游離股前外側皮瓣在老年患者中的全身應用體會

王 維 宮 旭 路來金 蔣子平 劉鵬程 李秀存 (吉林大學第一醫院手足外科，吉林 長春 130021)

急性全身各處創傷及手術創傷等因素可造成大面積皮膚缺損。對老年患者來說，選擇合理皮瓣早期修復皮膚缺損對控制感染、減輕經濟及心理、身體各方面負擔有不可忽視的積極意義。隨著顯微外科技術的成熟和發展，股前外側皮瓣在國內外得到廣泛臨床應用，特別是游離股前外側皮瓣，以其血管恒定蒂長、解剖操作簡單、供區隱蔽、取皮面積大等多個優點，成為許多游離皮瓣的首選皮瓣〔1〕。我院應用游離股前外側皮瓣修復老年患者全身多種部位缺損35例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1研究對象 2002年8月19日至2013年11月7日本院應用游離股前外側皮瓣修復老年患者35例，男22例，女13例;年齡60～76歲，平均67歲。缺損部位:手及前臂13例，腿部19例，頭部2例，腰部1例。首次手術距二次手術5～11 d，平均8 d;皮瓣切取面積最大18 cm×9 cm。

1.2一期處理 病人入院后急診行徹底清創，術中嚴格沖洗及清理創口內污物。一期修復骨折及肌腱。術后負壓封閉引流術(VSD)持續負壓引流。血運較差需要保肢患者清創、吻合血管后開放換藥。

1.3二期游離股前外側皮瓣修復 術中人員分配兩組供受區同時進行。對照組人員創面清創并尋找受區附近符合條件血管。觀察組人員切取皮瓣。初步完成后皮瓣斷蒂，對照組吻合血管，觀察組閉合受區。切取皮瓣:髂前上棘至髕外上緣為皮瓣軸線，連線中點3 cm半徑內界定第1肌皮動脈穿出點。取比受區稍大面積設計皮瓣，以穿出點為中心畫出皮瓣大小。切開皮瓣內側緣，切開皮膚至深筋膜深面水平。沿股直肌和股外側肌之間的肌間隙找出旋股外側動脈降支和伴行的兩條靜脈。沿皮瓣根部找到血管蒂，剝離皮瓣的第1肌皮動脈的血管束，并追蹤到皮動脈的起始部。可見該肌皮動脈斜行走行于股前外側肌部分肌束達股前外側皮瓣。分離血管蒂部完成后，切開并分離皮瓣外側緣。觀察皮瓣出血情況尚可，簡單固定皮瓣于供區，待受區準備完成后斷蒂。皮瓣吻合:確定好皮瓣位置，選擇蒂部位置并與受區相應血管對齊。若術中發現血管變異時，不應輕易放棄手術，可根據情況改用以高位皮動脈為蒂的股前外側皮瓣、股前內側皮瓣移植，或切取帶闊筋膜張肌皮瓣替代，確保手術順利進行〔2〕。安置顯微鏡，修剪血管斷端并分別吻合。注意防止皮瓣蒂部的過度緊張以及屈曲過長，吻合過程中蒂部溫鹽水間斷噴灑濕潤。吻合過程中觀察組人員關閉供區。

1.4術后處理 加強對皮瓣的監測，做到早發現、盡早處理，是提高穿支皮瓣成功率的重要因素〔3〕。術后常規燈照持續保暖，應用抗生素、尿激酶、低分子右旋糖酐、罌粟堿及山莨菪堿(654～2)每6 h交替肌注，晚21時冬眠合劑半量肌注，術后4～5 d連續補液，密切觀察皮瓣血運，注意處理血管危象，必要時血管探查。

2結果

本組35例，發生血管危象7例，其中壞死1例，平均住院14 d，術后隨訪1個月～1.5年，皮瓣顏色彈性滿意，修復效果良好。

3討論

股前外側皮瓣是以旋股外側動脈降支的皮支或肌皮穿支供血形成的皮瓣，1984年，徐達傳等首先報道股前外側皮瓣的應用解剖。王曉峰等〔4〕報道，應用游離股前外側皮瓣修復193例四肢皮膚軟組織缺損的患者，所有患者皮瓣均完全成活，耐磨，術后均恢復了保護性的感覺。祝勁松〔5〕報道，游離股前外側皮瓣治療四肢組織缺損122例臨床研究，股前外側游離皮瓣治療四肢軟組織缺損療效確切，值得臨床進一步研究推廣。Lundgren等〔6〕報道應用稍大的游離股前外側皮瓣重建頭頸部惡性腫瘤術后組織缺損，效果較好。

