內鏡超聲檢查術引導下介入診治老年上消化道及消化壁外占位病變的臨床價值

江向武 (暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510630)

內鏡超聲檢查術(EUS)引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)是近年來EUS臨床應用的重大進展;隨著治療內鏡技術的發展及線陣超聲掃描探頭的應用，大鉗道線陣超聲內鏡的不斷完善、改進，使越來越多的EUS引導下介入治療(EUS-FNI)得以實現，其微創、經濟、并發癥少的獨特優勢，使它在消化系統疾病的診治中發揮出越來越重要的作用〔1〕，目前在臨床上運用較成熟的EUS介入技術有EUS-FNA、EUS、引導下腹腔神經節阻滯(EUS-CPN)，放射粒子置入和EUS引導下胰腺囊腫引流技術等;本文探討EUS-FNI診療在老年上消化道及消化壁外占位病變中的診療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選擇2009年1月至2011年1月經胃鏡檢查發現并收治入院的≥60歲老年上消化道及消化壁外占位病灶患者30例，男16例，女14例;年齡60～78〔平均(68.57±8.24)〕歲;病程為數月至數年;臨床癥狀主要有胸骨后不適、進食不暢感、上腹不適、噯氣反酸等。所有患者排除嚴重心、肝、腎功能障礙、凝血功能障礙、糖尿病、精神類疾病以及不配合研究者。術前行血常規、凝血試驗、心電圖等檢查。術前簽署ESD的知情和手術同意書，告知治療可能存在的風險和益處。

1.2 儀器及設備 Olympus GIF-260(240)型電子胃鏡、Pentax EPM-3500內鏡主機，日立公司EUB-5500彩色超聲儀，Pentax EG-3830UT線陣內鏡超聲儀，COOK公司EUSN-22-GA、19-G-T內鏡超聲穿刺針、急救用品及藥品，天津亞菲爾注射針(硬化針)，KD-620LRHook刀、頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀(OLYMPUS KD-610L IT刀)、KD-630L FLEX刀、FD-410LR熱活檢鉗、HX-610-135止血夾及OLYMPUS HX-110QR鈦夾推送器、POWER-420BM高頻手術器、透明帽、醫用膠布等。

1.3 操作方法

1.3.1 EUS引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)患者術前準備同無痛內鏡檢查，內鏡超聲清楚顯示病灶后，避開血管等重要結構，設計探頭與病灶最近距離確定穿刺路徑，連接10 ml負壓注射器，保持恒定的負壓，穿刺時始終在超聲引導下觀察針尖進入病變區域，拔出針內芯，穿刺針在病灶中反復穿刺6～8次后，關閉負壓開關后退針，獲取的組織條以10%甲醛固定、脫水、石蠟包埋、切片后HE染色，行組織病理學檢查，必要時行免疫組化，組織液涂片3～5張后以95%酒精噴灑固定，并行HE染色后作細胞學檢查，必要時變換穿刺角度重復穿刺。穿刺后禁食24 h，常規補液，靜脈使用抗生素、抑酸劑，并密切觀察腹部體征、血壓、脈搏。

