放射性粒子植入治療合并上腔靜脈綜合征的右側第4組縱隔淋巴結轉移癌短期療效觀察

楊景魁 呂金爽 鄭廣鈞 馮 震 閻衛亮 (天津醫科大學附屬第二醫院胸外科，天津 300211)

上腔靜脈綜合征(SVCS)〔1〕是肺癌的嚴重并發癥，常規的化療、放療效果極差，外科旁路手術的創傷及風險較大，經皮穿刺置血管內支架，雖能暫時緩解癥狀，但患者仍在短期內因癌轉移或SVCS征加重而死亡〔2～4〕。放射性粒子植入治療肺癌是近十余年來國內迅速發展起來的應用靶向技術治療腫瘤的新手段〔5〕，該方法將放射性粒子種植入腫瘤體內，通過其產生的γ射線持續對腫瘤進行內照射以達到殺滅腫瘤細胞的目的〔6，7〕，在前列腺癌〔8〕、肺癌〔6，7，9〕、肺轉移癌〔10～12〕等實體腫瘤的治療上均顯示出良好的效果。本文旨在回顧性觀察CT引導下對合并SVCS的淋巴結轉移癌進行125I放射性粒子植入治療的近期臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年6月至2011年12月我科接受放射性粒子植入治療合并SVCS的4R組縱隔淋巴結轉移瘤患者30例，男20例，女10例，年齡59～84(70.9±9.6)歲;其中鱗狀細胞癌22例，腺癌8例;術前體力狀態評分(KPS評分)＞60分，預期存活6個月以上。

1.2 粒子源 天津賽德生物制藥有限公司生產的125I密封籽源，半衰期59.6 d，粒子活度0.7 mCi(2.59 ×107Bq)。植入裝置:國產粒子植入器械、粒子植入校準裝置及一次性粒子植入專用針。相關設備:天航科霖公司TPS系統，GE64排螺旋CT。

1.3 治療方法 術前計劃:將轉移淋巴結作為腫瘤靶區進行勾畫，選擇處方劑量(PD)110 Gy，粒子活度0.7 mCi，輸入治療計劃系統(TPS)制定治療計劃，確定植人通道、植入針位置及粒子數。術中操作:CT掃描定位病灶，同時對開放豐富的側支循環行血管三維重建〔13〕，根據右側第4組(4R)組淋巴結與主要血管和氣管的相對位置關系，選取最佳進針路徑及手術穿刺部位，完成布針后用“植入槍”按計劃退針式植入粒子，平均每0.5～1.0 cm植入1枚粒子。完成粒子植入后行CT掃描觀察有無出現氣胸、血胸等并發癥，并進行相應處理。將術中粒子植入所獲CT片輸入TPS系統進行術后質量驗證。

1.4 隨訪和療效判定 術后6個月復查胸部CT并觀察患者癥狀及體征緩解情況，與治療前比較判定療效。完全緩解(CR):腫瘤完全消失，影像學檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像，超過1個月;部分緩解(PR):腫瘤縮小50%以上，時間≥4 w;穩定(SD):腫塊大小比治療前縮小＜50%或增大＜25%。進展(PD):一個或多個病變比治療前增大≥25%或出現新病灶。正電子發射斷層成像(PET)-CT或單光子發射斷層成像(SPECT)-CT檢查病灶無生物學活性者可判定臨床療效為CR，但此次結果統計仍按照傳統判定標準。

1.5 結果 全部順利完成粒子植入治療，靶區接受的平均照射劑量為(236.8±12.9)Gy，D100(94.8±9.8)Gy，D90(139.6±11.6)Gy。術中未發生重要血管及氣管損傷等嚴重并發癥。術畢常規CT掃描，15例(50%)氣胸，其中10例行胸腔閉式引流術，5例行胸腔穿刺抽氣;20例(66.7%)肺內出血，其中6例伴有咳血，無進行性血胸，止血處理后癥狀消失，1個月后復查胸部CT見出血吸收。術后6個月隨訪，患者全部存活，胸部CT顯示淋巴結轉移灶CR 13.3%(4/30)，PR 70.0%(21/30)，SD 10.0%(3/30)，PD 6.7%(2/30)，有效率(CR+PR)為83.3%，無明顯放射性肺炎改變。15例行PET-CT檢查觀察病灶生物活性變化情況，其中3例病灶活性完全消失。全部患者中癥狀及體征完全消失8例，好轉15例，緩解率76.7%。