皮瓣優點:(1)皮瓣技術已較成熟，可短時間內大量應用。解決皮膚缺損方面極大減少醫療資源消耗，減輕患者各方面負擔。(2)解剖簡單、恒定，應用范圍廣，可解決全身多種部位皮膚缺損問題。實現專科多治，即可應用該皮瓣參與解決其他各科室多種部位皮膚缺損患者的手術治療。王煒等〔7〕報道，股前外側皮瓣供皮面積大，供血充足，抗感染能力強，在修復頭皮大面積復雜缺損時優于其他游離皮瓣。(3)切取面積可較大，極大增加皮瓣適用范圍。(4)必要可選擇吻合皮神經用于恢復受區感覺。(5)可切取部分肌肉作肌瓣用。(6)在游離股前外側皮瓣基礎上，可以設計開發新型皮瓣解決更復雜皮膚缺損，如雙葉游離顧前外側皮瓣近來也有報道〔8〕。趙蘇峰等〔9〕報道，削薄“L”型股前外側皮瓣修復舌癌術后缺損。

手術注意事項:(1)皮瓣的設計:皮瓣設計應切取比缺損部位稍大面積，用于彌補測量誤差及靈活修剪。(2)受區血管選擇:受區附近選擇血管管徑相似血管，若管徑相差較大既增加手術難度，同時可能增加危象發生概率。(3)供區不宜在張力過大情況下強行閉合，不可忽視植皮的必要性。本組有1例供區一期未愈合需通過再次縫合修復，其縫合邊緣發生皮膚壞死，原因是供區張力大，閉合時多次縫合減張對皮緣創傷大，縫線針腳的張力對針道內側皮膚壓力大。補救方法可以選擇彈力繃帶加壓減張。

綜上所述，游離股前外側皮瓣是當前臨床上較為成熟的皮瓣，其成活率高，并發癥少，適用范圍廣，在老年患者應用方便更具安全性。對于老年患者的皮膚缺損具有臨床重要價值。從長遠考慮，游離股前外側皮瓣在日后的創新性上也具備更廣闊的前景。

1 滕 立，初陳拓，溫科偉，等.游離股前外側皮瓣修復四肢大面積皮膚軟組織缺損22例〔J〕，廣西醫學，2010;32(11):1445-7.

2 馮亞高，洪光祥.游離股前外側皮瓣的臨床應用〔J〕.臨床骨科雜志，2006;9(4);319-20.

3 凌素舫，楊瑛艷，杜開麗，等.游離穿支皮瓣移植術后血管危象的觀察及護理〔J〕.中國實用醫藥，2013;8(28):206-7.

4 王曉峰，陳 宏，費建榮.游離股前外側皮瓣在四肢皮膚軟組織缺損中的應用〔J〕.現代實用醫學，2009;21(2):158-60.

5 祝勁松.游離股前外側皮瓣治療四肢組織缺損122例臨床研究〔J〕.中國醫藥指南，2012;10(1):60-1.

6 Lundgren TK，Wei FC.Oversized desiga of the anterelaterdl thigh fiap for heck reconstruction〔J〕.J Craniofac Surg，2013;24(1).

7 王 煒，李 華.游離股前外側皮瓣一期修復頭皮鱗狀細胞癌術后大面積缺損〔J〕.實用醫學雜志，2011;27(21):3984-2.

8 康慶林，曾炳芳，柴益民，等.以旋股外側動脈降支為蒂的股前外側和內側雙葉皮瓣移植術〔J〕.中華骨科雜志，2007;27(8);600-3.

9 趙蘇峰，唐恩溢，薄恩溢，等.削薄“L”型股前外側皮瓣修復舌癌術后缺損〔J〕.口腔醫學研究，2012;28(10):1053-5.