老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術后臨床并發癥的預防及治療措施

楊建科 金 平 樓衛英 張德鋒 朱建艇 (余姚市人民醫院急診科，浙江 余姚 315400)

隨著CT、超聲等診斷技術的發展，急性膽囊炎大多可及時獲得確診。臨床治療主要包括內科藥物和手術兩種治療方法。內科藥物的療效不穩定，尤其是因結石梗阻引發的急性膽囊炎，臨床多主張手術治療〔1〕。開腹膽囊切除術的手術創傷較大，術后并發癥發生率高，影響患者的康復。隨著微創手術的發展，腹腔鏡膽囊切除術逐漸取代開腹手術，成為臨床治療的首選〔2〕。老年患者由于身體機能的退化，且多合并有各種基礎疾病，術后并發癥的發生率較高〔3〕。本研究探討老年急性膽囊炎腹腔鏡切除術后并發癥的防治策略，以進一步提高本病腹腔鏡手術治療的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2013年12月我院收治的老年急性結石性膽囊炎患者78例。其中男27例，女51例，年齡60～79〔平均(67.17±7.23)〕歲;水腫型膽囊炎48例，化膿型膽囊炎21例，壞疽型膽囊炎9例;發病到手術時間1～6 d，平均(3.91±2.07)d;合并高血壓31例，合并糖尿病24例，合并冠心病18例，合并慢性阻塞性肺疾病13例;既往有腹部手術史7例。

1.2 納入標準 參照中華醫學會外科學分會膽道外科學組發布的《急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)》〔4〕的標準進行診斷。所有患者均出現不同程度上腹部疼痛，可伴有發熱、寒戰等癥狀，就診后根據體格檢查結果，給予完善血常規、肝膽超聲、上腹部CT等相關輔助檢查，確定診斷為急性結石性膽囊炎。同時排除合并急性心腦血管事件、嚴重心、肝、腎功能衰竭、凝血功能障礙、嚴重心律失常等具有手術禁忌證的患者;排除懷疑膽囊癌變、合并急性胰腺炎、腹腔廣泛粘連、合并膽囊穿孔、合并腹膜炎等具有腹腔鏡手術禁忌證的患者。

1.3 手術方案 所有患者就診后均根據其臨床癥狀、體征和相關輔助檢查結果明確診斷并排除手術禁忌證后，給予實施腹腔鏡下膽囊切除術進行治療。術前全面了解患者的基礎情況，合并內科疾病的患者給予針對性的基礎治療，包括調整血壓、血糖、抗感染等。術前準備完成后，給予安排手術治療。手術采用全身麻醉聯合連續硬膜外麻醉，以三孔法或者四孔法置入腹腔鏡。分離膽囊周圍粘連的組織，解剖膽囊三角，將膽囊管游離并夾閉，然后切除膽囊并將其取出。取出膽囊后對膽囊床仔細止血，0.9%氯化鈉注射液沖洗膽囊窩后，留置引流管，最后縫合術口，手術完畢。術后給予抗感染、調整水電解質和酸堿平衡、加強營養支持、加強引流管和術口護理等治療。

1.4 觀察指標 記錄所有患者的手術情況，包括手術時間、手術出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院天數、中轉開腹手術情況和術后并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，數據結果以±s表示。

2 結果

2.1 患者的手術情況 本研究78例患者中，71例(91.03%)成功完成腹腔鏡膽囊切除術。7例中轉行開腹手術治療，其中3例行腹腔鏡手術時發現膽囊三角區嚴重粘連，解剖分離效果不理想;2例發生膽囊動脈出血，腹腔鏡下止血效果不理想;2例腹腔鏡直視下懷疑膽囊癌變，術中行快速病理檢查，確定為膽囊癌變，遂予中轉行開腹手術。71例成功行腹腔鏡下膽囊切除術的患者中，手術時間41～98 min，平均(59.13±12.38)min，術中出血量25 ～68 ml，平均(31.62±10.58)ml，術后首次肛門排氣時間7～20 h，平均(13.21±6.03)h，術后住院天數4～10 d，平均(5.06±2.92)d。

2.2 術后并發癥的發生情況 71例完成腹腔鏡膽囊切除術的患者中，2例(2.82%)發生膽漏，2例(2.82%)發生腹腔內出血，2例(2.82%)發生肺部感染，1例(1.41%)發生術口感染，術后并發癥的發生率為9.86%。

3 討論

急性膽囊炎是老年急腹癥的常見疾病，其發病和老年患者的膽囊收縮功能減退、Oddi括約肌松弛等因素有關〔5〕。膽囊結石梗阻是急性膽囊炎發病的常見原因，手術切除膽囊是控制感染、穩定病情、避免膽囊穿孔、膽囊膿腫等嚴重并發癥的重要手段〔1〕。傳統的膽囊切除手術以開腹手術進行，其手術創傷較大，術后患者康復的時間較長，容易出現術口感染、肺部感染等并發癥。隨著微創手術技術的發展，腹腔鏡手術已經逐步替代開腹手術成為了膽囊切除手術的首選術式〔2〕。老年急性膽囊炎患者由于機體的基礎條件、免疫功能等較差，且多合并有內科慢性疾病，術后較容易出現并發癥，影響手術療效和患者術后的康復〔5〕。因此，探討老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的防治對提高手術臨床療效，促進患者的術后康復有積極的意義。