1.3.2 EUS引導下腹腔神經節阻滯術(EUS-CPN)術前準備同EUS-FNA，超聲探頭置于賁門探測到主動脈及腹腔動脈分支處，用多普勒顯示血流確定為血管聲像圖后，經內鏡活檢孔插入22G注射針，超聲引導下，將穿刺針經賁門后壁穿刺至腹腔干起始部，回抽無血后，注入5 ml 0.75%布比卡因及15 ml無水酒精(其中1例注射酒精5 ml)，見局部呈低回聲，隨后呈云霧狀高回聲，注射畢，觀察局部無出血后結束治療，術后處理同EUS-FNA。各例患者術前術后采用疼痛視覺模擬評分(VAS):由患者口述，醫師記錄，測定疼痛強度，無痛時的VAS值為0，最劇烈疼痛時為10。VAS值1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.3.3 內鏡黏膜下剝離術(ESD)〔2〕常規術前準備，并對病變組織進行超聲掃查，觀察病變部位、大小、形態、內部情況，確定病變起源。先用氬氣刀在病變周圍2～3 mm處標記，后用0.1%腎上腺素1ml加美蘭2 ml加生理鹽水100 ml混合液注射至黏膜下層以充分抬高黏膜并分隔黏膜和肌層，再利用IT刀環繞標記點進行黏膜切開，外圍切開便可進行黏膜下剝離，黏膜層和黏膜下層之間有較多血管，手術時需動作細密，及時電凝止血。切除病灶后對于創面可見的小血管應用氬氣刀凝固治療，必要時應用金屬夾縫合創面。病灶剝離完畢后仔細檢查標本，所有病變周邊的標記均應在切除的標本內，隨后把黏膜鋪平并釘在平板上用甲醛固定送病理檢查。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 EUS-FNA診斷準確率 本組30例老年上消化道及消化壁外占位病灶患者胃鏡總體診斷準確率為14例(46.67%)，EUS-FNA診斷中15例食管實性占位病變中有2例未獲得滿意的組織及細胞，13例得到充足的組織及細胞并獲診斷成功，穿刺成功率和診斷準確率均達86.7%，其中9例為食管平滑肌瘤，1例為食管炎性假瘤，1例為食管間質瘤，1例食管脂肪瘤，1食管息肉;另外有6例胃間質瘤，2例胃息肉，2例賁門平滑肌瘤。5例消化壁外占位病灶占位病變中均明確診斷，其中假性囊腫3例，囊腺瘤2例，病變直徑2.2～9.0 cm。1例腹腔淋巴結穿刺取材成功，診斷為腹腔轉移性腺癌，1例縱隔占位診斷為胸腔惡性間皮瘤;1例膽囊占位診斷為膽囊腺癌，EUS-FNA診斷總體準確率與胃鏡比較差異有統計學意義(χ2=8.246，P＜0.05)。除穿刺時部分患者感上腹不適外，無疼痛、出血、消化道穿孔和感染等并發癥發生。

2.2 治療效果 3例癌性疼痛患者采用EUS-CPN后當日患者疼痛明顯減輕，疼痛VAS為5～6分，平均疼痛評分(8.2±1.7)分，痛緩解起效時間平均為(5.0±1.2)h，疼痛緩解持續時間(32.5±9.5)d，其中1例患者出現輕度腹瀉癥狀，未作特殊處理后2 d內癥狀完全緩解，無腹腔內出血、感染、穿孔、神經損傷等并發癥發生。2例囊腺瘤患者采用保守觀察。25例上消化道占位病變患者采用內鏡黏膜下剝離術治療，手術平均時間(38.5±12.3)min;22例患者均一次性切除，1例胃間質瘤患者術中出現大出血轉外科手術治療，2例食管平滑肌瘤術中剝離困難轉外科治療。所有ESD剝離病變包膜完整，基底和切緣處未見病變累及。

