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折

馬 亮 許永濤 佘遠(yuǎn)舉 魯厚庚 廖全明

湖北省荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北荊州 434020

傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏托或小夾板固定來治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的辦法對(duì)于那些關(guān)節(jié)面不粉碎的患者也有較好的效果。但是對(duì)于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折， 尤其是B型，C型的涉及到關(guān)節(jié)面的骨折， 單純的手法復(fù)位外固定難以恢復(fù)良好的復(fù)位，及時(shí)復(fù)位后也難以維持骨折的穩(wěn)定，容易發(fā)生再移位， 從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面對(duì)位不佳及關(guān)節(jié)面的不平整，繼而引起關(guān)節(jié)功能障礙。目前對(duì)于不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，多傾向于行手術(shù)治療。本科自2011年3月～2014年3月， 對(duì)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折72例，采用掌側(cè)入路，直視下復(fù)位，橈骨遠(yuǎn)端鎖定加壓接骨板固定，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共72例， 年齡18～72歲，平均45歲，男32例， 女40例。排除病理性骨折。按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[1]， B1 型（ 部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴有矢狀面骨塊） 10 例； B2， 3 型（ 部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴掌背側(cè)骨塊）24 例； C1 型（ 完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 橈骨，關(guān)節(jié)骨折簡單，干骺端骨折簡單）19例； C2 型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 橈骨，關(guān)節(jié)骨折簡單，干骺端骨折粉碎）11 例； C3 型（ 完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 橈骨粉碎） 8 例。

1.2 治療方法

采用橈掌側(cè)縱行切口，切開皮膚及淺深筋膜， 沿橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈之間進(jìn)入， 切開部分旋前方肌纖維， 暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折處及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面邊緣，直視下復(fù)位，對(duì)于C型不穩(wěn)定骨折可先用1.5mm克氏針臨時(shí)固定遠(yuǎn)端骨折塊。依據(jù)骨折類型選擇T型或斜T型橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定接骨板固定。骨缺損嚴(yán)重時(shí)植入同種異體骨，先近端打入普通螺釘一枚固定接骨板，C臂透視檢查骨折位置及接骨板位置后打入遠(yuǎn)端及近端鎖定螺釘固定骨折，拔出臨時(shí)固定的克氏針，再次透視檢查骨折位置及螺釘位置，避免螺釘穿入關(guān)節(jié)面及穿破背側(cè)皮質(zhì)過多。各向活動(dòng)腕關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨折穩(wěn)定性。術(shù)后第一天即開始手指屈伸功能鍛煉及腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，對(duì)于骨缺損嚴(yán)重，骨折穩(wěn)定性稍差者輔助石膏托外固定3～4周，拆除石膏托后即行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

測量術(shù)后X線片上掌傾角，尺偏角，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面高度來評(píng)價(jià)骨折的復(fù)位情況。采用Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能[2]。

2 結(jié)果

所有病例均或隨訪，隨訪時(shí)間6 ～ 36月，平均（15.0±2.3）月。無切口感染，無螺釘松動(dòng)，無接骨板斷裂，無骨不連發(fā)生。1例C型骨折關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能差。放射學(xué)評(píng)價(jià)，術(shù)后1年時(shí)骨折掌傾角和尺偏角分別為（ 9.5±2.1）°和（20.9±5.9）°，均未見橈骨短縮， 關(guān)節(jié)面臺(tái)階均小于1mm。關(guān)節(jié)面恢復(fù)優(yōu)良率為93.4%。按照骨折分型分組， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況口及優(yōu)良率見下表，B 型、C 型術(shù)后療效優(yōu)良率經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=1.056，P＞0.05）。

表1 骨折類型及療效分布

病例1 ，男， 61歲， B2型骨折，術(shù)前X線及CT及術(shù)后X線，掌傾角，尺偏角，關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好。