本研究并發癥的發生率與呂一鳴〔6〕的研究報道結果基本一致。陳啟法等〔7〕的研究也證實，在腹腔鏡下行膽囊切除術有利于減少術后腸粘連等并發癥的發生率。林江等〔8〕的研究報道顯示，年齡增大是腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的獨立危險因素。因此，老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術術后仍要重視并發癥的防治。為了有效防治術后并發癥的發生，術前應當充分了解患者的病史等臨床資料，同時完善相關術前檢查，評估患者的基礎情況。根據術前評估的結果，通過抗感染、調整血壓、調整血糖等措施，穩定患者的病情，為手術治療的順利實施打好基礎。術后膽漏是膽囊手術常見的并發癥。歐陽環等〔9〕的研究報道顯示，膽囊切除術后膽漏的發生和患者的膽道解剖變異、炎癥的損傷和手術操作的失誤有關。急性膽囊炎患者由于膽囊腫脹、張力較大，在手術分離時以減少張力、動作輕柔為原則，盡量少用電凝等，避免熱力損傷。分離過程中要注意明確三管關系，避免誤傷膽囊動脈等。對于膽囊三角粘連嚴重，腹腔鏡下分離不理想時，應當果斷中轉行開腹手術。腹腔內出血可源于膽囊剝離切除過程中的血管損傷，也可源于腹壁穿刺部位的出血等。因此，在手術中分離、夾閉膽囊動脈時要十分小心，避免誤傷出血，同時切除膽囊后對膽囊床要仔細止血。完成手術沖洗腹腔后要仔細觀察，確認無活動性出血后再縫合術口。肺部感染多并發于有呼吸道慢性疾病的患者。患者術后臥床，加上術口疼痛，不敢咯痰，痰液積聚在呼吸道，給致病菌的定植創造了條件，增加術后肺部感染的風險〔10〕。因此，對于有慢性支氣管炎的呼吸道基礎疾病的患者，術后可應用化痰藥、指導患者翻身拍背等，幫助患者排痰，同時指導患者咳嗽時注意用手保護術口，減少術口的疼痛。在病情穩定后，鼓勵患者適當下床活動，以促進術后的康復。此外，還應重點關注患者的呼吸道癥狀，如果發現患者術后發熱、咳嗽加劇等，應及時報告醫生，及早發現肺部感染，早期干預以及早控制病情。腹腔鏡手術由于術口很小，術后術口感染的發生率低。侯高生等〔11〕的研究報道顯示，手術時間、手術時機、術中膽囊是否發生破裂均是術后術口感染發生的主要影響因素。這就要求手術醫生加強業務能力學習，盡量縮短手術時間，減少術口暴露的時間，同時術中操作應十分小心，盡量避免發生膽囊破裂，污染腹腔和術口。此外，在手術操作過程中，應強調無菌操作的重要性，同時術后應加強術口護理，定期換藥，觀察術口的恢復情況。

綜上所述，老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術應重視術后并發癥的防治，術前對患者病情的充分評估、術中熟練嚴謹的操作、術后加強護理是防治并發癥的重要措施。

1 梁寒暉.急性膽囊炎的臨床特點及治療進展〔J〕.當代醫學，2014;(4):10-1.

2 胡圣良，翁 勝，李 來，等.腹腔鏡與傳統開腹術切除膽囊治療急性膽囊炎療效比較〔J〕.安徽醫學，2011;32(12):2022-4.

3 張國偉.老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術的手術難點及對策〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011;16(7):519-21.

4 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)〔J〕.中華消化外科雜志，2011;10(1):9-13.

5 李 榮.老年急性膽囊炎行腹腔鏡手術后并發癥的護理〔J〕.中國醫藥指南，2012;10(27):662-3.

6 呂一鳴.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎150例臨床分析〔J〕.中國基層醫藥，2011;18(1):69-70.

7 陳啟法，丁宗龍.開腹與腹腔鏡膽囊手術對術后腸黏連影響的比較〔J〕.中國基層醫藥，2014;21(4):554-5.

8 林 江，王瑞華，常緒祥，等.高齡患者腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效及并發癥影響因素分析〔J〕.中國基層醫藥，2013;20(6):862-4.

9 歐陽環，鄧 輝.膽漏原因分析及對策〔J〕.中國醫藥導報，2011;08(1):164-5.

10 馮曉霞，王 穎.氨溴索霧化吸入在預防膽囊切除術后肺部感染中的應用〔J〕.齊魯護理雜志，2014;20(6):49-50.

11 侯高生，呂永花.腹腔鏡膽囊切除術患者切口感染因素的研究〔J〕.中國當代醫藥，2013;20(31):182-3.