3 討論

超聲內鏡是將超聲探頭安置在內鏡前端，通過內鏡直接觀察患者體腔內形態，同時進行實時超聲掃描，以獲得消化道管壁層次結構及壁外鄰近臟器的超聲圖像。超聲內鏡對食管、胃及十二指腸內隆起性病變的判斷和鑒別有著決定性的意義，通過檢查可判斷患者是何種病變。結合其聲像學特征可診斷間質瘤、脂肪瘤、壁內囊腫及十二指腸Brunner腺增生，還有助于鑒別迷走胰腺、息肉與早癌;并可識別靜脈瘤，以避免盲目活檢導致大出血。超聲內鏡對食管癌、胃癌的術前TN分期明顯優于CT及其他檢查，有利于醫生在術前判斷腫瘤的可切除性及合理手術方案的制定;對食管癌放療和胃惡性淋巴瘤的分期與化療療效觀察均有極高的準確性〔3〕。此外，對良惡性潰瘍、胃黏膜肥厚性疾病的鑒別與判斷也頗有價值。超聲內鏡極大地改善了胰腺的超聲圖像，提高了胰腺疾病的診斷水平。超聲內鏡被公認是目前診斷小胰癌(＜2 cm)最敏感的方法〔4〕，對胰腺癌分期及可切除性判斷也不亞于CT;更是探查、尋找和定位微小胰腺內分泌腫瘤的最佳選擇。此外，超聲內鏡還可用于十二指腸乳頭癌的定位、分期;對遠端膽總管阻塞，超聲內鏡有助于手術和內鏡介入治療方式的選擇。由于內鏡超聲探頭距離病變近，能清晰顯示病變及其與周圍組織器官的關系，穿刺距離短，活檢穿刺成功率高，安全性高。相關研究報道EUS-FNA對于胰腺、縱隔、淋巴結及消化壁外占位病變有較高的診斷準確率，約78% ～94%，診斷靈敏度和特異度分別為76% ～91%，84% ～100%〔5〕。本研究中僅6/10例取材成功，提示EUS-FNA對于胃腸道間質瘤取材成功率不高，可能與其組織特性有關。結合國內外的研究經驗，我們認為EUS-FNA對于胰腺、縱隔、腹腔淋巴結等消化壁外腺體占位病變有較高的診斷準確率;而對于胃腸道間質瘤診斷準確率有待提高。EUS-FNA的診斷準確率受諸多因素的影響，如何提高其診斷準確率是目前EUS研究重點之一，文獻報道〔6〕病理專家現場進行細胞標本快速染色和檢查，可明顯提高取材成功率，減少盲目穿刺次數，減少并發癥，我們的經驗是采用適當的負壓并配合穿刺針在病變中來回穿刺多次并適當變換穿刺角度可獲取較理想的活檢組織，提高診斷準確率。

晚期癌病引起的劇烈疼痛是臨床上非常棘手的問題，與傳統的經皮CT或X光引導下阻滯治療比較，內鏡超聲能清楚顯示腹主動脈及腹腔干，對腹腔神經節進行準確定位，并實時監控進針路徑，因此EUS引導的細針能準確穿刺該神經叢，發生截癱、血管損傷等并發癥更少，療效增強〔7，8〕。本研究中3例癌病患者行EUS-CPN治療后全部疼痛明顯緩解，且維持時間較長，無任何嚴重并發癥發生。但緩解持續時間及緩解程度有差異，分析認為與下列因素有關:①3例患者均為晚期癌病患者，治療前疼痛時間較長，而CPN治療時機的選擇對療效影響較大，我們認為:為提高患者生存質量，減少鎮痛藥物副作用及成癮性應盡早行EUS-CPN，能有效地控制早期癌痛，輔助化療則可在疾病晚期阻滯作用減弱時有效地維持鎮痛效果〔9，10〕。ESD是指在內鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶(包括胃腸道早期腫瘤)與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的。ESD由內鏡下黏膜切除術發展而來的新技術，技術成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。內鏡黏膜下剝離術主要適用于胃腸道早期癌或癌前病變，局限于黏膜層或只有淺層黏膜下侵犯，同時無局部淋巴結及遠處轉移者。臨床上，ESD常應用于以下消化道病變的治療:①消化道息肉及各種癌前病變，尤其是直徑大于2 cm的病灶，推薦ESD治療，可以一次完整切除病變。②消化道早期癌，結合色素放大內鏡、超聲內鏡檢查，確定早期癌的浸潤范圍和深度，對局限于黏膜層和沒有淋巴結轉移的黏膜下層早期癌，ESD治療可以達到外科手術同樣的根治效果〔11〕。③黏膜下腫瘤，如平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤等，超聲內鏡檢查確定來源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，通過ESD治療可以完整剝離病變。在日本，目前幾乎一半以上的早期胃癌、大腸癌都是通過ESD來完成治療的。ESD與黏膜切除術具有同樣的目的及類似的做法，但其優點為:能完整切除大于2cm的較大病灶，并且具有較低的復發率〔12〕。消化道早期癌的治療以往以外科手術為主，但創傷大，患者恢復慢，而且切除病變器官后，往往會引起不同程度的功能障礙。ESD可以一次性完整切除較大病灶，避免腫瘤殘留與復發，與傳統的胃大部切除術或胃腸道早癌根治術相比，ESD損傷小，費用低，術后恢復快。與其他內鏡下治療一樣，ESD也有一定的危險性。主要并發癥為出血、穿孔，發生率約5% ～8%。對于術中出血，可在內鏡下電凝或使用鈦夾等方法控制，術前、術后應用止血藥可有效預防術中及術后出血的發生;ESD并發的穿孔通常較小，一般在術中即可發現，可予鈦夾縫合、術后胃腸減壓、禁食、防治感染等綜合方法治愈。僅少數患者需外科治療。即便如此，ESD仍是一種簡便、有效、創傷性小，且療效與外科手術相當的治療胃腸道病變的方法。行ESD的患者，術后應禁食1～2 d，1 w內以流質易消化飲食為主，使用抑酸藥物、黏膜保護劑，并防治感染。術后2 d內應注意有無腹脹、腹痛、嘔血、黑便等情況，注意有無出血、穿孔等并發癥的發生。術后2個月內應擇期復查胃腸鏡，了解創面愈合情況及有無病灶的殘留。