病例2，31歲，男性，C3型骨折，掌傾角，尺偏角，關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，背側(cè)骨塊手法復(fù)位，未作切開。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是我們臨床工作中常見的骨折，尤其多見于中老年患者，但青少年的高能損傷致橈骨遠(yuǎn)端骨折也不少見。橈骨遠(yuǎn)端B型，C型骨折如果沒有良好的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常位置導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整及應(yīng)力中心的改變，導(dǎo)致局部應(yīng)力的增加及關(guān)節(jié)軟骨面的磨損，造成腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，疼痛，關(guān)節(jié)功能受限[3]。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折共識(shí)的治療原則是恢復(fù)橈骨高度、掌傾角和尺偏角。手法復(fù)位可以恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折后的掌傾角和尺偏角，但對(duì)于塌陷的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)面和干骺端的移位的小骨塊常無法復(fù)位[4]。而且石膏托外固定時(shí)間較長，一般需要6周，患者較痛苦且不利于早期功能鍛煉。因此美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南》中建議對(duì)難以閉合復(fù)位的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折行手術(shù)治療。不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折的特征包括以下幾方面：骨折塊向背側(cè)成角＞20°、背側(cè)粉碎＞50%，有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折、關(guān)節(jié)面不平＞2mm、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面短縮＞10mm、伴有尺骨遠(yuǎn)端骨折及骨質(zhì)疏松等[5]。所以對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)要求盡量恢復(fù)正常的掌傾角和尺偏角，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的高度，從而最大程度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能， 減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺骨撞擊綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本組病例掌傾角，尺偏角恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面及橈骨遠(yuǎn)端高度恢復(fù)良好。

按照腕關(guān)節(jié)三柱理論分為橈側(cè)柱（外側(cè)柱），中間柱與尺側(cè)柱（內(nèi)側(cè)柱）。依據(jù)損傷機(jī)制不同，造成不同解剖部位的損傷。垂直方向上的應(yīng)力常造成中間柱的塌陷，伴隨旋轉(zhuǎn)或剪切應(yīng)力可造成外側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱的損傷。復(fù)位骨折后防止T形或斜T形接骨板可穩(wěn)定中間柱及外側(cè)柱，對(duì)于較小的橈骨莖突骨折塊，無法用螺釘固定時(shí)可以經(jīng)皮打入克氏針固定[7]。對(duì)于內(nèi)側(cè)柱的損傷，由于三角纖維軟骨附著在尺骨莖突基底，如果骨折線累計(jì)尺骨莖突基底部，會(huì)引起下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)或纖維軟骨翻轉(zhuǎn)，這時(shí)需要對(duì)尺骨莖突加以固定[8]。如果橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面高度未恢復(fù)， 使腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力力線發(fā)生改變，并造成內(nèi)側(cè)柱的三角纖維軟骨復(fù)合體的慢性損傷，穿孔以及及三角骨和月骨的缺血性壞死。所以對(duì)于B型，C 型關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折應(yīng)切開復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[9]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路有掌側(cè)，背側(cè)及外側(cè)。以往大多依據(jù)橈骨遠(yuǎn)端移位的方向來選擇相應(yīng)的手術(shù)入路。背側(cè)軟組織較少，鋼板缺乏良好的軟組織覆蓋，直接與肌腱接觸，而且需切開伸肌支持帶，損傷對(duì)肌腱刺激較大，而且背側(cè)骨質(zhì)相對(duì)不規(guī)則，鋼板有時(shí)難以與骨質(zhì)完全貼附，若強(qiáng)行固定，會(huì)導(dǎo)致骨折塊的移位。即使采用解剖型鋼板并配合帶有平滑螺帽的螺釘也常引起背伸肌腱磨損及斷裂尤其是拇長伸肌腱常受累，引起功能障礙，而且背側(cè)入路有時(shí)會(huì)損傷橈神經(jīng)淺支或橈動(dòng)脈的分支[10]。所以目前對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用掌側(cè)入路。掌側(cè)軟組織較為豐富，骨質(zhì)相對(duì)平坦，接骨板較好放置。而且我們可以通過接骨板的位置來擠壓復(fù)位一些小的掌側(cè)骨塊，提供強(qiáng)有力的支撐。之前的研究也表明掌側(cè)入路組的功能評(píng)分優(yōu)于背側(cè)入路組[11]。掌側(cè)入路的不利因素有正中神經(jīng)牽拉傷，血管損傷，旋前方肌的損傷等，不利于復(fù)位背側(cè)移位的骨塊等。通過術(shù)中小心解剖，避免暴力牽拉，多可以避免神經(jīng)血管損傷。目前有學(xué)者報(bào)道保留旋前方肌的手術(shù)方法[12]。本組病例均采用掌側(cè)切口，配合手法整復(fù)背側(cè)骨塊，復(fù)位后掌側(cè)接骨板固定，對(duì)于復(fù)位后穩(wěn)定性稍差的患者輔助石膏托固定3～4周，取得良好療效。

