左側成人腎母細胞瘤合并下腔靜脈癌栓1例報道并文獻回顧

周 浩 楊 波

1.福建中醫藥大學附屬人民醫院 福建省人民醫院泌尿外科，福建福州 350025；2.北京大學人民醫院泌尿外科，北京100044

左側成人腎母細胞瘤（AWT）合并下腔靜脈癌栓極為罕見，國內未見報道，僅少量報道右側成人腎母細胞瘤合并下腔靜脈癌栓[1-3]。檢索PubMed，僅見2例，分別報道于1982年[4]與1995年[5]，但自發表以來診療已有諸多進展。故本例為中國首例，全世界第3例。

1 臨床資料

男，24歲，主訴“左腰部酸痛痛10d”；無發熱、血尿，無消瘦；就診于當地醫院，行彩超檢查，考慮“左腎占位”。既往史：9歲時因“外傷”行“脾切除術”。查體：血壓：145/66mm Hg，周身未及腫大的淺表淋巴結，專科查體未見陽性體征，BMI 28.4kg/m2。輔助檢查：CT（見圖 1），NMRI（見圖 2）。ECT：GFR：左腎 31.29mL/min，右腎 56.10mL/min，總腎87.39mL/min。術前診斷：1.左腎占位性質待查；2.淋巴結轉移癌？

先行超選擇性腫瘤供血動脈、左腎動脈栓塞術，見圖3，（1）穿刺右股動脈成功后，行腹主動脈、左腎動脈、左側腎上腺動脈及左側第10～12肋間動脈選擇性插管、造影；（2）行腫瘤供血動脈超選擇性插管，以明膠海綿顆粒（350～560μm）、明膠海綿條及彈簧圈栓塞諸支腫瘤供血動脈及左腎動脈主干。

圖1 CT：左腎上極占位，左腎靜脈瘤栓。（圖a為橫斷面平掃，圖b為橫斷面增強，圖c為冠狀面增強）

圖2 NMRI：左腎上極實性占位（考慮腎癌侵犯腎竇，左腎靜脈瘤栓）

圖3 DSA，左圖示：左側腎上腺區可見團塊狀腫瘤染色，血供主要來自左側腎上腺動脈，部分血供來自左腎動脈上極分支；右圖示：栓塞后腫瘤供血動脈血流中斷，原腫瘤染色基本消失

圖4 病理（HE染色，×100倍）見未分化胚芽、間胚葉性間質及上皮成分，腫瘤細胞小至中等大小，核圓形、卵圓形，深染，核分裂像易見，呈巢片狀分布，彌漫浸潤性生長，伴大片壞死

行左腎根治切除術：（1）取肋弓下人字形切口。（2）見腹膜后巨大占位，約15cm×10cm，位于左腎上極，沿腫瘤表面游離，與胰腺粘連嚴重。（3）安置“腹部懸吊拉鉤”，充分暴露；將胰腺和結腸脾曲與腫瘤分離。（4）向下自外向內游離腎臟下緣，切斷輸尿管，在內側游離腎門血管，見增粗飽滿的腎靜脈，寬約2cm；游離并結扎腎及腫瘤動脈。（5）肝下游離下腔靜脈，左、右腎靜脈；肝素化；分別于下腔靜脈左腎靜脈匯入處的近心段、遠心段阻斷下腔靜脈及右腎靜脈，于瘤栓表面切開下腔靜脈，將瘤栓完整取出。（6）探查左腎靜脈遠端無瘤栓，結扎并切斷左腎靜脈；縫合腔靜脈切口，恢復血流，阻斷時間10min。（7）腎臟腫瘤巨大，內后側粘連嚴重，分別予以分離結扎，此時出血較多，給予快速輸血。將腫瘤及左側腎臟完整取出。

病理（見圖4）：腫瘤直徑10cm，侵及腎盂、腎被膜及腎門處脂肪組織，腎門處血管內可見瘤栓，輸尿管斷端未見腫瘤累及；腎門處淋巴結未見腫瘤性病變轉移（0/4）。（腔靜脈瘤栓）送檢腫瘤組織以未分化胚芽成分為主。免疫組化染色結果：CK（局灶 +），EMA（-），Vimentin（+），NSE（+），GFAP（+），S-100（局灶 +），Desmin（-），CD99（+），CgA（-），Syn（-），CD56（+），CD34（-），WT1（+），Ki-67（部分區域70%+）。術后切口I/甲愈合，建議出院后放、化療。患者術后隨訪至今（3個月）無異常。

3 討論

腎母細胞瘤即Wilms' tumor，又稱腎胚胎性瘤（nephroblastoma），平均診斷年齡約3歲，占兒童實體性腫瘤80%。在歐及美，成人腎母細胞瘤（adult Wilms' tumor，AWT）年發病率＜ 2/10 萬[6-7]，無性別差異，發生于左或右腎無差別[8]。國內至今缺乏研究數據。

3.1 診斷

3.1.1 癥狀 多為腹痛、季肋部腫塊、血尿。全身表現有發熱、貧血及消瘦等，偶伴發高血壓。腫瘤可產生EPO，測定EPO升高，但紅細胞增多癥少見[9-11]。轉移部位最常見肺、肝、腦、骨，偶見眼脈絡膜轉移[12]。少見合并皮膚干燥癥等[13]。

3.1.2 影像學檢查 DSA腎動脈造影：多特征性表現為：纖細彎曲的腫瘤供養血管，在腫瘤內呈波浪狀或“藤蔓狀”[14]。CT和NMRI可發現腫瘤，并確定其與周圍組織關系及有無轉移，但均無特異征象。排泄性尿路造影：可見腎臟增大，腎盞盂、腎拉伸、變形，部分完全不顯影。99Tcm-DMSA腎閃爍掃描等檢查有助于進一步確診。FDG PET-CT：可發現腫瘤的復發或轉移灶[15]。

