淚道浚通術聯合硅膠管植入治療老年淚道阻塞性疾病的療效

周華麗 (海南省第二人民醫院眼科，海南 五指山 572200)

淚道阻塞性疾病(LDOD)是眼科多發病和常見病之一〔1〕，國外有文獻〔2〕報道，LDOD患者占門診病人的3%，為各種原因所致形成淚道阻塞，表現為長期流膿或淚溢，女性尤為多發人群。本研究擬觀察淚道浚通聯合硅膠義管植入在老年LDOD中的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 我院眼科住院部或門診部從2013年3月至2014年3月的老年LDOD患者40例(眼45只)，其中38例女性(眼42只)，2例男性(眼3只)，平均(66.4±5.1)歲，患眼左31只，右14只，病程平均(3.1±1.8)年，淚小管阻塞6例、淚總管阻塞11例、鼻淚管阻塞20例、多段阻塞3例、鼻腔淚囊吻合術后阻塞2例。入組標準:根據患者的癥狀、體征明確診斷為老年LDOD患者;無合并有其他眼部器質性疾病者;無其他明確手術禁忌證者。排除標準:伴有嚴重鼻腔疾病者;伴有眼部其他器質性疾病者;伴有全身嚴重心肺疾病者。

1.2研究方法 所用器材包括WZC-Ⅲ型淚道高頻治療儀，外徑1.2 mm、內徑為0.7 mm及長度為14 cm的醫用硅膠管，窺鼻鏡、沖洗淚道的針頭、針灸針、硬膜外麻醉導管、淚小點擴張器以及5/0帶針黑絲線等。

1.2.1麻醉 鼻淚管內行浸潤麻醉:進針于同側的內眥韌帶上方，刺入鼻淚管的上口(依鼻淚管探通方向)，進針同時在鼻淚管下口注入1～1.5 ml的1%利多卡因。鼻淚管的下口麻醉:在下鼻道鼻淚管的開口處放置1%的地卡因麻黃素棉簽2次麻醉，在下鼻道里保留第二次麻醉的棉簽直至術畢，旨在避免損傷鼻腔和麻醉約束鼻淚管下口。淚小點麻醉:1%丁卡因液滴上下淚小點處表面麻醉。

1.2.2淚道浚通 使用淚小點擴張器對淚小點進行擴張，淚道探針盡量選用大直徑高頻的，從上淚小點旋轉式進針，至淚總管如果遇阻塞，則將高頻淚道探針與探針治療極連接，通過點灼阻塞處后，探針刺入淚囊，使鼻淚管疏通:向下捻動進入鼻淚管的探針直至鼻淚管下口，如果下鼻道的棉簽出現活動現象，則進針停止;如果存在嚴重的鼻淚管阻塞，在探通過程中，多次捻動探針，探針仍然無法通過時，需對阻塞點進行點燒，探針通過后，恢復捻動式的進針法。淚道探通后，在退針的同時進行電灼，旋轉式出針(必要時可反復操作)，當探針運動不再受阻力時，將探針拔出，注入0.5%慶大霉素地塞米松液于淚囊腔進行充分清洗，阻力小、無反流，顯示浚通成功。

1.2.3淚道硅膠管植入術 將針灸針插入兩根約15 cm長的硬膜外腰麻導管(帶盲端)，從上下淚下點分別進入淚小管，從淚總管行至淚囊，再入鼻淚管內，在進腰麻管的同時退針灸針，當腰麻管入鼻腔后，采用窺鼻鏡，將兩根腰麻管從鼻腔中導出，在下淚點腰麻管的盲端處套入硅膠管的一端，用5/0帶黑絲線穿針縫合固定，將該腰麻管的另一端朝上牽拉，直至將硅膠管從下淚點處引出，剪斷縫合處硅膠管，且在經上淚點腰麻管的上端套入此端硅膠管，同樣也用5/0帶黑絲線穿針縫合固定，再將經上淚點的腰麻管往下牽拉，使硅膠管從鼻腔引出，剪斷縫合處，使兩硅膠管在鼻前庭斷端，調節內眥處的硅膠管(將上下淚小點貫穿)無張力。從上淚點的硅膠管外壁處，采用沖洗針沖洗使淚道通暢，在術眼處涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，敷料包眼，手術結束。