T形LCP鋼板符合橈骨的解剖形狀， 根據(jù)骨折類型選用橫T及斜T形LCP基本不需額外塑形。如果骨折靠近關(guān)節(jié)面及外側(cè)可以選用斜T形接骨板，更貼進(jìn)關(guān)節(jié)面放置，從而有效的固定外側(cè)骨塊。遠(yuǎn)端鎖定螺釘直接打在關(guān)節(jié)面下，釘尾與鋼板鎖死，能牢靠的位置復(fù)位后遠(yuǎn)端骨折的位置，對(duì)于塌陷的關(guān)節(jié)面還有支撐的作用[13]。鎖定加壓接骨板與骨皮質(zhì)間有一定的縫隙，減少了對(duì)骨折處血供的破壞，為骨折的愈合創(chuàng)造了良好的條件。當(dāng)然T 形（ 斜T 形） LCP 鋼板也存在著屈肌肌腱斷裂，屈肌激惹，螺釘打入關(guān)節(jié)內(nèi)等并發(fā)癥，但這可以通過保護(hù)好旋前方肌及合理的放置接骨板位置來解決。本組病例無一例發(fā)生屈肌腱激惹及螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。在手術(shù)技巧方面，我們的經(jīng)驗(yàn)是暴露骨折后牽引撬撥復(fù)位骨折后放置接骨板。由助手位置骨折位置，先打入近端普通螺釘一枚，再配合接骨板的遠(yuǎn)端預(yù)彎弧度復(fù)位掌傾角，觀察側(cè)方骨折線位置復(fù)位尺偏角及橈骨長度。C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位位置及接骨板位置，必要時(shí)可以加以調(diào)整。位置良好后置入遠(yuǎn)端鎖定及近端鎖釘，維持骨折位置。T形LCP鋼板的缺點(diǎn)是遠(yuǎn)端鎖定位置不可調(diào)整。若過于貼近關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端螺釘有進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等風(fēng)險(xiǎn)。目前還有橈骨遠(yuǎn)端萬向鎖定接骨板，它的設(shè)計(jì)特點(diǎn)為鋼板遠(yuǎn)端鎖釘方向可以在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，避免因?yàn)殇摪逦恢貌涣级斐涉i釘位置不佳。而且可以為手術(shù)者提供更多更靈活的置釘范圍，可有效的避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)及可靠的固定骨折位置[14]。但它的每個(gè)鎖定釘孔在鎖死后就不能再次使用。其它的應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定系統(tǒng)還包括，背側(cè)π形鎖定鋼板，TriMed 系統(tǒng)，橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘，腕關(guān)節(jié)置換等[15-16]。背側(cè)π 形鎖定鋼板同樣存在肌腱激惹等問題，TriMed 系統(tǒng)存在克氏針?biāo)蓜?dòng)移位問題。橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘，腕關(guān)節(jié)置換用于橈骨遠(yuǎn)端骨折有報(bào)道但不多，臨床效果還需進(jìn)一步研究。

總之對(duì)于涉及到關(guān)節(jié)面，移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折選用掌側(cè)入路，對(duì)軟組織騷擾較少，直視下復(fù)位骨折，T形LCP固定，能取得滿意的復(fù)位效果，可以允許早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)的僵硬及肌肉的萎縮，有效的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。

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