3.1.3 病理 AWT起源于后腎胚基，可分化成腎的各種成分。瘤體包覆的假包膜薄而脆，切面質地均勻，多呈灰白色、魚肉樣或伴出血、壞死等。鏡下可見上皮組織和間葉組織均未分化，上皮組織可分化為不規則的腺樣或形似腎小球的結構。間葉組織可分化為肌肉、骨骼、血管及結締組織等。免疫組化：Rubin等[16]發現在典型的AWT中CK均表達陽性，部分病例CD99表達弱陽性。本例CK（局灶+），CD99（+），與之相符。AWT尚無特異性腫瘤標記物。

3.1.4 診斷標準[17]（1）原發腎臟腫瘤；（2）具有原始母細胞樣形圓或梭形細胞成分；（3）不成熟或胚胎樣腎小管或腎小球樣結構形成；（4）無腎癌組織；（5）組織學圖像明確；（6）＞15歲。

3.1.5 分型及分期[18-19]參照兒童腎母細胞瘤：分型（按病理學）：（1）預后好的組織結構；（2）預后差的組織結構。分期Ⅰ期：腫瘤局限于腎內，可完整切除，未侵透腎包膜，無腎竇血管侵及；Ⅱ期：腫瘤超出腎臟，仍可完整切除，無淋巴結轉移，且至少包含下列之一：侵透腎包膜，侵及腎竇血管，穿刺活檢史，術中腫瘤局限性破裂；Ⅲ期：術后殘存（包括無法切除的腫瘤，切緣陽性，腫瘤破裂污染腹膜，局部淋巴結轉移，血管瘤栓）；Ⅳ期：血行轉移（至肺、肝、骨、腦）或腹部之外的淋巴結轉移；Ⅴ期：雙側腫瘤。AWT很難在術前得以診斷；多為術后或活檢后病理診斷。

3.2 治療

目前尚無AWT治療指南，當前大多數學者推薦采用國際兒科腫瘤學會（international society of paediatric oncology，SIOP）為兒童腎母細胞瘤制定的方案，即聯合手術、放療、化療的綜合治療[20]。

3.2.1 外科治療 依據坎貝爾—沃爾什泌尿外科學[21]，本例采用經腹切腎；有報道經腰手術，部分可能與術前未能鑒別AWT有關。腎部分切除術（NSS）尚有爭議；多為雙側腫瘤，及合并腎功能不全時采用；單側腫瘤且腎功能正常時，對于腫瘤較小，中低危險，且對術前化療敏感的患者可采用NSS[22]。

3.2.2 合并腔靜脈癌栓的處理 左或右側腎腫瘤合并腔靜脈瘤栓有不同的解剖特點。由于右腎靜脈較短，一旦發生瘤栓往往更易侵及下腔靜脈，并向上發展，膈上型、肝內型及肝下型瘤栓均更易發生在右側；左側腎靜脈接受包括腎上腺靜脈、生殖靜脈等在內的多支靜脈的回流，形成下腔靜脈瘤栓后易建立多支的側支循環，可以使術中完全阻斷靜脈較為安全，但是這種側支循環長期建立，可使腎周圍的血管充盈曲張，術中易出現創面廣泛滲血[23]。

3.2.3 放療 敏感且不良反應輕微，一般認為各期患者均應接受；通常采用NWTS推薦的總量45Gy和1.8Gy8/d方案[24]。放射治療主要針對瘤床。Ⅲ、Ⅳ期患者推薦預防性照射肺野，劑量為10～20Gy。

3.2.4 化療 所有AWT患者均需化療，并參考兒童的化療方案。NWTS和SIOP的研究都確認放線菌素D（更生霉素）、長春新堿、阿霉素為化療一線用藥。對于高危或對以上藥物反應差的可選用足葉乙苷、卡鉑、環磷酰胺及異環磷酰胺。化療方案與分期相關[25]：I期：長春新堿加更生霉素，療程6個月；Ⅱ期：長春新堿、更生霉素加、阿霉素，療程15個月；Ⅲ期：Ⅱ期療法加瘤床放療；Ⅳ期及Ⅴ期：化、放療效果不佳。復發患者使用順鉑加足葉乙甙治療可能獲得長期緩解[26]。化療藥物反應與腫瘤成分有關：該腫瘤中胚芽成分對化療反應相對敏感，容易導致腫瘤壞死；如出現分化成熟的小管樣結構和骨骼肌細胞可以出現不同程度的耐藥，間變細胞對化療同樣不太敏感。

3.2.5 生物及分子靶向治療 至今報道以個案為主，尚無規模性研究報告。Stat3、HIF、1alpha、VEGF抑制物可作為靶向治療的研究方向[27]。

3.2.6 綜合治療方案依據分期不同而定[28]I期：腎根治性切除加化療。Ⅱ期：患腎及局部浸潤灶根治性切除、化療聯合放療。Ⅲ期：患腎及腹部浸潤灶盡可能姑息性切除、化療聯合放療。Ⅳ期及V期：視患者和腫瘤情況決定是否手術，并予化療、放療。

3.3 預后

AWT是惡性度較高的腫瘤，總生存率僅為18%～27%[29]。病理類型、腫瘤分期、手術史及放療史均是影響預后的重要危險因素[30-31]。Mehta等[32]認為AWT采用規范手術、放療、化療的聯合療法，治愈率50%。NWTS報道AWT療效（3年生存率）已上升至67%[33]。

綜上所述，提高AWT療效的關鍵是早期診斷、早期及規范化治療。

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