2 討論

肺癌早期很難發現，確診時75%的患者已于中晚期，且出現淋巴轉移較早，當上腔靜脈后組淋巴結發生轉移明顯腫大并對上腔靜脈產生嚴重壓迫影響靜脈回流時，便會導致SVCS，即患者頭面部、頸部及上肢、前胸部腫脹、淤血和靜脈明顯擴張，典型臨床表現為端坐呼吸、發紺、頭面部水腫、頸靜脈怒張、心律失常、咯血等，對患者生活質量產生嚴重影響，同時部分患者死于SVCS所致的心腦血管意外，縮短了存活時間。

放射性125I粒子植入治療實體腫瘤的原理是將粒子種植在腫瘤組織內，其持續釋放低能γ射線，不斷地消耗腫瘤干細胞而使腫瘤細胞死亡。Imamura等〔14〕經皮穿刺插植高劑量率放射性核素治療肺癌安全有效，無嚴重副作用;還具有腫瘤靶區高劑量，周圍正常組織受量低的特點，靶區外1、2 cm組織接受的劑量迅速衰減到20%和5%左右〔15〕，彌補了傳統外放療分次短時照射、腫瘤靶區劑量提升困難和對正常組織損傷大的不足〔5〕。本研究結果與文獻報道肺轉移癌有效率接近〔10，11〕，提示使用PD 110 Gy在臨床上對于治療肺癌淋巴結轉移灶可行;90%的腫瘤體積接受了高于PD的輻射劑量，也顯示粒子植入位置準確，劑量分布合理。靶區外1和2 cm處肺組織接受的平均放射劑量為47.3和11.2 Gy，符合其靶區外組織接受的劑量迅速衰減的理論。且本組病例在術后隨訪結果提示其對肺組織放射毒性損傷效應很低。也有文獻報道粒子種植周圍肺組織出現小面積的纖維化，但對肺功能影響較小〔16〕。

本療法與外放射治療相比不可避免地存在一定程度的損傷，只要處置適當，安全性可以得到保障〔17〕。經皮穿刺粒子植入術最多見的并發癥為氣胸和肺內出血甚至咯血，相關報道中氣胸發生率約為10% ～30%，肺內出血發生率10% ～20%〔18〕，①本組患者平均年齡偏大，肺質量相對較差，造成穿刺后氣胸發生率較高;②本組患者均伴有SVCS癥狀，側支循環開放豐富且擴張，使穿刺出血的概率大大增加，雖在穿刺前進行血管強化造影三維重建，但為增加植入精度，有些小的血管必須要穿過，使得肺內出血發生率較高;③4R組淋巴結位于肺門附近，穿刺到它需要經過較長的路徑，對正常肺組織損傷較大，造成氣胸及肺內出血發生概率增加。臨床治療過程中通過胸腔閉式引流、穿刺抽氣及止血等相關措施控制，未再發生更嚴重的并發癥。

由于上腔靜脈內瘤栓形成阻塞血管，雖外部腫大淋巴結壓力解除，但仍不能使血管復通，使得癥狀無法緩解，從而體現出臨床表現與影像學的表現不平行。本文說明粒子植入準確度方面仍有欠缺，未來可進一步完善粒子植入校準系統，使植入更加精確，保證粒子在靶區空間的均勻分布，減少劑量“冷區”。CT引導下經皮穿刺放射性125I粒子治療為適形內放射治療，其短期療效肯定，副作用小，對重要臟器功能無明顯影響，對于合并SVCS的肺癌4R組縱隔淋巴結轉移癌的患者緩解臨床癥狀、提高生活質量有良好效果。

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