綜上所述，內鏡超聲引導下介入診治治療對老年上消化道及消化壁外占位病灶的診斷和治療均有較大的應用價值，有其它診療手段所不具備的優勢，是一種安全、有效的診療方法，值得臨床進一步推廣應用。

1 Lira YJ，Son HJ，Lee JS，et al.Clinical course of subepithelial lesions detected on upper gastrointestinal endoscopy〔J〕.World J Gastroenterol，2010;16(4):439-44.

2 王 瓊，孫曉濱，史 維，等.胃腸道間葉性腫瘤121例內鏡超聲診斷分析〔J〕.實用醫院臨床雜志，2011;8(3):104-5.

3 史 維，孫曉濱，趙 聰，等.小探頭內鏡超聲診斷上消化道隆起病變643例分析〔J〕.胃腸病學和肝病學雜志，2008;17(9):723-6.

4 Goto O，Fujishiro M，Oda I，et al.A multicenter survey of the management after gastric endoscopic submucosal dissection related to postoperative bleeding〔J〕.Dig Dis Sci，2012;57(2):435-9.

5 何池義，韓 真，李芳芳，等.內鏡超聲診斷上消化道黏膜下低回聲病變的價值及病理性質探討〔J〕.皖南醫學院學報，2010;29(2):96-8.

6 Lachter J，Bishara N，Rahimi E，et al.EUS clarifies the natural histology and ideal management of GISTs〔J〕.Hepatogastroenterology，2008;55(86-87):1653-6.

7 鐘蕓詩，姚禮慶，周平紅，等.內鏡黏膜下剝離術治療結直腸扁平癌前期病變和黏膜內癌的臨床價值〔J〕.第三軍醫大學學報，2009;31(16):1539-41.

8 陸秋云，戈之錚.經內鏡黏膜下剝離術在早期胃腸道腫瘤中的應用〔J〕.國際消化病雜志，2009;29(2):133-5.

9 Zhang S，Chao GQ，Li M，et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric submucosal tumors originating from the muscularis propria layer〔J〕.Dig Dis Sci，2013;58(6):1710-6.

10 周平紅，姚禮慶，徐美東，等.消化道黏膜下腫瘤的內鏡黏膜下挖除術治療〔J〕.中國醫療器械信息，2008;14(10):3-5.

11 Sakamoto H，Kitano M，Kudo M.Diagnosis of subepithelial tumors in the upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography〔J〕.World J Radiol，2010;2(8):289-97.

12 Chu YY，Lien JM，Tsai MH，et al.Modified endoscopic submucosal dissection with enucleation for treatment of gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer〔J〕.BMC Gastroenterol，2012;12:124.