1.2.4術后處理 全身用藥:靜脈點滴3 d廣譜抗生素。局部用藥:妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，共3 w;手術側鼻腔行鹽酸萘甲唑啉滴鼻劑滴鼻，4次/d，1 w內;地塞米松加慶大霉素沖洗淚道，1次/d，3 d，對于通暢無分泌患者1次/月，通暢但有分泌物患者1次/d、沖洗至無分泌物后改為1次/月。拔管:術后3～6個月，若淚道沖洗通暢不再有分泌物反流則可以拔管，若行二次手術和有分泌物反流則需適當將留管的時間延長1個月，在拔管后再使用地塞米松加慶大霉素沖洗淚道。術后進行1年隨訪，觀察療效和并發癥。療效的評價標準如下:治愈為淚道阻塞現象完全消失，沖洗淚道通暢;好轉為淚道阻塞現象有改善，沖洗淚道有些許反流;無效為淚道阻塞現象無變化，沖洗淚道不通暢〔3〕。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2結果

2.1治療效果 治療后1個月時淚小管阻塞治愈5例，好轉1例。淚總管阻塞治愈10例，無效1例，鼻淚管阻塞治愈19例，好轉1例。多段阻塞治愈2例，無效1例。鼻腔淚囊吻合術后阻塞2例均治愈。

2.2治療并發癥 治療后共出現2例并發癥，其中包括1例(眼1只)于術后1個月時出現一蒂狀淚小管息肉(硅膠管與上淚小管開口兩者之間)，予表面麻醉下剪除息肉，于管外行淚道沖洗;1例(眼1只)在術后3 w時不慎拔出硅膠管，予重新植入，行淚道沖洗;余均無明顯嚴重并發癥。

3討論

目前，在鼻腔淚囊吻合術、淚道沖洗探通術這些傳統的治療方法基礎上，不斷出現多樣化創新如鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術、人工鼻淚管、淚道支架、激光淚道成形及高頻淚道浚通等〔4〕。本研究顯示，實施淚道高頻浚通是低微創傷的一種治療方法，采用高頻電來使膜鼻淚管內的阻塞組織碳化，進而使鼻淚管恢復通暢，因為不需切開或切除任何的組織，所以是小創傷〔5〕。治療中，由于組織與探針密切接觸，無出血，在探通后及時采用電灼既殺滅了創傷表面的細菌又避免了出血，因此沒有術后感染和出血之慮〔6〕。手術技巧極其重要:①堅持先探通后浚通原則。為避免假道的出現不能盲目探入電灼。由于假道沒有形成，組織附著點在浚通后處于鼻淚管的壁上，新疏通后的膜鼻淚管的瘢痕，其收縮力作用方向顯示為離心，從而避免向心性收縮，對保持鼻淚管開放的狀態有幫助，療效得到了保證〔7〕。②堅持旋轉手法。旋轉式進針:起鈍性分離作用，一般淚道阻塞都可探通，如果阻塞組織出現瘢痕化，則不可進針，可采用點燒法探入，經該阻塞點后，再恢復旋轉式的探通法。旋轉式出針:探針至鼻淚管的下口后，在退針的同時電灼鼻淚管，焦痂管保留，無感染、無出血。貫穿上下淚小點的硅膠管植入術，主要是利用硅膠義管組織相容性好且質軟，不會刺激周圍的組織，淚小管不容易被撕裂的優勢，在植入后能有著持久的機械支撐，使引流得到擴張，恢復淚管的排淚功能，還能治療膜閉導致淚溢和淚小點狹窄〔8〕。

淚道浚通術聯合硅膠管植入治療更加符合人體的生理需求，對鼻淚管不曠置，創傷小，不破壞鼻骨，不切開皮膚，保持淚囊虹吸作用。此不僅適用于慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞，還對淚囊鼻腔吻合術失敗患者及有萎縮性鼻炎、小淚囊的慢性淚囊炎者適用，鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術的損傷雖小，但成功率比淚囊鼻腔吻合術低，而且手術設備價格昂貴，掌握操作內鏡手術的技術需有耳鼻喉科的基礎，普及有難度且手術費用高昂〔9〕。目前倍頻Na:YAG激光行淚道成形術應用較廣泛，但是重建的鼻內淚道管徑相對較小，穿透組織淺且激光能量小，對淚小管阻塞更加適用。使用淚道內鏡可知，最常見的淚道阻塞部位在淚鼻管的下段，其次是淚小管和鼻淚管與淚囊的交界處。不僅是在解決淚總管阻塞和淚小管阻塞方面，還是在解決全淚道的阻塞方面，淚道浚通術都比激光淚道成形術更具優勢。由于堅持先探通后碳化的原則，淚道浚通能有效避免假道的形成〔10〕。且利用浚通探針自身易折彎特性及其硬度，在淚道內可有意識擺動探針，對探針進行彎曲旋轉。淚道浚通術聯合硅管植入術的術后并發癥較少，術后即使失敗，也可再次手術，適當延長留管時間〔11〕。

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11 Kim C，Lee MJ，Khwarg SI.Voluntary blinking and use of 0.25%dye on fluorescein dye disappearance test〔J〕.Can J Ophthalmol，2013;48(2):99-103.